Những lưu ý khi xác định chẩn đoán đái tháo đường người cao tuổi

1. Tại sao đái tháo đường là một vấn đề ở người cao tuổi ?

Đái tháo đường là một trong những bệnh mạn tính thường gặp có tỷ lệ mắc mới và hiện mắc tăng lên theo tuổi. Ở nhóm tuổi này tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường là 7 – 10% so với cộng đồng chung, chiếm khoảng 40% trong cộng đồng người mắc bệnh. Ngoài ra có vào khoảng 10% người cao tuổi có bệnh đái tháo đường không được chẩn đoán, không được điều trị và thậm chí có nguy cơ cao hơn về đau ốm dẫn đến tử vong do đái tháo đường. Khoảng 20% người cao tuổi có rối loạn dung nạp glucose, có nguy cơ phát triển bệnh mạch máu lớn liên quan đến đái tháo đường. Như vậy cứ 5 người cao tuổi sẽ có một người đái tháo đường (đã được hoặc chưa được phát hiện). Nếu tính đến các rối loạn dung nạp glucose khác thì có 40% số người cao tuổi có rối loạn hằng định nội môi glucose ở những mức độ khác nhau.

Cùng với những tiến bộ của y học, tuổi thọ của con người ngày càng cao, nhóm tuổi này hiện nay chiếm khoảng 11% dân số, sẽ tăng lên 20% vào năm 2021. Sự thay đổi về lối sống cũng làm tăng tỷ lệ các bệnh về chuyển hóa, như béo phì chẳng hạn, sẽ còn làm tăng nhanh tỷ lệ mắc đái tháo đường ở nhóm tuổi này. Điều này cũng có nghĩa là những nhu cầu về nguồn lực y tế cũng sẽ tiếp tục tăng cho những người từ 65 tuổi trở lên.

2. Bệnh tật do đái tháo đường

Với nguyên tắc “phòng bệnh hơn chữa bệnh”, việc phát hiện bệnh đái tháo đường ở giai đoạn sớm chính là biện pháp phòng bệnh tốt nhất. Phát hiện sớm và can thiệp kịp thời sẽ làm giảm mức độ hoặc ngăn chặn các biến chứng của bệnh. Những biến chứng đó thường là giảm thị lực, thậm chí mù loà do bệnh đái tháo đường, cắt cụt chi dưới do bệnh mạch máu ngoại vi, bệnh thần kinh và bệnh nhiễm trùng, bệnh thiếu máu cơ tim, tai biến mạch não và suy thận mạn…Tất cả đều làm suy giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh đái tháo đường cao tuổi.

Các biến chứng mạn tính thường có ở người cao tuổi mắc bệnh đái tháo đường. Tại thời điểm bệnh đái tháo đường mới được chẩn đoán đã có 10-20% có bệnh mạch máu nhỏ (võng mạc hoặc bệnh thận); 10% có bệnh tim mạch và bệnh thần kinh. Bệnh tăng huyết áp và nhồi máu cơ tim có sóng Q còn gặp nhiều hơn. Tỷ lệ và nguy cơ phát triển bệnh võng mạc, bệnh mạch máu ngoại vi, bệnh thần kinh ngoại vi sẽ tăng lên theo tuổi.

Người cao tuổi bị đái tháo đường cũng dễ bị mắc một số biến chứng cấp tính như tăng áp lực thẩm thấu. Các yếu tố tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh phát triển như do giảm cảm giác khát, người cao tuổi luôn ở trạng thái không bù đủ dịch bằng đường uống, vì thế có nguy cơ bị mất natri, mất nước, hạ huyết áp, tăng áp lực thẩm thấu, hạ kali máu (đặc biệt nếu người bệnh dùng lợi tiểu), giảm bài tiết insulin và các biến cố tắc mạch. Khi bị nhồi máu cơ tim hoặc nhiễm trùng máu, những người bệnh cao tuổi hay bị shock, có thể dẫn đến nhiễm toan lactic đặc biệt ở những người bệnh mắc đái tháo đường nhưng kiểm soát glucose máu kém. Những biến chứng như thế có thể đe doạ tính mạng và cũng có thể được dự phòng bằng chẩn đoán sớm bệnh đái tháo đường và quản lý đường máu chặt chẽ.

3. Tử vong do đái tháo đường

Phần lớn người cao tuổi mắc bệnh đái tháo đường là typ 2, chiếm tỷ lệ cao từ 86 đến 92%. Ước đoán người cao tuổi mắc bệnh đái tháo đường có tỷ lệ tử vong trong 10 năm tới sẽ là 44%. Một người được chẩn đoán đái tháo đường ở tuổi 65 sẽ làm giảm kỳ vọng sống từ 4 đến 5 năm. Trong một nghiên cứu kéo dài 5 năm, người ta thấy, người cao tuổi mắc bệnh đái tháo đường tử vong đột ngột nhiều hơn gấp 4,5 lần so với người không mắc bệnh đái tháo đường.

