Corticoid hay Glucocorticoid là một trong những hormon được tổng hợp tại tuyến vỏ thượng thận, trong đó quan trọng nhất đó là cortisol. Đây là hormon chuyển hóa chất đường được thượng thận tiết hàng ngày khoảng 15-30 mg, trong đó 50% số lượng được tiết cao nhất lúc 6-8 giờ sáng. Thời gian nửa đời huyết tương của cortisol khoảng 70-90 phút.
Liệu pháp corticoid dựa trên tác dụng sinh học của các thành phần glucocorticoid tổng hợp để áp dụng trong lĩnh vực điều trị nhằm mục đích kháng viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch. Corticoid dạng tổng hợp có tác dụng mạnh hơn so với corticoid nội sinh. Vì thế nếu sử dụng về lâu dài không những gây nên một số tác dụng phụ mà còn có thể gây ức chế trục đồi – yên – thượng thận, gây suy vỏ thượng thận. Liệu pháp corticoid nhằm góp phần hướng dẫn sử dụng các glucocorticoid tổng hợp được hiệu quả.
Các dạng thuốc có thể là toàn thân hoặc tại chỗ
- Tác dụng tại chỗ: không gây độc nếu dùng ngắn ngày. Nhóm steroid chứa fluorinat (dexamethason, triamcinolon acetonid, betamethason và beclomethason) xuyên qua da tốt hơn nhóm không chứa thành phần này như là
- Glucocorticoid dùng cho mắt: tổn thương tự miễn hoặc vô căn ở phần trước của mắt, viêm nhiễm sau phẫu thuật hoặc do chấn thương nhằm hạn chế phù nề.
- Glucocorticoid dạng hít: sử dụng trong hen phế quản và bạch hầu thanh quản.
- Glucocorticoid đường mũi: dùng ở dạng khí dung trong viêm mũi dị ứng.
- Glucocorticoid bệnh khớp cần vô trùng tuyệt đối.
Tác dụng điều trị của corticoid
Có là các tác dụng kháng viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch. Cortisol tác động ở 3 mức cơ bản:
- Thay đổi di chuyển các thành phần tế bào đến vị trí viêm (giảm lympho bào, giảm bạch cầu ưa base, ưa acid, mất sự thâm nhập bạch cầu đa nhân, giảm sự di chuyển các tế bào sản xuất yếu tố hóa hướng động…).
- Thay đổi sản xuất và hoạt hóa các chất vận mạch (ức chế phóng thích histamin, ức chế bradykinine, giảm leucotrien C, giảm sản xuất prostaglandin).
- Thay đổi chức năng thực bào và lympho bào (giảm lympho bào T bởi ức chế interleukin 2, giảm lymphokin, monokin, giảm sản xuất kháng thể…). Chúng ảnh hưởng trên sự tân sinh nguyên bào sợi, sự tổng hợp collagen cũng như làm quá trình xơ hóa và kết sẹo.
- Tác dụng kháng viêm và chống dị ứng thường được dùng liều thấp và tùy loại sản phẩm.
- Tác dụng ức chế miễn dịch thường đòi hỏi liều cao (1-1,5 mg/kg đối với prednisolon).
Tác dụng liệu pháp corticoid toàn thân gián tiếp
- Do tác dụng của cortisol:
Tác dụng giữ muối và nước.
Tác dụng hảm thượng thận không có đối với ACTH tổng hợp, nhưng về lâu dài cũng có thể có ức chế sản xuất
- Các peptid này kích thích tạo hắc tố (mélanogenèse) về lâu dài và có thể có tác dụng thoái biến trực tiếp lipid và thần kinh.
Ứng dụng lâm sàng liệu pháp corticoid
Thiết lập phương thức điều trị lâu dài
Ngoài các chỉ định điều trị triệu chứng kéo dài (điều trị thay thế trong suy thượng thận cấp, mạn, phì đại bẩm sinh thượng thận với liều sinh lý hàng ngày của hydrocortison hay cortison), việc điều trị kéo dài corticoid rất quan trọng cần phải đảm bảo an toàn tối đa cho người bệnh, tuân thủ một số nguyên tắc cơ bản và chọn lựa phương thức phù hợp cho từng trường hợp.
