Trẻ nhiễm HIV bị Nhiễm trùng đường hô hấp dưới

1. Tổng quan

Viêm phổi và bệnh phổi mãn tính là nguyên nhân làm gia tăng tỉ lệ nhiễm bệnh và tỉ lệ tử vong ở trẻ nhiễm HIV. Nhiều trẻ bị viêm phổi tái phát do vi khuẩn, nhưng bệnh viêm phổi PCP cũng làm tăng cao tỉ lệ tử vong ở trẻ dưới 1 tuổi. Tình trạng nhiễm lao ở trẻ tùy thuộc vào tỉ lệ nhiễm lao ở người lớn, tuy nhiên các bệnh viêm phổi khác liên quan đến HIV thường có biểu hiện lâm sàng tương tự, dẫn đến chẩn đoán nhầm với lao.

Một số bệnh nhiễm trùng đường hô hấp dưới phổ biến gồm có:

1. Viêm phổi do vi khuẩn.
2. Viêm phổi PCP (xem bài “Viêm phổi PCP”).
3. Lao (xem bài về Lao).
4. Viêm phổi kẽ thâm nhiễm Lympho (LIP).
5. Viêm phổi do vi rút.

2. Viêm phổi PCP

2.1  Viêm phổi PCP ở trẻ em nhiễm HIV

• Viêm phổi PCP thường gặp trên bệnh nhân có CD4 giảm ở ngưỡng suy giảm miễn dịch nặng so với lứa tuổ PCP gây bệnh chủ yếu ở phổi, thường diễn biến bán cấp (vài ngày tới vài tuần).
• Viêm phổi do PCP là bệnh Nhiễm trùng cơ hội thường gặp nhất ở trẻ nhiễm HIV, bệnh thường xuất hiện ở trẻ nhỏ từ 3-6 tháng tuổi, có thể sớm hơn vào 3-6 tuần tuổi. Bệnh thường diễn biến nặng và có nguy cơ tử vong

2.2  Các biểu hiện lâm sàng

Viêm phổi PCP xuất hiện ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi, diễn biến nặng và nguy cơ tử vong cao. Các biểu hiện lâm sàng của viêm phổi PCP ở trẻ em nhiễm HIV:

• Bệnh khởi phát cấp tính hoặc bán cấp: sốt, ho, thở nhanh, tím tái; thăm khám có ran hai đáy phổi. Có thể triệu chứng không điển hình như ho, không sốt, khó thở, bỏ ăn, sụt cân;
• Xét nghiệm: trẻ thường thiếu oxy máu vừa đến nặng (PaO2 thấp), bạch cầu cao, LDH cao> 2 lần bình thường;

• X-quang: thâm nhiễm kẽ lan toả hai bên, có thể tổn thương thuỳ phổi, tổn thương kê hoặc bình thường.

2.3  Chẩn đoán

Chẩn đoán viêm phổi PCP ở trẻ em dựa vào lâm sàng.

Chẩn đoán xác định soi tìm P. jiroveci trong đờm (kích thích tiết đờm để tăng độ nhạy), dịch rửa phế quản, phế quản-phế nang. Các phương pháp nhuộm Giemsa, thấm bạc, miễn dịch huỳnh quang

2.4  Điều trị

• Điều trị tấn công:

+ Phác đồ ưu tiên: TMP-SMX 20 mg/kg/ngày (tính theo TMP) chia 6-8 giờ 1 lần trong 21 ngày.

+ Phác đồ thay thế: Clindamycin 20-40 mg/kg/ngày chia 4 lần tiêm tĩnh mạch + Primaquin 15-30 mg/ngày uống.

+ Điều trị hỗ trợ steroid nếu có suy hô hấp, PaO2 < 70 mmHg. Liều prednisone 2 mg/kg/ngày chia 2 lần x 5 ngày, sau đó 1 mg/kg/ngày x 5 ngày, tiếp theo 0,5 mg/kg/ngày từ ngày 11 đến ngày 21, dừng điều trị theo tình trạng của bệnh nhi.

• Điều trị duy trì:

+ Để dự phòng PCP thứ phát: 5 mg/kg/ngày tính theo liều TMP.

• Ngừng điều trị dự phòng: khi trẻ được điều trị bằng ARV và trong 6 tháng liên tục có CD4 trên 25% đối với trẻ từ 1-5 tuổi; và trên 200 tế bào/mm3 đối với trẻ trên 5 tuổi.
• Tái điều trị dự phòng: CD4 giảm đến tiêu chuẩn cần được điều trị dự phòng của lứa tuổi.

3. Viêm phổi do vi khuẩn

Viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu khiến trẻ phải nhập viện và gây tử vong ở trẻ nhiễm HIV. Đây cũng là bệnh phổi phổ biến nhất và xuất hiện với những triệu chứng giống nhau ở cả trẻ nhiễm HIV và trẻ không nhiễm.