Người ta cũng có nhận xét rằng, tuổi khởi phát bệnh đái tháo đường týp 2 càng cao thì tỷ lệ tử vong cũng tăng lên. Nhưng nếu đái tháo đường được chẩn đoán sau tuổi 75 thì tử vong do bệnh đái tháo đường không gia tăng mà còn giảm đi so với các nguyên nhân khác. Cũng cần lưu ý rằng ý kiến này không nhận được sự thông nhất. Nhiều ý kiến vẫn cho rằng tỷ lệ tử vong sẽ tăng liên tục đối với những người được chẩn đoán đái tháo đường sau tuổi 65.

Bệnh tim mạch là biến chứng thường gặp của tăng glucose máu và là nguyên chính gây tử vong ở những người cao tuổi mắc bệnh đái tháo đường. Ví dụ, bệnh tim thiếu máu cục bộ chiếm một nửa nguyên nhân tử vong ở nhóm tuổi này. Đã có những kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ tử vong ở người mắc bệnh đái tháo đường bị nhồi máu cơ tim tăng 1,5 lần ngay trong thời gian nằm viện, tăng 1,4 lần sau xuất viện, so với những người không bị đái tháo đường. Tỷ lệ này cũng giảm xuống, nếu tình trạng quản lý đường máu được cải thiện.

Cũng có những ý kiến cho rằng, người cao tuổi bị mắc bệnh đái tháo đường ở mức độ nhẹ và/hoặc vừa không cần điều trị. Họ lý giải rằng, vì ở nhóm người cao tuổi thời gian sống không đủ lâu để phát triển các biến chứng. Ngược lại những tai biến xảy ra trong quá trình điều trị có thể còn nguy hiểm hơn. Cho đến nay quan điểm này không được chấp nhận. Sự phát hiện sớm đái tháo đường và điều trị tích cực, có thể có ích ở những mặt khác, nhất là có thể cải thiện được chất lượng cuộc sống của người bệnh.

4. Đái tháo đường được nghĩ đến khi nào?

Để chẩn đoán sớm đái tháo đường đòi hỏi mức cảnh giác cao trước tiên là từ phía thày thuốc. Nhiều người mắc bệnh đái tháo đường, đặc biệt là người cao tuổi,’không có triệu chứng, ở thời điểm chẩn đoán đái tháo đường, các biến chứng muộn thường đã có mặt nhưng cũng không có triệu chứng. Người bệnh đến gặp thày thuốc chỉ với những triệu chứng không đặc hiệu. Chính người thày thuốc và cả người bệnh nữa đều coi rằng đó là biểu hiện của “sự lão hoá bình thường” (bảng 8.1).

Ngoài những khó khăn trên sự suy giảm trí nhớ của người bệnh gây khó khăn không nhỏ cho khai thác bệnh sử hoặc tình trạng đa bệnh lý sẽ làm phức tạp hơn cho chẩn đoán và điều trị.

Trong thực tế nhiều trường hợp đái tháo đường điển hình vẫn có thể bị bỏ sót. Sút cân nhẹ và vừa, triệu chứng mệt mỏi có thể không được nhận thấy, dễ bị bỏ qua. Thậm chí những triệu chứng kinh điển của tăng glucose máu như đái nhiều, khát, uống nhiều và ăn nhiều thường là mờ nhạt, nếu có cũng không điển hình, hoặc được lý giải theo khía cạnh bệnh lý khác. Đái nhiều có thể được lý giải nhầm là đái dầm, là không nhịn được tiểu do các vấn đề cơ học của bàng quang theo tuổi tác hoặc là nhiễm trùng đường tiết niệu, uống nhiều thường nhẹ hoặc không rõ, do tăng ngưỡng của thận với glucose và giảm cơ chế khát với tuổi già. Ăn nhiều khó được nhận thấy, vì người cao tuổi thường có chán ăn khi bị mắc bệnh. Nhiễm trùng nhất là mức độ nhẹ, thường không có triệu chứng vì thế không được điều trị.

Tất cả những lý do này làm cho người bệnh đái tháo đường cao tuổi thường đến bệnh viện khi bệnh đã ở giai đoạn rất muộn hoặc với những biểu hiện bệnh lý của các biến chứng khác nhau. Những bệnh hay gặp ở người đái tháo đường cao tuổi bao gồm viêm đau quanh khớp vai, teo cơ, suy kiệt, tổn thương thần kinh đái tháo đường, bệnh lý về da với phỏng nước nội thượng bì. Một số người bệnh cao tuổi có thể đến bệnh viện với các triệu chứng của các biến chứng mạn tính của đái tháo đường như mất thị lực, bất thường thần kinh ngoại vi, bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim sung huyết, bệnh mạch máu ngoại vi hoặc bệnh mạch máu não.

