Định nghĩa
Đưa dịch dinh dưỡng có giá trị năng lượng (calo) cao vào cơ thể bệnh nhân, qua một ống truyền (catheter) đặt trong một tĩnh mạch sâu có kích thước lớn.
Chỉ định
Những bệnh nhân không có khả năng thu nhận đầy đủ calo (năng lượng) bằng đường miệng hoặc qua ống thông dạ dày-tá tràng. Đặc biệt là những trường hợp sau:
- Viêm tiểu tràng và đại tràng: bệnh viêm trực-đại tràng loét- xuất huyết, bệnh Crohn.
- Viêm tuy cấp tính.
- Nôn và ỉa chảy không cầm được, đặc biệt là sau liệu pháp hoá chất mạnh và/hoặc liệu pháp bức xạ ở ống tiêu hoá.
- Thời kỳ sau mổ (hậu phẫu), nhất là sau phẫu thuật ở ống tiêu hoá.
- Suy thận cấp
- Bệnh nhân đa chấn thương, bỏng nặng.
- Một số rối loạn tâm thần nặng mà bệnh nhân không chịu ăn.
Kỹ thuật
Đặt một ống truyền (catheter) vào tĩnh mạch dưới đòn, và đẩy đầu tận của catheter vào tận tĩnh mạch chủ trên (xác định bằng X quang). Ống này chỉ được sử dụng để truyền riêng các dịch dinh dưỡng. Việc cho thuốc chữa bệnh, truyền máu, hoặc các sản phẩm từ máu, hoặc đo huyết áp tĩnh mạch trung tâm bị cấm chính thức vì lý do vô khuẩn. Cũng cần sử dụng một bơm thể tích kế có thể đặt chương trình.
Dịch dinh dưỡng
CALO (NĂNG LƯỢNG): cung cấp từ 1500-3000 kcal mỗi ngày với lượng protein từ 1-2 g/kg mỗi ngày.
GLUCID: cung cấp dưới dạng đường glucose 50% ( mỗi gam tương đương với 4 kcal), trộn lẫn với những dung dịch acid amin với lượng bằng nhau. Glucose mang lại trung bình 3/4 tổng lượng calo (tổng năng lượng).
PROTID: để giữ cân đôi nitơ, cần biết rằng cứ 6,25 g protein thì tương đương với khoảng 7g acid amin và chứa khoảng lg nitơ.
Trung bình, người ta cung cấp lượng protein là 1 g/kg mỗi ngày, với lượng calo là 250-300 kcal cho mỗi gam nitơ được đưa vào dịch truyền. Đối với những bệnh nhân đa chấn thương, bỏng nặng, bệnh nhân mới được phẫu thuật nặng, người ta có thể cho protein tối 2 g/kg, với năng lượng hàng ngày là 150-200 kcal cho mỗi gam nitơ đưa vào dịch truyền. Protid được đưa vào cơ thể bệnh nhân dưới dạng dung dịch các acid amin hoặc £Òn gọi là dịch protein thuỷ phân (hydrolysat), nồng độ 5-10%, đựng trong chai 500 ml (biệt dược: Aminosol, Bionutryl, Multene, Nutrilysat, Proteolysat, Protinutril). Trong những trường hợp khó khăn, người ta có thể đánh giá định lượng mức cân đối nitơ. Người ta biết rằng nitd của urê trong nước tiểu chiếm khoảng 80% mức mất nitơ qua đường thận, và mỗi ngày có 2g nitơ được bài tiết theo phân. Do đó:
Nitơ của urê niệu 24 giờ tính bằng gam + 20% + 2g = mất nitơ tính bằng gam trong 24 giờ.
Nếu nhân con số này với 6,25 thì sẽ được số lượng tối thiểu của protein tính bằng gam, cần thiết để duy trì mức cân đôi nitơ ở thế cân bằng. Ví dụ nếu mức mất nitơ trong urê của nước tiểu 24 giờ là 6 g, thì:
Mất (toàn bộ) nitơ 24 giờ = 6g + l,2g + 2g = 9,2 g nitơ.
