Ung thư thực quản – Biểu hiện, chẩn đoán và điều trị

Ung thư thực quản (Ung thư thực quản) là khối u ác tính, chủ yếu xuất phát từ các tế bào biểu mô của thực quản. Đoạn 1/ 3 trên và 1/3 giữa hầu hết là ung thư biểu mô vảy nhạy cảm với tia xạ, hoá chất. Đoạn 1/3 dưới hay gặp ung thư biểu mô tuyến ít nhạy cảm với tia xạ, hoá chất. Một số trường hợp là ung thư liên kết.

Dịch tễ học mô tả cho thấy tỷ lệ mắc Ung thư thực quản thay đổi tuỳ theo địa lý thế giới. Vùng có tỷ lệ mắc cao là Miền bắc Trung quốc, các nước đông bắc biển Caspi, Thổ Nhĩ Kỳ. Tại Mỹ, Ung thư thực quản đứng hàng thứ 15 trong toàn bộ các ung thư. Tại pháp, tỷ lệ mắc Ung thư thực quản tương đối thấp trừ hai tỉnh Normandi và Bretagne có tỷ lệ mắc cao, nhất là ở các cụ già nam. Tại Việt Nam, Ung thư thực quản tương đối hiếm gặp, thường đến khám muộn. Dịch tễ học phân tích cho thấy tỷ lệ mắc Ung thư thực quản tăng dần theo tuổi. Bệnh hiếm gặp ở người trẻ dưới 40 tuổi, hay gặp ở người > 50 tuổi, về giới, Ung thư thực quản không có sự khác biệt giữa nam và nữ tại vùng có tỷ lệ mắc cao. Trái lại, tại vùng có tỷ lệ mắc thấp Ung thư thực quản nam nhiều hơn nữ. về vị trí khối u, Ung thư thực quản thường gặp nhất ở đoạn 1/3 giữa, chiếm khoảng 47%, ít gặp nhất ở đoạn 1/3 trên, chiếm khoảng 17%. Ung thư thực quản đoạn 1/3 dưới chiếm 36%, khả năng mổ được khá cao.

Về nguyên nhân, có một số yếu tố được coi là tác nhân gây ra Ung thư thực quản. Hút thuốc lá, uống rượu mạnh là quan trọng nhất. Người nghiện thuốc lâu năm có nguy cơ mắc ung thư thực quản khá cao. Thói quen ăn nóng, uống nóng của dân bắc Trung Quốc tăng cho tỷ lộ mắc Ung thư thực quản. Một số nguyên nhân khác như chất nitrosamin có trong mắm, dưa muối, bệnh ngắn niêm mạc thực quản cũng liên quan đến Ung thư thực quản.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán Ung thư thực quản dựa vào biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, nội soi và sinh thiết khối u.

Biểu hiện lâm sàng

Nuốt nghẹn

Ung thư thực quản thường gặp ở người trên 50 tuổi. Nuốt nghẹn là triệu chứng thường gặp nhưng không đặc hiệu. Khởi đầu bệnh nhân có cảm giác nuốt vướng sau xương ức, nghẹn mơ hồ nhưng nhận thấy tương đối rõ khi nuốt thức ăn đặc, càng về sau, nuốt nghẹn càng tăng dần và biểu hiện ngày càng rõ, nghẹn khi ăn và thường dừng lại uống nước hoặc canh. Quá trình bệnh tăng dần, nuốt nghẹn với thức ăn đặc, về sau nuốt nghẹn với thức ăn lỏng, thậm chí uống nước cũng nghẹn.

Triệu chứng trớ là do Ung thư thực quản gây ứ đọng thức ăn, nước bọt, dịch tiết cua thực quản, rồi khi ngủ trớ ra ngoài. Dịch trớ lạc vào đường thở gây viêm đường hô hấp kéo dài, trội lên từng đợt.

Triệu chứng khác

Đau sau xương ức, cảm giác đau mơ hồ. dai dẳng. Khàn tiếng mức độ vừa do viêm đường hô hấp trên hoặc khàn rõ như tiếng vịt đực do u hoặc hạch di căn xâm lấn thần kinh quặt ngược. Rò thực quản-khí phế quản gây ho khạc liên miên, đau ngực dai dẳng, hội chứng nhiễm trùng nổi bật. Triệu chứng thực thể nghèo nàn. đôi khi sờ thấy hạch to ở hố thượng đòn bên trái hoặc cả 2 bên.

Triệu chứng toàn thân

Bệnh nhân gầy sút, trong vòng 1 tháng có thể sút > 5 kg do nuốt nghẹn, suy dinh dưỡng. Da sạm. khô. Mặt và hai bàn tay có nhiều nếp nhăn nổi rõ dễ nhận thấy. Bệnh nhân nuốt nghẹn càng nhiều càng biểu hiện rõ tình trạng mất nước mạn tính, suy dinh dưỡng và suy kiệt.