Nhưng ở họ lại không có dấu hiệu tăng glucose máu. Đây là lý do lý giải tại sao tỷ lệ bệnh đái tháo đường không được chẩn đoán ở nhóm tuổi này thường cao.

Bảng 8.1. Các đặc điểm lâm sàng tăng glucose máu ở người cao tuổi.

Béo phì có thể là một trong những yếu tố quan trọng nhất liên quan đến đái tháo đường typ 2. Béo phì làm giảm số lượng thụ thể insulin và làm tăng sản xuất acid béo, cả hai dẫn đến giảm hiệu quả hoạt động của insulin. So sánh với quần thể chung, nguy cơ mắc đái tháo đường typ 2 là 4 lần cao hơn ở anh chị em của người mắc bệnh và 8 lần cao hơn ở con cái nếu cả bố và mẹ đều bị mắc bệnh đái tháo đường typ 2. Các yếu tố nguy cơ khác như tăng huyết áp, tăng triglycerid, HDL-C thấp đều có kết hợp với tăng nguy cơ mắc bệnh ở những người trên 65 tuổi.

Do những đặc điểm này người ta luôn khuyến cáo người cao tuổi cần được sàng lọc thường quy về đái tháo đường.

5. Xác định chẩn đoán đái tháo đường ở người cao tuổi

Vào 1997, một phân loại và các tiêu chuẩn chẩn đoán mới cho đái tháo đường đã được thiết lập bởi ADA; năm 1998, WHO đã đưa ra các khuyến cáo tạm thời. Mục tiêu của việc xem xét lại các chỉ tiêu chẩn đoán là nhằm dự báo chính xác hơn những người có nguy cơ biến chứng đái tháo đường để tiến hành các biện pháp dự phòng sớm hơn. Sự thay đổi căn bản trong tiêu chuẩn mới phù hợp với những người tuổi trên 65 là giảm mức glucose huyết tương lúc đói xuống > 7,0 mmol/l. Với tiêu chuẩn này sẽ có sự tương đương với mức glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ >11,1 mmol/l trong test dung nạp và phù hợp với lực dự báo của mức glucose máu lúc đói đối với các biến chứng vi mạch tìm thấy trong các nghiên cứu cắt ngang.

Để điều chỉnh mức glucose máu lúc đói mới cho chẩn đoán, khái niệm “Suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói”- IFG, khi mức glucose huyết tương lúc đói từ 5,6 mmol/l đến 6,9 mmol/l- đã được khuyến cáo. WHO cho rằng test dung nạp glucose uống được sử dụng trong những trường hợp khi mà mức glucose ngẫu nhiên nằm trong vùng không chắc chắn và có nhiều dấu hiệu chứng tỏ có những rối loạn về chuyển hóa.

Một số các nghiên cứu đã xem xét tác động của việc sử dụng mức glucose lúc đói mà không dùng test dung nạp glucose đường uống đến tỷ lệ hiện mắc, kiểu hình và tỷ lệ tử vong của bệnh, ở những người cao tuổi, những thay đổi khác nhau về tỷ lệ hiện mắc đái tháo đường đã được báo cáo khi chỉ sử dụng tiêu chuẩn glucose máu lúc đói của ADA so với tiêu chí về glucose máu lúc đói và 2 giờ của WHO 1985 ở các quần thể khác nhau. Một số lớn những người được chẩn đoán bằng một số tiêu chuẩn này bị bỏ qua bởi các tiêu chuẩn khác và ngược lại.

Cũng có sự bất tương đồng đáng kể giữa những người được phân loại là IFG theo tiêu chuẩn của ADA -1997 và những người được chẩn đoán là IGT theo tiêu chuẩn trước đó. Những hiểu biết của chúng ta về tiên lượng của IGT nhiều hơn nhiều so với IFG. Suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói ít có nguy cơ tiến triển đến đái tháo đường so với rối loạn glucose (sau nghiệm pháp tăng glucose máu), cả IGT và IFG với glucose máu lúc đói bình thường (<7,0 mmol/l) đều có kết hợp với tăng nguy cơ bệnh tim mạch, tăng nguy cơ gây tử vong ở những phụ nữ cao tuổi. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh test dung nạp glucose bằng đường uống có ích lợi hơn về tiên lượng so với sử dụng chỉ số glucose máu lúc đói đơn độc.