- Nguyên tắc đầu tiên
Hạn chế chỉ định đối với điều trị, khi mà không có một phương tiện điều trị tích cực và tốt hơn để thay thế. Các chỉ định trên lâm sàng:
- Chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý vỏ thượng thận:
Suy vỏ thượng thận mạn (bệnh Addison ), suy vỏ thượng thận cấp.
Tăng hoạt vỏ thượng thận: chứng phì đại bẩm sinh vỏ thượng thận (sử dụng trong thể loại bất thường về tổng hợp cortisol); hội chứng Cushing (sử dụng sau khi cắt bỏ các tuyến yên, thượng thận để điều trị); cường aldosteron (sử dụng trong thể thứ phát).
- Dùng trong mục đích thăm dò chẩn đoán: thường sử dụng trong các test dược động học (xem thăm dò tuyến vỏ thượng thận).
- Các chỉ định trên lâm sàng thường gặp là:
Dị ứng: phù do mạch, hen, côn trùng cắn, viêm da tiếp xúc, dị ứng thuốc, viêm mũi dị ứng, nổi mày đay.
Bệnh khớp: thấp khớp cấp, viêm khớp mạn, viêm màng hoạt dịch, viêm gân…
Bệnh collagen: viêm nút quanh động mạch, lupus ban đỏ, viêm đa cơ, viêm đa khớp dạng thấp.
Viêm động mạch thái dương.
Ghép cơ quan (dùng liều cao).
ức chế miễn dịch (dùng liều cao).
Nhiễm trùng gram (-), choáng (phối hợp với kháng sinh).
Tăng calci máu: tăng calci máu, carcinoma.
Mắt: viêm kết mạc dị ứng, viêm thần kinh thị.
Hô hấp: hen liên tục, bệnh phế quản phổi tắc nghẽn.
Nội tiết: lồi mắt trong bệnh Basedow nặng,
Bệnh máu: bệnh Hogdkin, ung thư máu, thiếu máu huyết tán, xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn, bệnh bạch cầu đơn nhân nặng.
Da: biểu hiện da của bệnh máu, hồng ban đa dạng, bong biểu bì cấp, bệnh lưới nội mô, hồng ban nút.
Tiêu hóa: viêm gan mạn, viêm gan hoại tử cấp, viêm đại tràng loét.
Bệnh thận: hội chứng thận hư, viêm cầu thận cấp.
Thần kinh: xơ cứng rải rác.
Hội chứng suy hô hấp cấp tính (SARD) ở người lớn.
- Nguyên tắc thứ hai
- Nguyên tắc thứ hai là tôn trọng các chống chỉ định kinh điển:
Loét dạ dày – tá tràng (liều prednisolon dưới 15 mg /ngày ít gây tai biến này).
Đái tháo đường (không ổn định đường huyết).
Tăng huyết áp (do tác dụng giữ muối).
Nhiễm trùng tiến triển.
Giảm thị trường rõ.
Tiền sử mắc bệnh tâm thần.
- Cần kiểm tra trước khi sử dụng glucocorticoid với:
Hiện diện lao phổi hay nhiễm trùng mạn tính khác (X quang phổi, IDR).
Có rối loạn dung nạp glucose hoặc tiền sử đái tháo đường thai kỳ.
Có dấu hiện tiền loãng xương (đậm độ xương ở phụ nữ mãn kinh).
Tiền sử loét tá tràng, viêm dạ dày hoặc viêm thực quản.
Có tăng huyết áp hoặc bệnh tim mạch.
Tiền sử rối loạn tâm thần.