Chẩn đoán hình ảnh

Chụp thực quản cản quang

Chụp thực quản có uống thuốc cản quang rất cần thiết. Dùng baryt pha tương đối đặc, uống ngụm lớn rồi chụp ngay sau khi nuốt. Đối với bệnh nhân ho khạc nhiều, nghi rò thực quản – khí phế quản thì dùng thuốc cản quang tan trong nước, khống dùng baryt. Hình ành Xquang có thể thấy khối u lồi vào lòng thực quản, nhiễm cứng hoặc loét. Đoạn thực quản trên u có thể bị giãn to, lệch trục so với trục của thực quản bình thường. Chụp thực quản cho phép nhận định vị trí khối u ở 1/3 trên, giữa hay dưới. Phim chup thực quản còn có ích khi chuán bị soi thực quản, giúp tránh biên chứng khi soi. Bên cạnh hình ảnh thực quan, phim chụp còn cho phép phát hiện di căn phối, hình ảnh viêm phế quản phổi, rò thực quản – khí phê quán.

Chụp cắt lớp vi tính (CT)

Hình ảnh X-quang thực quản chỉ cho thấy các biến dạng trong lòng thực quản, sự lệch trục và vị trí tổn thương nhưng khó đánh giá sự lan rộng ra ngoài của khối u. CT giúp đánh giá mức độ lan rộng của u ở thành thực quản và sự xâm lấn vào tổ chức xung quanh thực quản và trung thất, đánh giá khả năng cắt bỏ được thực quản hay không. CT còn phát hiện hạch to, có giá trị xếp loại giai đoạn bệnh.

Chẩn đoán xác định: Nội soi sinh thiết u

Nội soi thực quản nhàm phát hiện khối u, đánh giá kích thước u, mức lan rộng của u trong lòng thực quản, vị trí u so với cung răng trên, u 1 ổ hay nhiều ổ. Sinh thiết bờ tổn thương để chẩn đoán giải phẫu bệnh, phân loại ung thư biểu mô vảy hay ung thư biểu mó tuyến, mức độ biệt hoá cao, vừa hay thấp của ung thư.

Lưu ý sinh thiết có thể gập âm tính giả do ung thư hoại tử nhiều, bệnh phẩm là mô hoại tứ. Nhàm tránh nhầm lẫn này cần sinh thiết nhiều mảnh, ở rìa tổn thương. Người soi nên quan sát đại thể bệnh phẩm, phân biệt mô u, mô hoại tử, mô lành để quyết định chọn mẫu bệnh phẩm đúng.

Chẩn đoán phân biệt

Ung thư thực quản cần được chẩn đoán phân biệt với một số bệnh không phải khối u nhưng gây nuốt nghẹn. Túi thừa thực quản, co thắt tâm vị, nuốt nghẹn do rối loạn tâm thần, viêm hẹp thực quản do trào ngược dạ dày-thực quản, sẹo hẹp thực quản do uống nhầm a xít, xút, nuốt mật nóng. Hỏi quá trình bệnh, tuổi, tính chất và tiến triển của nuốt nghẹn, chụp phim thực quản có thể phân biệt được. Nội soi cũng có tác dụng tốt. Một số bệnh khối u vùng cổ và trung thất đè vào thực quản, ung thư tâm phình vị dạ dày cũng gây nuốt nghẹn. Ngoài ra, có thể gặp tình trạng ung thư nhiều ổ vùng mũi họng, phế quản phối hợp đồng thời với ung thư thực quản nên cần nội soi mũi họng, khí phế quản một cách có hệ thống trong quá trình chẩn đoán.

Chẩn đoán giai đoạn

Chẩn đoán giai đoạn bệnh của ung thư thực quản dựa vào phân loại khối u (T), hạch khu vực (N). di căn xa (M) của Uỷ ban chống Ung thư quốc tế (UICC) năm 1997, cập nhật năm 2005.
Bảng 18: Phân loại T, N, M và giai đoạn của Ung thư thực quản