5.1. Vấn đề sàng lọc người bệnh cao tuổi không triệu chứng và không có các nguy cơ gây đái tháo đường khác kèm theo

Nguyên nhân việc sàng lọc đái tháo đường ở quần thể từ 65 tuổi trở lên là do tỷ lệ hiện mắc đái tháo đường tăng lên ở nhóm tuổi này. Ngoài ra nếu được phát hiện sớm có thể sẽ làm giảm chi phí cho điều trị, đồng thời làm tăng chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

• Tiến hành sàng lọc:

Mục đích chủ yếu của sàng lọc là phát hiện những người có khả năng mắc bệnh đái tháo đường cao. Sàng lọc được tiến hành đơn giản bằng đo mức glucose huyết tương tĩnh mạch ở thời điểm bất kỳ. Mức glucose huyết tương lúc đói kết hợp test dung nạp glucose bằng đường uống có độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị dự báo dương tính cao hơn nhưng đòi hỏi sự tổ chức khám sàng lọc công phu hơn. Hemoglobin glycosyl hóa không được khuyến cáo bởi WHO và ADA như một tiêu chuẩn chẩn đoán. HbA1c là một chỉ số để đánh giá tình trạng quản lý glucose máu tốt hay kém. Ó những người cao tuổi hơn, một số yếu tố khác ngoài nồng độ glucose huyết tương thường gặp có thể làm thay đổi mức hemoglobin glycosyl hóa.

• Phân tích kết quả sàng lọc và theo dõi:

Mức glucose huyết tương tĩnh mạch tại thời điểm bất kỳ dưới 11,1mmol/l được xem là bình thường. Nếu glucose huyết tương tĩnh mạch lúc đói < 5,5mmol/l, ít có khả năng đái tháo đường (WHO 1985), nhưng khám sàng lọc buộc phải được chỉ định sau một năm, với điều kiện không có nguy cơ cao nào xuất hiện trong thời gian này. Nếu có các yếu tố nguy cơ xuất hiện, người bệnh cần được đo mức glucose huyết tương tĩnh mạch lúc đói, thậm chí làm nghiệm pháp tăng glucose máu.

Nếu mẫu glucose huyết tương tĩnh mạch ở thời điểm bất kỳ > 11,1mmol/l, thì xét nghiệm glucose huyết tương tĩnh mạch lúc đói phải được chỉ định. Trong trường hợp nếu lấy 2 mẫu bất kỳ mà lượng glucose huyết tương vẫn trên 11,1 mmol/l thì chẩn đoán đái tháo đường được xác định mà không cần xét nghiệm glucose máu lúc đói nữa.

5.2. Xác định chẩn đoán bằng test dung nạp glucose uống

• Tiến hành test:

Trước khi thử test, người bệnh vẫn được đi lại và không có bất kỳ hạn chế hoạt động thể lực bình thường nào. Chế độ ăn không hạn chế (trên 150 g carbohydrat/ngày) trong 3 ngày. Nếu có thể, các loại thuốc cần được ngừng 3 ngày trước khi thử test. Test được tiến hành buổi sáng sau nhịn đói (trừ nước uống) 8-14 giò. Trong thời gian thử test người bệnh có thể ngồi, nhưng không được hút thuốc. Glucose huyết tương tĩnh mạch được đo ngay tại thồi điểm trước uống đường và 2 giờ sau đó.

• Chống chỉ định với test:

Cần tránh làm test trong những trường hợp sau:

– Nếu chẩn đoán đái tháo đường đã được xác định bởi tăng rõ ràng glucose máu tĩnh mạch và các triệu chứng kinh điển của tăng glucose máu, hoặc 2 mẫu glucose huyết tương tĩnh mạch lúc đói > 7,0 mmol/l. Thực hiện test dung nạp glucose bằng đường uống có thể có hại vì gây tăng glucose máu. Hơn nữa test cũng không cung cấp thêm thông tin gì có giá trị.

– 0 những người bệnh đang chịu các stress cấp tính nội hoặc ngoại khoa vì nó có thể dẫn đến kết quả dương tính giả. Test dung nạp glucose đường uống cần được trì hoãn vài tháng sau khỏi bệnh.

– ở những người suy dinh dưỡng mạn tính.

– Ở những người nằm liệt giường từ 3 ngày trở lên.

• Phân tích kết quả test (bảng 8.2):

Bảng 8.2. Bảng phân loại đánh giá test dung nạp glucose.

Những ý kiến khác nhau về test dung nạp glucose đường uống ở người cao tuổi:

Lợi ích của test này là giành cho những người cao tuổi đang bị nghi ngờ có khả năng mắc bệnh. Nhưng ở người cao tuổi, phần lớn (75%) người được chẩn đoán là IGT không bao giờ tiến triển đến đái tháo đường. Nhiều người được chẩn đoán là đái tháo đường bằng test này không bao giờ tiến triển đến tăng glucose máu lúc đói hoặc đái tháo đường có triệu chứng lâm sàng. Ngoài ra, ngay cả khi test được tiến hành lặp lại trên cùng một đối tượng trong những điều kiện chuẩn hóa, cũng có thể cho những kết quả khác nhau. Như vậy, độ ổn định của test không cao. Đây là lý do test ít được chỉ định trong thực hành lâm sàng. Khuyến cáo của ADA về sử dụng tiêu chuẩn glucose máu lúc đói mà không thực hiện test này trong chẩn đoán lâm sàng là đặc biệt hợp lý ở nhóm người cao tuổi.