- Chọn loại liệu pháp
Cách thức sử dụng
Thường ưu tiên là dạng trực tiếp hơn là gián tiếp do nhiều lý do: liều chính xác, thích ứng rõ, ít tác dụng corticoid khoáng, không tác dụng kích thích hắc tố về lâu dài và có thể chuyển dùng đường tiêm thay đường uống.
Chọn đường dùng
- Đường uống thường được ưa chuộng nhất.
- Đường tĩnh mạch dùng trong trường hợp cấp cứu và dùng liều tấn công ngay từ đầu khi mà đường uống bị hạn chế.
- Đường tiêm bắp có tác dụng kéo dài thời gian tác dụng.
Nhịp sử dụng thuốc
- Nhịp sử dụng nhằm vào cùng lúc đảm bảo hiệu quả điều trị đồng thời phù hợp với nhịp sinh học ngày đêm về điều hòa cortisol ưu tiên duy trì hoạt động tiết của thượng thận.
- Sử dụng một liều buổi sáng loại prednison, triamcinolon và Hoặc hai liều: sáng 2/3 và chiều 1/3 liều còn lại, loại hydrocortison và cortison acetat trong ngày thường được khuyến cáo.
- Sự điều trị không liên tục được đề nghị chuyển sang dùng liều cách nhật nhằm giảm tác dụng phụ và hạn chế sự ức chế trục đồi-yên-thượng thận.
- Hiệu quả điều trị đảm bảo trong các trường hợp thương tổn trung bình, nhưng không đảm bảo đối với vài thể viêm nặng, nhất là ghép cơ quan cần điều trị hằng ngày
Chọn lựa thuốc
- Kiểm qua các dẫn chất tổng hợp cortisol chúng ta ghi nhận tác dụng kháng viêm tăng dần trong khi tác dụng giữ muối ít để ý đến. Vì thế sử dụng các dẫn chất kháng viêm càng mạnh thì thời gian tác dụng hãm trục đồi-yên-thượng thận càng dài, về lâu dài đây là yếu tố nguy hại.
- Ưu tiên chọn một trong những dẫn chất có tác dụng hãm yếu (prednison, prednisolon, methylprednisolon) mà tác dụng kháng viêm đảm bảo với liều tương đương và để dành các loại kháng viêm mạnh trong liệu trình ngắn hạn.
- Các loại cortison, cortisol, prednison và prednisolon qua nhau thai ít. Độ chênh nồng độ giữa máu mẹ và nhau thai là 10: 1 đối với cortisol và prednisolon, trong khi 2,5: 1 đối với betamethson
Liều dùng
Liều dùng cần thích ứng với mức độ trầm trọng bệnh lý và vì thế có sự khác biệt giữa một thương tổn cấp nặng với liều tấn công từ 1-3 mg/kg/ngày (prednisolon) hoặc một thương tổn tiến triển mức độ vừa phải vì thế cần chọn liều hiệu quả tối thiểu từng miligram.
Theo dõi điều trị
- Theo dõi hiệu quả điều trị
Cần tăng liều và nhịp điều trị trước một kết quả chưa đảm bảo hiệu quả.
Trường hợp đạt kết quả tốt có thể chuyển đường tiêm sang uống, giảm liều một cách thận trọng theo bậc thang hàng tuần để đạt liều tối thiểu có hiệu quả.
Liệu pháp corticoid về lâu dài nên sử dụng các dẫn chất gây hãm ít ở liều gần bằng liều sinh lý.
Nhịp sử dụng chủ yếu vào buổi sáng nhằm hạn chế suy vỏ thượng thận về
- Theo dõi dung nạp
- Theo dõi các tác dụng phụ trong quá trình điều trị. Các tác dụng phụ này có thể là nguyên nhân của các tai biến đôi khi nguy hiểm và đòi hỏi theo dõi thường xuyên về cân nặng, kích thước, huyết áp, nhiệt độ, da, cơ khớp, tiêu hóa và phổi.