Nhu cầu protein tối thiểu hàng ngày = 9,2g X 6,25 = 57,5g.
Nhu cầu acid amin = nhu cầu protein + khoảng 10% thêm.
LIPID: Có những nhũ tương lipid có thể truyền theo đường tĩnh mạch được (biệt dược: Intralypide, Lipiphysan). Mỗi millilit nhũ tương 10% cung cấp cho cơ thể bệnh nhân 1 kcal. Người ta bắt đầu bằng truyền với tốc độ 1ml mỗi phút. Nếu dịch truyền được dung nạp tốt trong vòng 30 phút, thì có thể tăng tốc độ truyền lên tới 2 ml mỗi phút. Lượng calo do truyền các dung dịch nhũ tương lipid không được vượt quá 50% tổng năng lượng cung cấp cho bệnh nhân. Chỉ cần truyền 500 ml nhũ tương lipid 10% , 2 lần mỗi tuần, là đủ để tránh không bị thiếu hụt acid béo. Chống chỉ định truyền dung dịch nhũ tương lipid trong trường hợp tăng lipid-huyết, bệnh gan, và tạng chẩy máu (cơ địa xuất huyết). Truyền dung dịch nhũ tương lipid hay gây ra phản ứng sốt, đau bụng, nhức đầu, rối loạn chức năng gan, và viêm tĩnh mạch huyết khối.
NƯỚC VÀ CÁC CHẤT ĐIỆN GIẢI: nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hoá kéo dài có thể bị biến chứng tăng kali- huyết, giảm kali-huyết, giảm calci- huyết, giảm magnesi-huyết, giảm phospho-huyết (xem: cân bằng nước và các chất điện giải).
VITAMIN: những chế phẩm thương mại dùng để nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hoá nói chung không chứa vitamin B12, acid folic và vitamin K (phytomenadion). Những vitamin này phải cho bổ sung riêng.
CÁC YẾU TỐ VI LƯỢNG: có những chế phẩm thương mại cung cấp các yếu tố vi lượng để sử dụng ngoài đường tiêu hoá. Những yếu tố sau đây được đề nghị với liều lượng hàng ngày là:
Crôm 0,20 mg mỗi ngày
Đồng 1,00 mg mỗi ngày Iod 0,05 mg mỗi ngày Magnesi 0,40 mg mỗi ngày Kẽm 2,00 mg mỗi ngày Biến chứng
BIẾN CHỨNG Ở ỐNG TRUYỀN (CATHETER): chọc tĩnh mạch dưới đòn có thể gây ra tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, tràn dưỡng trấp màng phổi, hoặc gây tổn thương đám rối thần kinh cánh tay.
RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ
- Tăng đường-huyết: thông thường xảy ra ở lúc bắt đầu điều trị, nhưng sẽ tự điều chỉnh được nếu tuy tạng của bệnh nhân bình thường. Trong trường hợp tăng đường-huyết dai dẳng, trên 250 mg/100ml (14 mmol/l), thì nên thêm insulin thông thường vào dịch nuôi dưỡng.
- Giảm đường-huyết: thường xảy ra trong những giờ tiếp sau khi ngừng đột ngột quá trình nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hoá hoàn toàn, do chứng tăng insulin. Do đó, glucose chỉ được giảm dần dần.
- Rối loạn chất điện giải: nhất là tăng kali-huyết và giảm kali- huyết.
BIẾN CHỨNG NHIỄM KHUÂN: trong quá trình nuôi dưỡng bệnh nhân ngoài đường tiêu hoá hoàn toàn, nhiễm khuẩn ống truyền và dịch dinh dưỡng hay xảy ra và là biến chứng nặng. Những trường hợp nhiễm khuẩn huyết này thường gây ra bởi tụ cầu khuẩn, nhưng những vi khuẩn khác, nấm, và nhiễm khuẩn cơ hội (xem bệnh này) cũng có thể là nguyên nhân của biến chứng.