Một nguyên nhân khác của sự giới hạn của việc sử dụng test dung nạp glucose bằng đường uống là vì có một số nghiên cứu đã chứng minh khả năng mất dung nạp glucose là hiện tượng sinh lý ở người cao tuổi. Sự suy giảm dung nạp glucose bắt đầu vào thập niên thứ 3 và tiếp tục tăng lên trong suốt thời gian sống còn lại của cuộc đời. Nó được đặc trưng bởi tăng vừa phải glucose máu 1 giờ và 2 giờ sau ăn. Sau uống 100 gram glucose có tăng nồng độ glucose huyết tương tĩnh mạch được động mạch hóa trong thời gian từ phút 60 đến 180. Người ta cũng tính được số thêm là từ 0,7 đến 0,8 mmol/l/thập niên. Một sự gia tăng nhỏ về nồng độ glucose lúc đói đã được chứng minh ở một số (nhưng không phải ở tất cả) các nghiên cứu.

Cơ chế bệnh sinh của rối loạn dung nạp glucose ở người cao tuổi là đa yếu tố, liên quan đến rối loạn bài tiết insulin được kích thích bởi glucose, sự chậm chễ và kéo dài quá trình ức chế sản xuất glucose ở gan qua trung gian insulin, kéo dài quá trình thu nhận glucose ở ngoại vi. Tầm quan trọng tương đối của các yếu tố như giảm hoạt động thể lực, thay đổi chế độ ăn, giảm khối lượng cơ và béo phì còn chưa được nghiên cứu đầy đủ. Khi so sánh các bất thường chuyển hóa trong quá trình lão hóa, béo phì và đái tháo đường typ 2, có ý kiến cho rằng đái tháo đường typ 2 và rối loạn dung nạp glucose của sự lão hóa cần được xem là những chủ thể riêng biệt.

Cũng có những bằng chứng ở các khía cạnh khác, chứng minh việc tăng glucose máu của tuổi già có thể thực sự là bệnh lý. Trong nhiều, tuy không phải là tất cả các nghiên cứu, tỷ lệ phần trăm của hemoglobin glycosyl hóa tăng lên theo tuổi ở những người không mắc đái tháo đường thậm chí khi không có rối loạn glucose lúc đói cũng đã được ghi nhận. Điều này chứng minh rằng ít nhất có tăng glycosyl hóa hemoglobin ở những người này. Những phát hiện các sản phẩm của sự glycosyl hóa quá mức tích luỹ trong một số mô tăng lên cùng với tuổi cao trong đái tháo đường có thể giúp giải thích sự kém dung nạp glucose, của sự lão hóa cũng dẫn đến các biến chứng xơ vữa mạch máu lớn của đái tháo đường như thế nào.

Có thể kết luận rằng, phần lớn các trường hợp đái tháo đường được chẩn đoán dễ dàng mà không cần test dung nạp glucose đường uống, ở một số trường hợp, khi các xét nghiệm không đủ tin cậy để chẩn đoán xác định đái tháo đường, test tăng glucose máu đường uống vẫn được chỉ định. Hiện nay, đây có thể là cách duy nhất đảm bảo độ tin cậy. ít nhất với chẩn đoán này cũng có lợi cho dự phòng và ngăn chặn các biến chứng.

Nguy cơ của một cá thể bị IFG hoặc IGT phát triển bệnh lý mạch máu lớn luôn tăng lên, không liên quan nhiều đến tuổi. Chẩn đoán IFG hoặc IGT ở người cao tuổi vì thế đòi hỏi sự can thiệp tích cực để cải thiện nguy cơ này. Hiện nay, không có các tiêu chuẩn điều chỉnh theo tuổi được chấp nhận chung cho chẩn đoán đái tháo đường, cho IFG hoặc IGT ở người cao tuổi. Các tiêu chuẩn chẩn đoán được mô tả ở trên được dùng cho tất cả đối tượng trừ đái tháo đường thai kỳ.

• Có cần phải quy định tiến hành sàng lọc hàng năm về đái tháo đường ở người cao tuổi?

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ các đối tượng có mức bất thường lúc sàng lọc không tăng lên sau 80 tuổi. Đồng thời có sự giảm liên tục sau tuổi 90. Tỷ lệ đái tháo đường theo tuổi đã được chẩn đoán có hình cao nguyên ở khoảng 10% sau tuổi 74. Nhưng tỷ lệ hiện mắc đái tháo đường được chẩn đoán hoặc không được chẩn đoán ở những người trên 80 tuổi đã được ước tính cao đến 40%. Như thế có thể có một số lượng lớn người cao tuổi có đái tháo đường không được chẩn đoán. Vì những lý do này người ta khuyên nên để người thày thuốc có quyết định cuối cùng sau khi đã thăm khám tỷ mỷ cho người bệnh.