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung

Điều quan trọng nhất trong điều trị ung thư thực quản là phối hợp về nâng đỡ dinh dưỡng, chỉ định hợp lý đối với vị trí u, mức độ xâm lấn u và di căn hạch. Nâng đỡ dinh dưỡng phải bắt đầu sớm và đầy đủ trước khi bắt đầu mọi biện pháp điều trị cơ bản, triệt căn hay không triệt căn. Lựa chọn biện pháp điều trị cơ bản một cách mềm dẻo, phù hợp với từng điều kiện. Đối với ung thư biểu mô vảy giai đoạn sớm. phẫu thuật có kết quả gần tương đương với tia xạ đơn thuần liều cao, hoá chất đơn thuần không kết quả. Đối với ung thư biểu mô tuyến giai đoạn sớm, phẫu thuật có kết quả hơn tia xạ đơn thuần liều cao, hoá chất đơn thuần không kết quả. Ung thư thực quản 1/3 trên phẫu thuật khó khăn nên thường sử dụng tia xạ và hoá chất phối hợp. Ung thư thực quản 1/3 giữa khi u < 3 cm nên phẫu thuật, u > 3 cm cần cân nhắc, u > 5 cm thường kèm theo di căn hạch, kết quả phẫu thuật kém hơn tia xạ và hoá chất phối hợp. Ung thư thực quản 1/3 dưới hầu hết là ung thư biểu mô tuyến ít nhạy cảm tia xạ. Vì vậy, cần phẫu thuật đơn thuần giai đoạn I và IIA, phẫu thuật có tia xạ và hoá chất bổ trợ giai đoạn II B và III.

Phẫu thuật, về lý luận là biện pháp điều trị có tính chất triệt căn nhất. Trên thực tế. số bệnh nhân có khả năng mổ được và có khả năng cắt được tương đối ít. Số bệnh nhân không mổ được chiếm đa số, phần vì chẩn đoán muộn, phần khác do tuổi cao, bệnh nội khoa phối hợp và không ít bệnh nhân từ chối mổ. Hơn nữa, phẫu thuật thực quản thường là nặng, biến chứng về miệng nối, biến chứng phổi và màng phổi phức tạp. Do vậy, cần lựa chọn kỹ để chỉ định phẫu thuật, về vị trí u, nên mổ đối với 1/3 dưới, không mổ đối với 1/3 trên, cân nhắc kỹ đối với 1/3 giữa. Về giai đoạn bệnh, nên mổ đối với giai đoạn I và II, cân nhắc kỹ đối với giai đoạn III, không mổ đối với giai đoạn IV. về tình trạng toàn thân, phân biệt giữa điều kiện cho phép phẫu thuật và điều kiện không cho phép phẫu thuật. Điều kiện cho phép phẫu thuật là tuổi < 75, chức năng hô hấp > 75%, không bệnh nội khoa nặng (đái đường, suy tim. suy thận, xơ gan, tai biến mạch máu não). Điều kiện không cho phép phẫu thuật là tuổi > 75, chức năng hô hấp < 75%, có bệnh nội khoa nặng. Có chỉ định mổ nhưng chọn lựa phương pháp mổ cần cân nhắc kỹ sao cho thích hợp nhất và tránh được nguy cơ tử vong cao.

Tia xạ là biện pháp điều trị có lợi thế cao, nhất là khi có trang bị máy gia tốc. Tia xạ triệt căn đối với giai đoạn I,II điều kiện không cho phép phẫu thuật hoặc bệnh nhân từ chối mổ. Tia xạ bổ trợ trước mổ ít dùng. Tia xạ bổ trợ sau mổ nhằm hạn chế tái phát tại chỗ và vị trí lân cận. Điều trị tia xạ đơn thuần hoặc phối hợp với hoá chất đối với giai đoạn muộn nhằm giảm nghẹn, hạnchế xâm lấn u, kéo dài thời gian sống thêm.

Điều trị hoá chất đơn thuần không thể triệt căn. Điều trị hoá chất bổ trợ sau mổ triệt căn nhằm hạn chế vi di căn xa. Điều trị hoá chất phối hợp với tia xạ có tác dụng nhất định đối với ung thư thực quản giai đoạn muộn nhằm giảm nghẹn, hạn chế xâm lấn u, kéo dài thời gian sống thêm.

Chỉ định điều trị

Giai đoạn I, II, u 1/3 trên, tuổi > 60: Tia xạ triệt căn tại u + mở thông dạ dày nuôi dưỡng tạm thời.

Giai đoạn III. u 1/3 trên, tuổi > 60: Tia xạ triệt căn tại u và tại hạch + mở thông dạ dày nuôi dưỡng tạm thời.

Giai đoạn I, II, u 1/3 trên, tuổi < 60: Tia xạ triệt căn phối hợp với hoá chất + mớ thông dạ dày nuôi dưỡng tạm thời.

Giai đoạn I, II, u 1/3 giữa và 1/3 dưới, điều kiện cho phép phẫu thuật: Phẫu thuật cắt và tái tạo thực quản, vét hạch đối với T1/2N1M0, có thể không vét hạch đối với T1/2N0M0.

Giai đoạn I. II. u 1/3 giữa và 1/3 dưới, điều kiện không cho phép phẫu thuật hoặc bệnh nhân từ chối mổ: Tia xạ triệt căn + mở thông dạ dày nuôi dưỡng tạm thời.