Liên cầu (Streptococcus pneumoniae) là loại vi khuẩn gây bệnh phổi biến nhất ở cả trẻ nhiễm HIV và trẻ không nhiễm. Các loại vi khuẩn khác gồm có H. influenzae, Klebsiella, Staphlococcus aureus, và vi khuẩn Gram âm (E. coli, Enterobacter, Salmonella, Citrobacter, Proteus, Pseudomonas, và melioidosis). Các loại vi khuẩn này thường xâm nhập mũi hầu trước khi gây viêm phổi.

Viêm phổi do vi khuẩn tái phát chỉ điểm tình trạng miễn dịch bị ức chế (GĐLS 3) và cần được theo dõi cẩn thận để loại trừ một số trường hợp bệnh khác như nhiễm lao, dị vật trong phổi, giãn phế quản, LIP và viêm phổi do nấm.

3.1  Biểu hiện lâm sàng

• Bệnh khởi phát cấp tính, sốt, ho, thở nhanh có hoặc không kèm theo rút lõm lồng ngực, tím tái và li bì, hôn mê;
• Nghe phổi thấy có tiếng ran, rì rào phế nang giảm hoặc tiếng rít phế quản (viêm phổi thùy);
• Giảm bão hòa oxy máu (dưới 90%).

3.2  Chẩn đoán

Viêm phổi thường được chẩn đoán dựa trên triệu chứng lâm sàng. Tuy nhiên một số xét nghiệm có thể giúp phát hiện ra tác nhân gây bệnh.

• Ở viêm phổi do vi khuẩn, chỉ số bạch cầu tăng cao, đặc biệt là bạch cầu trung tính. Cấy máu có thể tìm thấy vi khuẩn gây bệnh, đặc biệt là viêm phổi ở những bệnh nhân nhiễm HIV.
• Không cần chụp X-quang phổi để chẩn đoán viêm phổi cấp tính, tuy nhiên có thể chụp phổi nếu bệnh nhân không có phản ứng tốt với phương pháp điều trị hoặc khi bệnh nhân bị nghi nhiễm lao, LIP, PCP, dị vật trong phổi hoặc u.

3.3  Điều trị

• Viêm phổi nhẹ: chỉ cần điều trị ngoại trú.
  • Amoxycillin 75 mg/kg chia 2 lần/ngày trong 7 ngày. Nếu không đáp ứng, khi đó bệnh nhân bị nghi nhiễm khuẩn Hib có β-lactamase, cần chuyển sang điều trị bằng Amoxycillin-acid clavulanic 75 mg/kg/chia 2 lần/ngày trong 7 ngày.
  • Đối với trẻ dị ứng với penicillin có thể điều trị bằng nhóm Macrolit (Erythromycin, Azithromycin, hoặc Clarithromycin).
  • Nếu trẻ đang điều trị dự phòng bằng CTX, không nên sử dụng CTX để điều trị viêm phổi trừ khi trẻ bị nghi viêm phổi Chú ý trong trường hợp viêm phổi PCP, sử dụng CTX liều cao (tham khảo phần “Điều trị viêm phổi PCP”).
  • Giảm đau/ hạ sốt bằng Paracetamol 15 mg/kg/lần mỗi 6-8 giờ.
  • Nếu trẻ bị viêm phổi tái phát (hơn 3 lần/năm), cần phải theo dõi kĩ hơn để loại trừ nhiễm lao, dị vật trong phối hoặc bệnh phổi mãn tính.

• Viêm phổi nặng: Cần điều trị nội trú, kết hợp điều trị hỗ trợ và điều trị đặc hiệu. Một số điểm chú ý trong điều trị hỗ trợ viêm phổi nặng:
  • Thở oxy nếu có thở nhanh, khó thở, rút lõm lồng ngực, tím tái và/hoặc giảm oxy máu.
  • Nếu có thiếu máu nặng: truyền hồng cầu khối.
  • Uống đủ nước, đồng thời theo dõi lượng dịch vào và Nếu suy hô hấp nặng, cho trẻ ăn bằng ống xông dạ dày để tránh hít vào khi đang ăn. Nếu trẻ bị nôn, có thể truyền dịch đường tĩnh mạch một cách cẩn trọng để tránh tiếp quá nhiều dịch.
  • Dùng Paracetamol để hạ sốt và giảm đau.
  • Bổ sung Vitamin A nếu trẻ không được bổ sung Vitamin A trong vòng 3 tháng gần đây.

• Điều trị kháng sinh đặc hiệu tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh. Tuy nhiên, khi không thể xác định được vi khuẩn gây bệnh, liệu pháp nên áp dụng là:

• Kháng sinh ưu tiên: Ceftriaxone 100 mg/ngày tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp cho đến khi ổn định;
• Nếu không có Ceftriaxone, có thể thay thế bằng:

+ Ampicillin tiêm bắp liều 50 mg/kg/lần x 3 lần/ngày, và

+ Gentamicin tiêm bắp liều 7,5 mg/kg/1lần/ngày.