6. Đánh giá người bệnh cao tuổi mắc đái tháo đường, rối loạn dung nạp glucose (IFG) và suy giảm dung nạp glucose lúc đói (IGT)

Phần lớn đái tháo đường mới được chẩn đoán ở lứa tuổi từ 65 trở lên là đái tháo đường typ 2. Một số trong số họ cần insulin để kiểm soát sau thời gian ngắn thử dùng chế độ ăn, luyện tập hoặc thuốc uống hạ glucose máu. Nhưng nên nhớ họ không phụ thuộc insulin để dự phòng nhiễm toan ceton hoặc duy trì sự sống. Tuy vậy, một người bệnh cao tuổi mắc bệnh đái tháo đường lâu năm có thể mất khả năng bài tiết insulin và như thế trở thành phụ thuộc insulin. Trước khi bắt đầu điều trị IFG, IGT hoặc đái tháo đường, một sự đánh giá toàn diện cần được tiến hành, tập trung vào các yếu tố có thể ảnh hưởng đến kế hoạch quản lý.

Vào thời điểm chẩn đoán IFG, IGT hoặc đái tháo đường, người bệnh đã có tăng nguy cơ bệnh mạch máu lớn, thậm chí họ đã có mắc các bệnh mạch máu. Vì thế các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch cần được phát hiện như béo phì, rối loạn lipid máu, hút thuốc, tăng huyết áp và ít luyện tập. Tăng triglycerid và giảm HDL-C huyết tương thường gặp trong đái tháo đường typ 2. Những người này cần có sự đánh giá toàn diện và thận trọng trước khi quyết định phương pháp điều trị.

7. Quản lý người bệnh cao tuổi mắc rối loạn dung nạp glucose hoặc suy giảm dung nạp glucose lúc đói

7.1. Các mục tiêu của quản lý

Đối tượng cần được biết họ có nguy cơ phát triển bệnh đái tháo đường và các biến chứng mạch máu lớn của đái tháo đường. Các mục tiêu của quản lý cho các người bệnh này là bình thường hóa mức glucose máu và giảm thiểu tối đa các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch máu lớn. Khi có những thay đổi các yếu tố nguy cơ liên quan đến béo phì, chế độ ăn và luyện tập được tiến hành, tình trạng dung nạp glucose của nhiều người trong số họ trở về bình thường.

7.2. Các chiến lược quản lý

• Cân nặng, chế độ ăn và luyện tập

Những người bệnh béo phì cần nhằm đạt mục đích giảm cân bằng cách kết hợp chế độ ăn đúng đắn và chế độ luyện tập thường xuyên, đúng kỹ thuật. Giảm cân phải dần dần và không cần phải đạt cân nặng lý tưởng để cải thiện kiểm soát glucose máu. Người bệnh cần được khuyến khích dùng chế độ ăn cân bằng, hợp lý về dinh dưỡng giảm thu nhập các đường đơn và chất béo. Chất béo không bão hoà cần được thay thế bằng loại không bão hoà một hoặc nhiều nối đôi. Cho đến nay thành phần của chế độ ăn tôi ưu chưa được nghiên cứu trọn vẹn, một chế độ ăn bao gồm 15 – 20% tổng thu nhập năng lượng là protein, 25 – 30% là chất béo và 50 – 60% là carbohydrat, dưới 10% là đường đơn đang là khuyến cáo được chấp nhận và sử dụng phổ biến.

Ngoài ra chế độ ăn giảm natri được áp dụng cho những người có tăng huyết áp. Hạn chế rượu, đặc biệt đối với những người bị béo phì, với những đối tượng có rối loạn chuyển hóa lipid. Kế hoạch ăn uống cần đơn giản, linh hoạt và thích ứng với cách sống và sở thích của người bệnh. Cần tham khảo ý kiến các chuyên gia dinh dưỡng để đảm bảo chế độ ăn hợp lý, khoa học.

Luyện tập thường xuyên sẽ cải thiện cân nặng cơ thể, tình trạng lipid huyết tương, cải thiện tình trạng huyết áp, tăng độ nhạy cảm với insulin và dung nạp glucose của mô đích. Nó cũng giúp hình thành và giữ gìn một cơ thể cường tráng, tạo ra tình trạng cân bằng và cảm giác khoẻ mạnh. Trước khi bắt đầu luyện tập thường xuyên, người bệnh cần được bác sỹ đánh giá về tình trạng hệ tim mạch, hô hấp và cơ xương. Lý tưởng là luyện tập vừa phải cần được thực hiện ít nhất 20 phút mỗi lần, 3 hoặc 4 lần một tuần, nhưng thời lượng, tần số và sự tăng dần luyện

tập cần được tham khảo ý kiến của thày thuốc có kinh nghiệm để tránh những tổn thương có thể xảy ra.