Giai đoạn III. u 1/3 giữa, tuổi > 60: Tia xạ triệt căn tại u và hạch trung thất, thượng đòn 2 bẽn + mở thông dạ dày nuôi dưỡng tạm thời.

Giai đoạn III, u 1/3 giữa, tuổi < 60: Tia xạ triệt căn tại u và hạch trung thất, thượng đòn 2 bên + phối hợp hoá chất + mớ thông dạ dày nuôi dưỡng tạm thời.

Giai đoạn III loại T3N1 MO, u 1/3 dưới, điều kiện cho phép phẫu thuật: Phẫu thuật cắt và tái tạo thực quan, vét hạch khu vực + Tia xạ và hoá chất bố trợ sau mổ.

Giai đoạn III loại T3N1M0, u 1/3 dưới, điều kiện không cho phép phẫu thuật: Tia xạ triệt căn tại u và hạch trung thất + mở thông dạ dày nuôi dưỡng tạm thời.

Giai đoạn III loại T4N0M0, Tuổi < 60: Tia xạ triệt căn tại u và trung thất + phối hợp hoá chất + mớ thông dạ dày nuôi dưỡng.

Giai đoạn III loại T4N0M0, Tuổi > 60: Tia xạ triệt căn tại u và trung thất + mớ thông dạ dày nuôi dưỡng.

Giai đoạn IV, tuổi < 60: Tia xạ phối hợp hoá chất tạ thời, mở thông dạ dày nuối dường.

Giai đoạn IV, tuổi > 60: Mở thông dạ dày nuôi dưỡng, điều trị triệu chứng.

Phẫu thuật Lewis-Santy

Ivor Lewis là phẫu thuật viên đầu tiên mô tả kỹ thuật cắt thực quản qua 2 lần mổ đường bụng và đường ngực vào năm 1946. Santy đã thực hiện đường mổ của Lewis trong cùng 1 lần mổ vào năm 1947. Vì vậy, người ta gọi phẫu thuật này là phẫu thuật Lewis – Santy. Ngày nay, phẫu thuật này được áp dụng rộng rãi trên thế giới, chỉ định cho ung thư thực quản 1/3 giữa và 1/3 dưới, nghĩa là đoạn dưới cung động mạch chủ đến tâm vị.

Đường bụng

Đường mổ này nhằm mục đích thăm dò gan, phúc mạc, di căn hạch vành vị, quanh tâm phình vị, phẫu tích vùng tâm vị, thực quản bụng, vét hạch tầng trên ổ bụng, giải phóng dạ dày, chuẩn bị tái tạo thực quản mới.

Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, nằm ngừa, kê gối ngang lưng mức mũi ức. Rạch da đường giữa dưới rốn. Thăm dò gan, phúc mạc, di căn hạch vành vị, quanh tâm phình vị. Nếu di căn, nên kết thúc cuộc mổ. Nếu không di căn, cần đánh giá và quyết định cắt thực quản hay không: phẫu tích vùng tâm vị thực quản. Giải phóng gan trái, mở lá phúc mạc trước thực quản, bộc lộ tâm vị và thực quản bụng. Cất mạc nôi nhỏ, cắt 2 dây X phải và trái. Luồn gạc dài nhỏ kéo thực quản bung ra trước và xuống dưới. Mở rộng lỗ cơ hoành ra trước trái 6 cm để lên trung thất. Phẫu tích mật trước thực quản ngực lên cao 12 cm để kiểm tra khả năng cắt được hay không. Nếu không có khả năng cắt được, cần cầm máu kỹ và rút lui. Nếu có khả năng cắt được, cần tiếp tục phẫu tích hai bên, mặt sau thực quản và trở lại bụng giải phóng dạ dày. Thì giải phóng dạ dày, vét hạch tầng trên ố bụng bắt đầu từ cắt mạc nối nhỏ, mạc nối lớn. cắt động mạch vành vị tận gốc. Bảo tổn mạch máu môn vị và toàn bộ cung mạch vị mạc nối phải. Dạ dày được giải phóng từ tâm vị đến tá tràng, cắt dọc dạ dày phía bờ cong nhỏ, khâu dọc 2 lớp tạo thành một cái ống dài, được nuôi dưỡng bằng cung mạch vị mạc nối phải. Cần tạo hình môn vị để chống ứ đọng dạ dày. Ông dạ dày sẽ được đưa lên lồng ngực tái tạo thực quản sau khi cắt. Các nhóm hạch trước và sau tâm phình vị, quanh động mạch vành vị, thân tạng, cuống gan, cuống lách được vét sạch cùng với tổ chức mỡ. Cần mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng tạm thời. Đặt dẫn lưu dưới gan, hố lách và đóng bụng theo các lớp giải phẫu.

