Đại cương:
+ Lịch sử :
Đây là bệnh hay gặp nhất trong nhóm các bệnh thất điều di truyền lặn theo nhiễm sắc thể thường có tổn thương ưu thế ở tủy sống. Bệnh do Friedreich of Heidelberg mô tả từ năm 1861 với cái tên “Thất điều gia đình tiển triển” thông qua sự quan sát của ông về một gia đình ở thành phố lân cận.
Trước đó, người ta đã biết người ta đã biết rằng thất điều vận động là đặc điểm lâm sàng nổi bật của giang mai tủy sống (qua các bài viết của Duchenne ở Paris). Chính Friedreich là người đã chỉ ra rằng còn có một loại thất điều không- giang mai (non-syphylitic) và có tính chất di truyền. ý kiến này của ông sớm được chính Duchenne xác minh. Sau đó còn có nhiều những thông báo về mặt bệnh này từ Anh, Pháp và Hợp chủng quốc Hoa Kỳ.
Năm 1882 trong một báo cáo đề tài về chủ đề này Bousse (người Montpelier) đã gọi tên bệnh là bệnh Friedreich.
Khi những ca bệnh mới tiếp tục được xác định, người ta thấy rằng: ở khoảng một nửa số bệnh nhân bệnh khởi phát trước năm 10 tuổi, đôi khi bệnh phát ở thập niên thứ 3, hoặc thứ 4 của cuộc đời. Cụ thể như:
- Mollaret không có trường hợp nào phát bệnh sau 25 tuổi.
- Bell và Carmichael đã chỉ ra có 2 kiểu di truyền, trong đó kiểu thường gặp di truyền lặn (autosomal recessive) theo nhiễm sắc thể thường, với tuổi phát bệnh trung bình là 11,75 tuổi. Kiểu thứ 2 là di truyền trội theo nhiễm sắc thể thường (autosomal domonant) có tuổi phát bệnh trung bình là 20,4.
Bệnh cảnh của biểu hiện Friedreich tương đối ổn định và tiến triển chắc chắn tăng dần. Chỉ trong vòng 5 năm đầu, của bệnh nhiều bệnh nhân đã không tự đi lại được. Tuổi tử vong trung bình của bệnh là 26,5 năm đối với kiểu di truyền lặn theo nhiễm sắc thể thường và 39 năm với di truyền trội theo nhiễm sắc thể thường.
+ Tỷ lệ
Friedreich chiếm ít nhất 50% số bệnh nhân thất điều di truyền. Tỷ lệ hiện hành của bệnh ở châu Âu và Hoa Kỳ tương đương nhau và vào khoảng 1 – 2 ca/100.000 dân. ở vùng Québeck tỷ lệ này có cao hơn đôi chút. Tỷ lệ giới tính nam/nữ = 1/1.
ở Việt Nam chưa thấy có số liệu thống kê về mặt bệnh này.
Bệnh căn-bệnh sinh:
- Bệnh căn
Những nghiên cứu về di truyền ở 22 gia đình có ít nhất 3 cá thể bị bệnh cho phép kết luận rằng, nguyên nhân là do biến dị ở cặp nhiễm sắc thể thứ 9. Tuy lâm sàng có sự đa dạng về bệnh cảnh nhưng những bằng chứng hiện có cho thấy bệnh Friedreich được di truyền đơn gen.
- Bệnh sinh.
Năm 1984 Bareau và cộng sự đã cố gắng xác định những thay đổi sinh hoá các bệnh nhân bị bệnh Friedreich. Có những bất thường chưa có thể giải thích được như tăng bilirubin trong huyết thanh, tăng bài tiết taurine trong nước tiểu và sự thay đổi thành phần lipid. Nhưng nói chung người ta cho rằng có sự thiếu hụt hoạt tính men lipoamide dehydrokinase hoặc các men khác của mitochondrien.
Lâm sàng:
Triệu chứng quan trọng nhất trong bệnh Friedreich là mất phối giống như mất phối trong bệnh Tabes. Ngoài ra còn biểu hiện ít nhiều các triệu chứng tiểu não.
Mất phối thường bắt đầu từ các chi dưới. Rối loạn đầu tiên thường gặp là dáng đi không bình thường, biểu hiện vụng về, chậm chạp, rất khó khăn, đi giống như bệnh nhân Tabes (nhấc cao chân, nện mạnh gót xuống nền nhà). Nhưng đồng thời có những nét dáng đi tiểu não (dạng rộng chân đế, lảo đảo lúc sang trái, lúc sang phải).
Dấu hiệu Romberg dương tính, nghiệm pháp gối – gót thực hiện kém. Dần dần về sau, mất phối lan ra các cơ thân, chi trên và mặt. Rối loạn ngồi (“Romberg trong tư thế ngồi”), rối loạn vận động tay và trở nên mất phối hợp vận động.
Lời nói chậm chạp, khó khăn, dạng rung giật, không đều.
Chữ viết thay đổi.
Sai tầm, mất liên động và nhiều biểu hiện khác của mất phối tiểu não.
Không kém đặc trưng là giảm và về sau mất hoàn toàn phản xạ gân xương.
Rất hay thấy run tay, run đầu, run và nhăn nhó cơ mặt.
Trương lực cơ giảm, các khớp lủng lẳng, khớp gối, khớp khuỷu duỗi quá mức, hãn hữu có co cứng chân.