• Bệnh mạch máu lớn

Điều trị tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và bỏ hút thuốc là điểu buộc phải làm trong dự phòng hoặc quản lý bệnh mạch máu lớn. Aspirin liều thấp được khuyến cáo sử dụng ở những đối tượng này, đặc biệt ở những người đã có bệnh mạch vành, trừ phi có những chống chỉ định.

Mức độ nặng của bệnh mạch máu ngoại vi cần được xác định bằng các biện pháp không xâm nhập như siêu âm doppler. Điện tim cần được làm ngay từ đầu cho tất cả người bệnh bị nghi ngờ hay đã biết có bệnh tim mạch. Bệnh tim thiếu máu cục bộ cần được điều trị tích cực vì nó là nguyên nhân tử vong chủ yếu ở người bệnh có bệnh mạch máu lớn. Mặc dù có các tác dụng bất lợi về chuyển hóa lipid máu, về kiếm soát glucose máu, thuốc chẹn beta giao cảm có vai trò khá tốt để ngăn ngừa và giảm tỷ lệ tử vong sau nhồi máu cơ tim.

• Tăng huyết áp

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ của bệnh mạch máu lớn. Hầu hết tăng huyết áp ở người bệnh có IFG, IGT hoặc đái tháo đường là tăng huyết áp không rõ nguyên nhân. Điều trị tăng huyết áp không rõ nguyên nhân ở người có tuổi, bao gồm huyết áp tâm trương hoặc tăng huyết áp tâm thu đơn độc, đã làm giảm rõ rệt tỷ lệ tử vong do đột qụy và tim mạch. Kết quả này làm cho người ta vững tin khi áp dụng cho những người cao tuổi bị IGT, IFG hoặc đái tháo đường.

Điều trị trước tiên là bằng biện pháp không dùng thuốc. Áp dụng chế độ ăn, luyện tập, phấn đấu giảm cân nặng, bỏ hút thuốc, hạn chế uống rượu và hạn chế vừa phải lượng natri qua đường ăn, uống. Vấn đề sử dụng thuốc cần được xem xét nghiêm túc, nếu huyết áp vẫn > 140/90 mmHg.

Không có thuốc hạ áp đặc biệt nào bị chống chỉ định ở người bệnh cao tuổi bị IGT, IFG hoặc đái tháo đường. Tuy nhiên, các tác dụng phụ của các thuốc hạ huyết áp khác nhau lại cần được cân nhắc khi chỉ định – như hạ kali máu với thuốc lợi tiểu, lipid máu bất lợi với các thuốc nhóm thiazid và chẹn beta giao cảm, hạ huyết áp tư thế với chẹn alpha giao cảm, các chất ức chế giao cảm trung ương và các chất giãn mạch – cần luôn được xem xét khi lựa chọn thuốc làm hạ huyết áp.

• Rối loạn lipid máu

Là một yếu tố nguy cơ chủ yếu của bệnh mạch máu lớn. Hạn chế acid béo bão hoà trong thức ăn và thay thế bằng các acid béo không bão hoà một hoặc nhiều nối đôi là biện pháp điều trị được ưu tiên hàng đầu để giảm mức cholesterol và triglycerid huyết. Biện pháp này có thể có hiệu quả thậm chí khi tình trạng cân nặng không được cải thiện. Luyện tập thường xuyên, giảm cân ở những người thừa cân cũng sẽ cải thiện tình trạng lipid huyết. Nếu điều trị không dùng thuốc không hiệu quả, các thuốc hạ lipid máu cần được xem xét. Gemfibrozil và các chất ức chế HMG CoA reductase là các thuốc hàng đầu ở những người bệnh cao tuổi có IGT, IFG hoặc đái tháo đường. Gemfibrozil chủ yếu làm giảm triglycerid lúc đói và tăng HDL-C, trong khi các chất ức chế HMG-CoA reductase chủ yếu làm giảm LDL-C. Tuy nhiên gần đây người ta đã có những thay đổi về chiến lược điều trị, như làm tăng lượng HDL-C.