Đường ngực phải

Chuyển tư thế bệnh nhân nghiêng phải. Mở ngực phải đủ rộng theo khe liên sườn V. Vén phổi, phẫu tích thực quản và trung thất sau. Mở dọc phế mạc thành bờ phái cột sống, sau tĩnh mạch đơn để lên cao đến trên quai tĩnh mạch đơn. Mở dọc phê mạc thành 1 đường thứ 2 ở phía trước dọc theo màng tim lên tới dưới quai tĩnh mạch đơn. Thắt và cắt quai này cùng động mạch phổi dưới. Vị trí cắt thực quản phải cao hơn bờ trên u ít nhất 5 cm. Vét toàn bộ tổ chức mỡ và hạch trung thất bám quanh thực quản và đám hạch nằm dưới chạc 3 khí phế quản, cắt thực quản, khâu cầm máu mỏm cắt. Kéo ống dạ dày từ bụng lên để nối với mỏm cắt thực quản. Miệng nối phái bảo đảm kín, tưới máu tốt, không co kéo. Cố định ống dạ dày trong lồng ngực. Đặt 2 dẫn lưu màng phổi phải. Đóng ngực theo các lớp giải phẫu.

Phẫu thuật Akiyama

Khác với phẫu thuật Lewis- Santy, năm 1971, Akiyama người Nhật chủ trương mở ngực cắt thực quản trước rồi mở bụng tạo ống dạ dày, mở cổ khâu miệng nối, giảm tỷ lệ tử vong đáng kể so với khâu nối trong lòng ngực. Phẫu thuật được chỉ định cho ung thư thực quản 1/3 giữa và phần thấp của 1/3 trên. Ưu điểm của phẫu thuật này là vét hạch rộng ở trung thất và cổ, cắt thực quản tương đối cao giảm tái phát miệng nối. Nhược điểm là hay gặp suy hô hấp nên có xu hướng dùng phẫu thuật nội soi thì ngực, không mở ngực tránh suy hô hấp. Một số chủ trương nội soi thêm cả thì bụng nhưng lợi ích không đáng kể.

Đường ngực

Đường ngực phải được thực hiện trước tiên nhằm cắt gần toàn bộ thực quản. Thực hiện như đối với thì mở ngực trong phẫu thuật Lewis – Santy. Bệnh nhân nằm nghiêng, mở ngực liên sườn V phải đủ rộng. Vén phổi, mở dọc phế mạc thành 2 bên thực quản, cắt tĩnh mạch đơn, giải phóng thực quản. Vét hạch trung thất bao gồm lấy hết tổ chức mỡ và hạch cạnh thực quản nằm giữa khoang tạo bởi phía sau là động mạch chủ và cột sống, phía trước là khí phế quản, màng tim. cắt thực quản, khâu kín 2 mỏm cắt. Đặt 2 dẫn lưu ngực, khâu đóng ngực theo các lớp giải phẫu.

Đường bụng và đường cổ trái

Đặt lại tư thế cho bệnh nhân nằm ngửa, gối kê vai, ngoảnh mặt sang phải. Rạch da đường giữa trên rốn. Vào ổ bụng, thăm dò, đánh giá di căn hạch, di căn gan và phúc mạc. Giải phóng dạ dày từ phình vị đến tá tràng, cắt động mạch vành vị sát gốc. Vét hạch vành vị và vùng quanh tâm – phình vị. Bảo vệ cung mạch vị mạc nối phải để nuôi ống dạ dày. cắt bờ công nhỏ, khâu vắt kín lớp niêm mạc cơ, khâu vắt hoặc mũi rời lớp thanh mạc, tạo hình ống dạ dày. Tạo hình môn vị ngoài niêm mạc để tránh ứ đọng dạ dày. Mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng hậu phẫu tạm thời. Mở và nong đường hầm sau xương ức đủ lọt bàn tay lên tới cổ để luồn ống dạ dày từ bụng lên cổ. Có thể không cần làm đường hầm nếu chủ trương luồn ống dạ dày lên cổ theo đường hầm trung thất sau.