- Theo dõi xét nghiệm sinh học ngay đầu liệu trình và nhất là khi sử dụng liều cao như: glucose máu, kali máu, ure máu, creatinin máu, triglycerid, công thức máu (bạch cầu tăng không hẳn là có nhiễm trùng).
- Cần phát hiện các tai biến do quá liều, các tai biến do nghiện có thể xảy ra dưới liệu pháp corticoid khi có stress hoặc do giảm liều quá nhanh, bệnh nhân cần được báo trước về tình huống này.
- Một số phương tiện cung cấp hàng ngày cần chú ý để hạn chế rối loạn chuyển hóa của glucocorticoid.
Theo dõi năng lượng được sử dụng để dự phòng tăng cân.
Hạn chế muối đưa vào để dự phòng phù, tăng huyết áp và mất kali.
Cung cấp kali nếu cần.
Dùng kháng toan, kháng tiết.
Thiết lập thời gian biểu sử dụng thuốc corticoid nếu được. Bệnh nhân sử dụng thuốc trong thời gian dài cần được bảo vệ trong thời kỳ có stress cấp, bằng cách tăng liều gấp đôi liều hàng ngày.
Hạn chế tối thiểu tình trạng loãng xương bằng cách:
- Thêm hormon sinh dục: 0,625-1,25 mg estrogen vào chu kỳ của progesteron trừ khi vẫn còn tử cung, testosterone thay thế cho nam suy sinh dục.
- Dùng calci liều cao: có thể đến 1200 mg /ngày.
- Dùng vitamin D nếu calciferol hoặc 1,25 (OH)2vitamin D giảm.
- Dùng calcitonin hoặc diphosphat nếu gãy xương xảy ra ngay cả khi được điều trị như trên.
Ngừng điều trị
- Đây là một chỉ định hết sức thận trọng.
- Chỉ được đưa ra nếu sự đáp ứng về bệnh lý cho phép thực hiện điều đó. Tuy nhiên trong một vài biến chứng nặng có thể hướng đến sớm hơn dự
định. Sự ngừng thuốc không nên đột ngột nhằm tránh hiện tượng nghiện thuốc.
- Cách thức áp dụng
Tránh ngừng thuốc đột ngột vì sẽ tạo cơ hội thuận lợi cho nhiễm khuẩn, nhiễm độc, chấn thương, làm tái phát bệnh cũ (lao phổi) gây hội chứng suy thượng thận.
Nếu thời gian điều trị dưới 3 tuần, có thể không cần giảm liều từ từ, nhất là khi không dùng liều cao.
Nếu thời gian điều trị từ 3 tuần đến 2 tháng thì nên giảm 10 mg cho mỗi 3-5 ngày trong 3-4 tuần.
Nếu thời gian điều trị trên 2 tháng thì nên giảm thành 2 giai đoạn, giai đoạn đầu tương đối nhanh trong 3-4 tuần, giai đoạn sau chậm hơn, hạ dần cho đến khi thôi hẳn. Trước khi ngừng thuốc nên tiêm ACTH hoặc synacten 3-10 mg/ngày trong vài ngày.
- Theo dõi lâu dài
Sử dụng glucocorticoid trên liều sinh lý và thời gian trên 2 tuần đều có thể có nguy cơ suy vỏ thượng thận. Tai biến thường ít xảy ra ở các đối tượng sử dụng prednisolon dưới liều sinh lý (12-15 mg/m2da/ngày) và thời gian dưới 2 tuần.
Theo dõi suy vỏ thượng thận tối thiểu trên 1 năm.
Trẻ em nhỏ theo dõi mỗi 3 tháng (đến 5 năm), trẻ lớn mỗi 6 tháng.
Ngừng điều trị, sự theo dõi không được lơi lỏng vì chức năng vỏ thượng thận tái lập bình thường nhiều tháng sau khi ngừng điều trị hoàn toàn.
Cần báo trước cho bệnh nhân nguy cơ suy thượng thận có thể xảy ra khi gặp stress và đòi hỏi sử dụng hormon trong vài ngày.