Phác đồ thăm khám thần kinh

Mặc dù có những tiến bộ về kỹ thuật vật lý và hoá sinh học trong thăm khám thần kinh, khám lâm sàng vẫn đóng vai trò cơ bản. Thực vậy, khám lâm sàng cho phép định hướng chẩn đoán trong phần lớn số trường hợp. Khám lâm sàng cũng không thể thiếu được cho việc sử dụng đúng đắn các kỹ thuật cần thiết để xác định vị trí và bản chất của tổn thương. Khám thần kinh đòi hỏi phương pháp tiếp cận một cách có hệ thống theo một phác đồ nhất định và do đó đòi hỏi phải mất thời gian. Người ta không chỉ ghi lên giấy các kết quả dương tính mà còn ghi cả những kết quả âm tính cũng như các kết luận được rút ra về vị trí cụ thể của tổn thương (chẩn đoán giải phẫu), nguyên nhân (chẩn đoán căn nguyên) và các xét nghiệm bổ sung cần thiết nhằm xác định chẩn đoán. Khám toàn thân và các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy thường có ích trong việc xác định nguồn gốc của bệnh thần kinh.

Tiền sử bệnh

Các thông tin đầy đủ về lúc bắt đầu mắc bệnh và tiến triển của từng triệu chứng, về các bệnh đã mắc trước đó của bệnh nhân và của các thành viên trong gia đình bệnh nhân (bệnh di truyền) cũng như tình trạng gia đình và tình trạng nghề nghiệp của bệnh nhân. Đôi khi cần phải hỏi những người xung quanh bệnh nhân.

Một số điểm quan trọng:

• Nhức đầu: kéo dài bao lâu, tần suất, yếu tố gây nhức đầu, tác dụng của điều trị.
• Cơn co giật: tuổi lúc bắt đầu bị, tần suất, tiền triệu, tác dụng điều trị.
• Rối loạn thị giác: giảm thị lực, mất thị trường, nhìn đôi.
• Đau: vị trí, tiến triển, đáp ứng với thuốc giảm đau v.v…

Trạng thái tâm thần

Trong một số bệnh thần kinh, tình trạng tâm thần bị ảnh hưởng và qua tiền sử bệnh, người ta có thể phát hiện những rối loạn về định hướng (về không gian và về thời gian), về trí nhớ (giảm toàn bộ hay chỉ mất trí nhớ về các sự kiện mới xảy ra hoặc đã cũ), về chú ý v.v… . Các hội chứng tổn thương thực thể não thường có các rối loạn tâm thần nhưng không đặc hiệu: lú lẫn, dễ bị kích thích, vật vã, ngủ gà, vô cảm, trầm cảm, lo âu v.v… Người ta ghi nhận thăm khám tâm thần theo các mục sau:

• Biểu hiện chung: dáng vẻ (ăn mặc, đầu tóc, sạch sẽ), thái độ (hợp tác hay ác cảm), tính phù hợp của câu chuyện, ý nghĩ phân tán, nói quá nhiều hay im lặng, câu nói định hình, sử dụng từ mới v.v…
• Trạng thái: trầm cảm hay hưng cảm, lo âu, sợ hãi, vô cảm, dễ cáu bẳn, hung hãn, ý định tự sát v.v…
• Ý thức: tỉnh táo hay lơ mơ (buồn ngủ, sững sờ, hôn mê), định hường trong không gian và thời gian, nhận biết người khác.
• Thông minh: dùng các test thông minh, ví dụ các phép tính đơn giản, có thể phát hiện những rối loạn thực thể kín đáo ở não.
• Ngôn ngữ: khả năng nói, viết, hiểu lời nói và đọc, khả năng nói tên các đồ vật thông thường (mất ngôn ngữ).
• Nội dung ý nghĩ: sợ hãi, ám ảnh, ác mộng, hoang tưởng, ảo tưởng, mất nhân cách, ý tưởng bị ám hại v.v…
• Trí nhớ: khám trí nhớ tức thời, trí nhớ gần, trí nhớ xa (mất trí nhớ).
• Dùng động tác: khám bằng cách bảo bệnh nhân dùng bàn chải răng hay quẹt que diêm (mất dùng động tác).

Khám sự phối hợp động tác và thăng bằng

• Đi: bảo bệnh nhân đi thẳng rồi quay lại. Ghi nhận sự đong đưa của tay và tất cả những rối loạn về đi.
• Nghiệm pháp ngón tay chỉ mũi, nghiệm pháp gót chân-đầu gối (mất điều hoà vận động).
• Nghiệm pháp Romberg (mất điều hoà tĩnh).
• Nghiệm pháp nhấc bàn chân (mất vận động).
• Cử động con rối (mất liên động).
• Hiện tượng nẩy (dấu hiệu Holmes-Stewart) v…

Khám cảm giác

• Khám cảm giác xúc giác với một mẩu bông gòn.
• Khám cảm giác đau bằng một cái kim hay ấn mạnh.
• Khám cảm giác về nhiệt bằng hai ống nghiệm chứa nước nóng và nước lạnh.
• Khám cảm giác rung bằng âm thoa.
• Khám cảm giác về tư thế (xem thuật ngữ này).
• Khám khả năng nhận biết đồ vật bằng sờ mó.
• Khám khả năng phân biệt xúc giác bằng compa có 2 đầu nhọn v.v…

Khám phản xạ (bao giờ cũng so sánh phản xạ ở hai bên).

• Phản xạ gân: bánh chè, nhị đầu, cắn v.v… Tìm dấu hiệu giật rung (clonus).
• Phản xạ nông: phản xạ da bụng, phản xạ gan bàn chân (dấu hiệu Babinshi). v.v…
• Phản xạ tạng: phản xạ cđ thể mi, phản xạ xoang động mạch cảnh, phản xạ dựng lông.

Thăm khám vận động

• Cơ lực ở hai bên.
• Trương lực cơ gấp và duỗi thụ động.
• Dinh dưỡng cơ (so sánh vòng các chi ở hai bên).
• Nhận xét các cử động không tuỳ ý: run, giật, rung cơ, múa vờn.

Thăm khám các dây thần kinh sọ

• I (dây khứu giác): khám khứu giác (cho ngửi các lọ chứa dầu có mùi cơ bản).
• II (dây thị giác): do thị trường, thị lực, nhìn màu, đáy mắt.
• Ill, IV, VI (dây vận nhãn): cử động của nhãn cầu và mi mắt, phản xạ đồng tử với ánh sáng và điều tiết nhìn xa-gần, rung giật nhãn cầu.
• V (dây sinh ba): cảm giác khi bị chạm vào mặt, phản xạ giác mạc, nhai-cắn.
• VII (dây mặt): biểu cảm, cử động và đối xứng của mặt. cảm giác vị giác ở 2/3 trước lưỡi, phản xạ hầu.
• VIII (dây thính giác): nghe, nghiệm pháp Rinne, Weber, Schwabach, nghiệm pháp tiền đình, rung giật nhãn cầu.
• IX (dây lưỡi — hầu): cảm giác vị giác ở 1/3 sau của lưỡi, phản xạ hầu.
• X (dây mơ hồ): nuốt, cử động vòm hầu (dấu hiệu tấm màn), giọng nói, vị trí các dây thanh đối (soi thanh quản).
• XI (dây sống): quay đầu (cơ ức đòn chũm), nâng vai để kháng lại trở lực (cơ thang).
• XII (dây dưới lưỡi): lè lưỡi (lưỡi bị vẹo, teo một bên).