Thì mở cổ, đường rạch hình chữ u để vét hạch cổ 2 bên hoặc hình chữ J bên trái nếu không vét hạch cổ. cắt cơ vai móng bên trái. Phẫu tích vào khe tạo bởi tuyến giáp và động mạch cảnh gốc trái. Vén tuyến giáp vào trong, bộc lộ và bảo vệ thần kinh quặt ngược trái. Phẫu tích quanh thực quản dần dần xuống tận trung thất rồi kéo mỏm thực quản lên cổ. cắt lại thực quản, chuẩn bị mỏm cắt để nối với ống dạ dày. Mở vào đường hầm sau xương ức đủ rộng sao cho lọt bàn tay vào đường hầm. Phối hợp với thì bụng để kéo ống dạ dày từ bụng qua đường hầm sau xương ức lên cổ để nối với thực quản. Miệng nối khâu bằng tay, 1 lớp, vắt kín, dày chắc, không kéo căng, bảo đảm tưới máu tốt. Khâu lại cơ vùng cổ, để hở da một phần ngay nơi đặt miệng nối đề phòng khi rò có lối thoát cho dịch chảy ra ngoài, biến chứng rò miệng nối thực quản-dạ dày ở vùng cổ ít nguy hiểm và thường tự lành với liền sẹo vết mổ cổ. Đồng thời với khâu nối ở cổ, tiến hành đóng bụng. Khâu lại vết mở cơ hoành, dẫn lưu dưới gan, hố lách, rút sau 3 ngày. Khâu phúc mạc, cân, da. cắt chỉ da sau 7 ngày.

Phẫu thuật nội soi ung thư thực quản

Phẫu thuật nội soi ung thư thực quản về cơ bản tương tự như phẫu thuật Akiyama nhưng thì ngưc và bụng được thay thế hoàn toàn bằng thao tác nội soi. Kỹ thuật này có ưu điểm quan trọng là cắt thực quản và vét hạch đầy đủ nhưng không cần mở ngực, giảm đáng kể biến chứng màng phổi và phổi. Hậu phẫu nhẹ nhàng, ít đau, ít suy hô hấp. Thì bụng cũng được áp dụng nội soi, thăm dò, vét hạch, chuẩn bị ống dạ dày. Duy nhất đường cổ trái phải mổ mở, cắt thực quản và làm miệng nối bằng tay.

Phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực

Cắt thực quản không mở ngực về cơ bản là giải phóng thực quản ngực bằng tay, không vét hạch, cắt thực quản ở cổ trái, tạo ống dạ dày đưa lên cổ nối với thực quản. Chí định dành cho ung thư thực quản 1/3 dưới, tốt nhất là T1,2N0M0. Ưu điểm của phẫu thuật này là nhẹ nhàng, ít suy hô hấp, miệng nối ở cổ ít tử vong. Nhược điểm là không vét hạch, tuy nhiên có thể khắc phục bằng tia xạ bổ trợ.

Thì bụng và cổ trái, bệnh nhân nằm ngửa, gối kê vai, mặt ngoảnh sang phải. Rạch da đường giữa trên rốn. Thăm dò, đánh giá di căn hạch, gan, phúc mạc. Thăm dò khả năng cắt thực quản. Giải phóng tâm vị và thực quản bụng, luồn gạc dài nhỏ vòng ra sau góc His để kéo thực quản ra trước và xuống dưới. Mở rộng lổ cơ hoành về phía trước trái dài khoảng 8 cm. Phẫu tích quanh thực quản từ dưới lên trên. Dùng đầu ngón tay trỏ tách và đẩy thực quản khỏi màng tim, màng phổi 2 bên, cột sống ở phía sau cho tới tận ngả ba khí phế quản. Cầm máu bằng cách kẹp clip hoặc buộc chỉ bằng tay. Dùng tiếp 1 panh dài cặp bông cầu để giải phóng thực quản ở tầng cao khỏi cung động mạch chủ và tổ chức xung quanh cho đến tận nền cổ.

Trở lại vùng bụng, giải phóng dạ dày từ tâm phình vị đến tá tràng, cắt động mạch vành vị sát gốc để vét hạch vành vị và vùng quanh tâm phình vị. Bảo vệ cung mạch vị mạc nối phải, cắt bờ cong nhỏ, khâu vắt kín lớp thanh cơ, khâu vắt hoặc mũi rời lớp thanh mạc, tạo hình ống dạ dày. Tạo hình môn vị ngoài niêm mạc để tránh ứ đọng dạ dày. Mở thông hổng tràng nuôi dưỡng hậu phẫu tạm thời. Nếu dự định đưa ống dạ dày lên cổ theo đường trung thất sau thì luồn bàn tay trái nong rộng đường hầm trung thất sau lên tận cung động mạch chủ. Nếu muốn đưa ống dạ dày lên cổ theo đường sau xương ức thì tạo đường hầm sau xương ức đủ rộng lọt bàn tay lên tới cổ. Thì đóng bụng sẽ thực hiện sau khi kéo ống dạ dày lên cổ. Khâu lại vết mở cơ hoành, dẫn lưu dưới gan, hố lách, rút sau 3 ngày. Khâu phúc mạc, cân, da. cắt chỉ da sau 7 ngày.