Nysstagmus biên độ lớn (70% số ca).
Bàn chân Friedreich (Pes caxavaties) – lõm sâu vào bàn chân, các ngón – đặc biệt ngón cái đốt I duỗi rõ hay duỗi mạnh, các đốt khác gấp lại.
Rối loạn cảm giác: giảm cảm giác cơ-khớp chi dưới, giảm cảm giác rung.
Thường không đau, không có dị cảm.
Các dây thần kinh sọ não: theo thường lệ không bị tổn thương, tuy nhiên ở một vài bệnh nhân có thể thấy điếc, sụp mi, liệt vận nhãn, rối loạn phản xạ đồng tử, teo dây thần kinh thị, nhiễm sắc tố võng mạc.
Bại các chi cũng không phải là hiếm. Nhưng không nặng nề và chỉ thấy vào những thời kỳ muộn của bệnh. Bại mang tính chất trung ương, thường thấy triệu chứng Babinski, Rossolimo và các dấu hiệu bệnh lý bó tháp khác.
Dinh dưỡng cơ không bị tổn thương trong đa số các trường hợp. Tuy nhiên trong y văn được mô tả những trường hợp teo cơ do thoái hoá cũng như do thần kinh thấy cả phì đại giả.
Bệnh nhân bị mất phối Friedreich thường yếu ớt như trẻ em, thường có tổn thương cơ tim (tiếng tim mờ, có biến đổi điện tim). Trí tuệ phần lớn không bị ảnh hưởng.
Bệnh tiến triển tuần tự, chậm chạp. Bắt đầu thường vào tuổi 5- 15, nhưng hay có dao động sớm hoặc muộn hơn. Không có thoái lui thậm trí cũng không thấy tạm ngừng quá trình tiến triển. Mặc dù bệnh tăng tuần tiến, nhưng đôi khi bệnh nhân sống 30 – 40 năm, bệnh nhân chết chủ yếu do thiểu năng tim hay nhiễm khuẩn thứ phát.
Cận lâm sàng:
+ Giải phẫu bệnh
Các tế bào thần kinh trong cột Clark và các tế bào hạch rễ sau đặc biệt ở vùng thắt lưng cùng bị giảm đi về số lượng. Tuy nhiên mức độ giảm chưa đủ giải thích sự thoái hoá của cột sau. Các rễ sau teo nhỏ, một số trường hợp tế bào Bertz cũng giảm. Thông thường đoạn bó tháp từ vỏ não đến ranh giới hành não-tủy cổ tương đối bình thường. Còn bản thân tủy sống vùng cổ bị teo.
Các nhân dây thần kinh sọ não VIII, X, XII số lượng tế bào cũng bị giảm. Hiện tượng này còn thấy ở nhân răng (nucleus dentatus), cuống tiểu não trên và giữa.
Các sợi cơ tim bị thoái hoá và được thay thế bởi các nguyên bào sợi.
Chẩn đoán:
Chẩn đoán bệnh Fredreich dựa cơ bản vào các triệu chứng lâm sàng đã mô tả trên.
Cần chẩn đoán phân biệt với bệnh xơ não tủy rải rác: nhìn chung giống như mất phối gia đình nhưng rễ phân biệt, trước hết bệnh nhân xơ não tủy rải rác có co cứng rõ ở chân, tăng phản xạ gân xương và biến đổi dịch não tủy.
Friedreich có thể gặp ở một vài anh, chị em, nhưng bố mẹ bệnh nhân rất ít khi bị. Trong một vài trường hợp được công bố thấy 2 bố mẹ có quan hệ họ hàng thân thích với nhau. Các trường hợp đơn phát không hiếm. ở các trường hợp đó, những triệu chứng đầu tiên của bệnh thường xuất hiện sau nhiều bệnh nhiễm khuẩn cấp tính khác nhau.
Về phương thức di truyền thông thường người ta gặp di truyền theo kiểu lặn nhưng cũng có trường hợp di truyền trội.
Điều trị:
Cho tới nay đã có nhiều nghiên cứu đề cập vấn đề điều trị bệnh Friedreich, tuy nhiên những kết quả vẫn chưa đạt được như mong muốn.
- Cholin chlorid và Lecithin không cải thiện được bệnh cảnh một cách có ý nghĩa.
- Những nghiên cứu về tác dụng điều trị của physostigmin, γ-vinyl- γ- amino butyric acid, thyrotropin-releasing hormon và 5-hydroxytryptophan với benserazide cho thấy có thể cải thiện được tình trạng bệnh nhưng vẫn chưa được khẳng định chắc chắn.
- Các triệu chứng tim mạch cần được điều trị khi chúng xuất hiện.
- Công việc chỉnh bàn chân lõm có thể được tiến hành ở một số bệnh nhân khi cần thiết.
– Nói chung điều trị cơ bản là luyện tập và dùng các sinh tố.
- Thất điều ưu thế tủy sống không phải Friedreich:
Đây là những trường hợp bệnh giống Friedreich nhưng khác ở chỗ vẫn còn (thậm chí tăng) phản xạ gân xương, các chi không bị co cứng, không có biểu hiện triệu chứng tim và không và không có gù vẹo cột sống. Tiên lượng của thất điều ưu thế tủy sống không Friedreich có phần tốt hơn.