*  Một số cân nhắc khi điều trị bệnh nhi viêm phổi:

• Đối với trẻ dưới 1 tuổi, cần xem xét liệu có phải viêm phổi do PCP để điều trị phù hợp bằng CTX liều cao;
• Nếu bệnh viêm phổi có đi kèm với các tổn thương da do tụ cầu đặc trưng (ví dụ, mụn mủ), chụp X-quang ngực phát hiện khí phế thũng và bệnh xảy ra sau khi bệnh nhi bị sởi hoặc nhiễm virus thì có thể nghĩ đến viêm phổi do tụ cầu. Khi đó, phác đồ điều trị cần bổ sung thêm Cloxacillin tiêm TM hoặc tiêm bắp, liều 50 mg/kg/lần x 3 lần/ngày hoặc Vancomycin;
• Nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh là vi khuẩn gram âm đường ruột, có thể bổ sung Gentamicin hay Ceftazidime vào phác đồ điều trị nếu có. Nghĩ đến vi khuẩn gram âm đường ruột khi trẻ có tiền sử nhập viện hoặc viêm phổi tái phát với tổn thương dạng đông đặc trên cùng một thùy và đáp ứng kém với kháng sinh bậc 1, đờm nhầy xanh, bị dãn cuống phổi hoặc bệnh phổi mãn tính.

4. Viêm phổi mô kẽ thâm nhiễm lympho(LIP)

Viêm phổi kẽ thâm nhiễm lympho (LIP) khá phổ biến ở trẻ em (ít nhất 40% trẻ nhỏ nhiễm HIV mắc bệnh này) và thường xảy ra khi trẻ dưới 2 tuổi. LIP thường bị chẩn đoán sai thành lao phổi vì người bệnh thường ho kéo dài và chụp X-quang ngực cho thấy các tổn thương như lao kê.

Sinh bệnh học:

Nguyên nhân của LIP có thể lý giải là do đồng nhiễm HIV và vi rút Epstein Barr (EBV) ở phổi, dẫn đến kích thích miễn dịch. gây thâm nhiễm lympho và viêm mạn tính.

Triệu chứng lâm sàng:

LIP thường được chẩn đoán bằng phương pháp loại trừ. Tuy nhiên, một vài triệu chứng sau có thể giúp nhận biết bệnh:

• Bệnh nhân thường ở trong tình trạng tốt mặc dù tình trạng hô hấp xấu;
• Ho và khó thở tái phát;
• Bệnh thường đi kèm với sưng tuyến mang tai, sưng hạch bạch huyết lan tỏa và gan lách to;
• Có thể có ngón tay dùi trống;
• Đáp ứng kém với điều trị lao;
• Bệnh phổi mãn tính kéo dài kèm giảm oxy máu;
• X-quang ngực: có thể xuất hiện thâm nhiễm lưới nốt hai bên như khi bị lao phổi;
• Sưng hạch hai bên trung thất hoặc cuống phổi.

Xử trí:

Điều trị ARV là liệu pháp an toàn và hiệu quả nhất.

• Sử dụng steroid khi trẻ mắc LIP với suy hô hấp nghiêm trọng (đã loại trừ khả năng mắc lao hoặc các nhiễm trùng khác):

+ Prednisone 2 mg/kg/ngày, dùng hàng ngày trong 4 tuần đầu tiên. Sau đó:

+ Prednisone 2 mg/kg/ngày dùng cách ngày trong 2-3 tháng và xem xét tiến triển. Giám sát trẻ đang dùng thuốc steroid một cách kĩ càng để sớm phát hiện các Nhiễm trùng cơ hội.

Thở ôxy trong các đợt giảm ôxy máu.

Dùng thuốc dãn phế quản (ví dụ, salbutamol) nếu trẻ có khò khè. Dùng kháng sinh nếu có viêm phổi bội nhiễm.

• Dùng biện pháp vật lí trị liệu cho ngực và dẫn lưu tư thế nếu bệnh nhân bị dãn cuống phổi thứ phát.
• Chuyển chuyên khoa nếu điều trị không đáp ứng.

5.  Viêm phổi do vi rút

Trẻ nhiễm HIV thường bị viêm phổi nặng do nhiều loại vi rút, bao gồm vi rút hợp bào hô hấp (RSV), vi rút cúm, vi rút á cúm, adenovirus, vi rút thủy đậu, sởi và CMV. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp khó có thể khẳng định căn nguyên thực sự của bệnh.

Ở trẻ nhiễm HIV, viêm phổi do vi rút gây biểu hiện lâm sàng nặng hơn và dễ dẫn tới tử vong hơn và gây tổn thương viêm ở phế nang nhiều hơn là ở phế quản. Nếu viêm phổi do vi rút thủy đậu, có thể điều trị bằng Acyclovir.