Thì cổ được thực hiện hoàn toàn tương tự với thì cổ trong phẫu thuật Akiyama. Sau khi cắt thực quản ở cổ, kéo toàn bộ thực quản xuống để ra ngoài theo đường bụng. Kéo ống dạ dày qua đường hầm trung thất hoặc sau xương ức lên cổ để nối với mỏm thực quản. Miệng nối làm bằng tay, 1 lớp vắt kín, dày chắc, không kéo căng, bảo đảm tưới máu tốt. Khâu lại vùng cổ, để hở da nơi đặt miệng nối phòng biến chứng rò.

Điều trị tia xạ

Lập kế hoạch tia và tính tổng liều xạ

Tia xạ ung thư thực quản 1/3 trên, ở cổ tương đối nông có thể dùng máy xạ Cobalt 60. Tia xạ 1/ 3 giữa và 1/3 dưới ở sâu trong lòng ngực nên dùng máy gia tốc thẳng 10-25 MV. Loại ung thư biểu mô vảy thường gặp ở 1/3 trên và 1/3 giữa, nhạy cảm tia xạ hơn loại ung thư biểu mô tuyến thường gặp ở 1/3 dưới. Đánh giá mức độ lan rộng của u bằng chụp CT sau khi đánh dấu hạt chì trên thành ngực, chụp thực quản cản quang. Mô phỏng u theo không gian 3 chiều, xác định trường chiếu tối đa về chiều dọc, về bề ngang, về bề dày của u. Xác định bia và khối lượng vật chất cần chiếu xạ.

Tia xạ đơn thuần, triệt căn liều 60 Gy chỉ định cho ung thư thực quản 1/3 trên, thường là loại ung thư biểu mô vảy. Đoạn 1/3 giữa và 1/3 dưới, xếp loại T1.T2 NO, MO điều kiện không cho phép phẫu thuật hoặc bệnh nhân từ chối mổ có thể tia xạ triệt căn. Bao giờ cũng mở thông dạ dày nuôi dưỡng. Tia xạ đơn thuần bổ trợ sau mổ chỉ định cho các trường hợp đã cắt thực quản nhưng tiếp cận u, diện cắt vi thể còn sót u. Tổng liều tia sau mổ cần ít nhất 40 Gy. Trường hợp có di căn hạch thường phối hợp tia xạ và hoá chất bổ trợ sau mổ. Tia xạ không triệt căn nhằm giảm bệnh chỉ định cho giai đoạn IV có T4 NO MO. Mở thông dạ dày để nuôi dưỡng tốt và tia đủ liều tại trung thất 60 Gy. Giai đoạn IV có T4N1M0 về cơ bản điều trị triệu chứng nhưng nếu thể trạng tốt, không có bệnh nội khoa nặng có thể thăm dò phối hợp tia xạ tại trung thất với hoá chất toàn thân để kéo dài thời gian sống thêm.

Tư thế bệnh nhân, trường chiếu, phân liều

Bệnh nhân nằm ngửa, trục thực quản được xác định bằng hình ảnh phim chụp thực quản có cản quang. Vùng chiếu xạ vượt cực trên và dưới u 3-5 cm, quá phía trước thực quản 2 cm. phía trong và sau phải tránh tuỷ sống. Diện tích trường chiếu khoảng 5X16 cm. Có thể thiết kế nhiều trường chiếu với các kỹ thuật khác nhau. Sử dụng nhiều kỹ thuật trường chiếu phối hợp nhằm mục đích đạt tổng liều tại thể tích bia nhưng ít biến chứng nhất. Kỹ thuật trường chiếu chếch có nêm gồm trường chiếu chếch phải và trường chiếu chếch trái, mỗi trường chiếu 1 Gy 1 lần. mỗi tuần tia 5 lần. Kỹ thuật 4 trường chiếu vuông gốc gồm trường chiếu thắng ngực có che ống tuỷ, trường chiếu lưng đối xứng. Tia phân liều khoảng 0,6 Gy mỗi lần. mỗi tuần tia 5 lần. Trường chiếu ngực bên phải và bên trái, tia phân liều khoảng 0.4 Gv mỗi lần. mỗi tuần tia 5 lần.

Phòng và điều trị biến chứng do tia

Tim. phổi, tuỷ sống là các bộ cần che chắn, bảo vệ trong điều trị tia xạ ung thư thực quản. Liều xạ tối đa đối với các bộ phận này không được vượt quá 40 Gy.

Theo dõi và săn sóc bệnh nhân về dinh dưỡng, kiểm soát cân nặng. Sau tuần thứ tư thường có viêm thực quản do tia, phải ngừng tia khoảng 1 tuần và dùng thuốc giảm triệu chứng. Tia máy Cobalt hay gặp viêm phổi do tia. Dùng máy gia tốc ít gặp biến chứng hơn.

Điều trị hoá chất

Điều trị hoá chất thường được dùng bổ trợ sau mổ hoặc phối hợp đồng thời hoá chất với tia xạ. Phác đồ hoá chất sau đây thường được dùng phổ biến nhất.

Phác đồ điều trị ung thư thực quản

– Ung thư thực quản 1/3 trên

+ GĐ I, II, tuổi > 60: TX 60 Gy tại u + MTDD + GĐ III, tuổi > 60: TX tại u và hạch cổ + MTDD + GĐ III, tuổi < 60: TX tại u và hạch cổ + HC + MTDD Ung thư thực quản 1/3 giữa và 1/3 dưới, GĐ I,II + Điều kiện cho phép phẫu thuật: PT triệt căn

+ Điều kiện không cho phép phẫu thuật hoặc từ chối mổ: TX 60 Gy + MTDD

– GĐ III, u 1/3 giữa

+ Tuổi > 60: TX 60 Gy trung thất, thượng đòn 2 bên + MTDD + Tuổi < 60: TX 60 Gy trung thất, thượng đòn 2 bên + HC + MTDD

– GĐ III u 1/3 dưới

+ Điểu kiện cho phép phẫu thuật: PT triệt căn + TX 40 Gy + HC sau mổ ₊ Điều kiện không cho phép phẫu thuật: TX 60 Gy + MTDD GĐ IV 1/3 trên, giữa, dưới + Tuổi < 60: TX 60 Gy + HC thăm dò + MTTD + Tuổi > 60: MTDD + Săn sóc triệu chứng.

(Viết tắt: tia xạ = TX; mở thông dạ dày = MTDD; hóa chất = HC; phẫu thuật = PT; cho phép phẫu thuật = cho phép phẫu thuật; không cho phép phẫu thuật = không cho phép phẫu thuật)

TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng ung thư thực quản phụ thuộc vào một số yếu tố. về phân loại mô bệnh học. ung thư biểu mô vảy giai đoạn sớm, phẫu thuật có kết quả gần tương đương với tia xạ đơn thuần liều cao. Đối với ung thư biểu mô tuyến giai đoạn sớm, phẫu thuật có kết quả hơn tia xạ đơn thuần liều cao. về mức độ xâm lấn ung thư. u xâm lấn niêm mạc sống thêm 5 năm khoảng 80%. u xâm lấn cơ, sống thêm 30%, u xâm lấn thanh mạc và ra ngoài, sống thêm khoảng 10%. về mức độ di căn hạch, chưa di căn sống thêm 50% với T1,2,3. Có di căn hạch sống thêm dưới 15%. Các bệnh nhân có di căn xa, di căn hạch nhiều vùng, rò thực quản – khí phế quản, lan tràn trung thất không sống thêm ngoài 3 năm, phải điều trị triệu chứng. Các bệnh nhân có khả năng điều trị triệt căn bằng phẫu thuật hoặc tia xạ đều có tiên lượng tốt hơn điều trị triệu chứng. Bệnh nhân thường chết do suy kiệt, nhiễm trùng và di căn hạch trung thất, hạch nền cổ.

THEO DÕI

Cần khám định kỳ sau điều trị để giải quyết một số khó khăn theo hai đối tượng bệnh nhân: được mổ triệt căn hay xạ trị triệt căn.

Bệnh nhân được phẫu thuật

Khoảng 20% bệnh nhân ung thư thực quản được phẫu thuật triệt căn đơn thuần hoặc có tia xạ bổ trợ sau mổ. Cần khám định kỳ, phát hiện hẹp miệng nối, nhất là miệng nối ở cố và đặc biệt khi có rò tự liền. Hẹp miệng nối thường biểu hiện nghẹn trở lại. dễ nhầm với tái phát bệnh. Cần soi thực quản, nong hẹp, thậm chí phải can thiệp ngoại khoa sửa lại miệng nối .cho lưu thông tốt.

Bệnh nhân được tia xạ triệt căn

Khoảng 80% bệnh nhân ung thư thực quản không thể phẫu thuật được do nhiều nguyên nhân, trong đó nhiều bệnh nhân được tia xạ triệt căn có kết quả tốt, Cần thăm khám định kỳ để theo dõi tình trạng hẹp thực quản sau tia xạ, tình trạng ung thư tái phát, lan rộng trung thất, rò thực quản-khí phế quản, di căn hạch thượng đòn và di căn xa. Nghẹn và đau sau xương ức thường xuất hiện lại nếu có tái phát. Cần khám xác định tái phát, di căn hay không, kê đơn điều trị chống đau ngoại trú hoặc nhập viện điều trị triệu chứng.

Định kỳ khám 3 tháng 1 lần trong 2 năm đầu và định kỳ 6 tháng 1 lần trong năm thứ 3, thứ 4. thứ 5. Theo dõi thời gian sống thêm, tái phát, di căn. Nhiều bệnh nhân bỏ khám lại nên cần có điện thoại và thư mới đánh giá được kết quả điều trị lâu dài.