8. Quản lý người cao tuổi mắc bệnh đái tháo đường

8.1. Các mục tiêu quản lý

Các mục tiêu của quản lý là kiểm soát mức độ và các triệu chứng của tăng glucose máu mà không gây những sự dao động lớn về glucose hoặc hạ glucose máu, để dự phòng hoặc làm chậm các biến chứng của bệnh, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

8.2. Các chiến lược quản lý

• Các mục tiêu về glucose:

Hạ glucose máu thường gặp hơn và gây tác hại nhiều hơn ở những người bệnh đái tháo đường cao tuổi. Các tiêu chuẩn của WHO về kiểm soát glucose lý tưởng ở người bệnh đái tháo đường nói chung (glucose huyết tương tĩnh mạch < 5,5mmol/l lúc đói và < 7,8 mmol/l vào thời điểm 2 giờ sau ăn là quá chặt đối với nhiều người cao tuổi. Glucose huyết tương tĩnh mạch lúc đói < 7,8 mmol/l và <11,1 mmol/l vào thời điểm 2 giờ sau ăn là thích hợp cho hầu hết những người ở nhóm tuổi này. ở những người bệnh dùng insulin, mức glucose máu sau ăn phải cao hơn, có khi đến 15 mmol/l, vẫn có thể được chấp nhận.

• Cân nặng, chế độ ăn và luyện tập:

Người ta đã viết nhiều về kiểm soát glucose máu ở người bệnh đái tháo đường cao tuổi. Điều trị hàng đầu và căn bản để kiếm soát glucose máu là chế độ ăn. Nhiều người cao tuổi mắc bệnh đái tháo đường typ 2 đáp ứng tốt chỉ với chế độ ăn và luyện tập mà không cần dùng thuốc.

Giảm cân dần dần và vừa phải là mục tiêu cho điều trị ở những người bệnh đái tháo đường có thừa cân hoặc béo phì. Các nguyên tắc chung của chế độ ăn phù hợp giống như được mô tả đổi với người có giảm dung nạp glucose. cần chú ý đến sự phân bố đều lượng carbohydrat trong suôt cả ngày, nhất là khi có luyện tập; đặc biệt hơn nêu có dùng các thuốc uống hoặc insulin để làm hạ glucose máu.

Tất cả người mắc bệnh đái tháo đường cần theo đuổi một chương trình luyện tập thường xuyên thích hợp với khả năng vận động và tình trạng cơ thể. Luyện tập ở người giảm dung nạp glucose cũng giống như những người được chẩn đoán đái tháo đường. Bất kỳ bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc bệnh võng mạc tăng sinh nào cũng phải được khám và đánh giá chu đáo trước khi lập kế hoạch và chương trình luyện tập. Sự ổn định của glucose máu cần phải đạt được trước khi bắt đầu chương trình. Cần chú ý dự phòng các vấn đề của bàn chân liên quan đến bệnh thần kinh, bệnh mạch máu hoặc các biến dạng xương, cần lựa chọn giày dép thích hợp cho luyện tập.

• Các thuốc hạ glucose máu:

Nếu tăng glucose máu có triệu chứng lâm sàng và mức glucose máu cao tồn tại dai dẳng, mặc dù đã tuân thủ chế độ ăn và chương trình luyện tập, thì khả năng điều trị bằng thuốc cần được xem xét. Các sulíbnylurea là các thuốc hàng đầu ở những người bệnh không béo. Các sulfonylurea tác dụng ngắn (Glicazide) được ưa dùng vì người bệnh cao tuổi dễ bị hạ glucose máu. Tổn thương thận và gan, nếu có, làm tăng nguy cơ hạ glucose máu. Thuốc cần được bắt đầu bằng liều thấp và tăng dần nếu lượng glucose máu không duy trì được ở mức cho phép. Với những người mắc bệnh thừa cân, béo phì, metformin thường là thuốc uống hạ glucose máu hàng đầu, hoặc bổ sung vào sulfonylurea để hỗ trợ nhằm làm giảm cân nặng. Metformin bị chống chỉ định khi có tổn thương tim, thận hoặc gan vì nguy cơ nhiễm toan lactic. Các chất ức chế a-glucosidase có đặc điểm an toàn; chúng có thể được sử dụng như thuốc hàng đầu, đơn độc hoặc kết hợp với sulfonylurea hoặc metformin. Để giảm tối thiểu tác dụng phụ ở đường tiêu hóa, metformin và các chất ức chế a-glucosidase cần được bắt đầu bằng liều thấp và tăng liều dần dần.

Một số thuốc mới đã gần đây được đưa vào sử dụng trong lâm sàng. Một số có ít nguy cơ hạ glucose máu hơn, và có thể cuối cùng đã được chứng minh là đặc biệt có ích ở người bệnh cao tuổi. Các chất kích thích bài tiết insulin như repaglinide có thể thích hợp hơn sulfonylurea đối với những người bệnh cao tuổi vì bắt đầu tác dụng nhanh và thời gian kéo dài tác dụng ngắn, do đó làm giảm nguy cơ hạ glucose máu. Các thiazolidinedion làm tăng nhạy cảm với insulin. Các thiazolidinedion với ít tác dụng không mong muôn có thể trở thành các thuốc có lợi cho người bệnh đái tháo đường có tuổi trong tương lai.

Insulin:

Nếu chế độ ăn, luyện tập và thuốc uống hạ glucose máu không có hiệu quả trong việc kiểm soát glucose máu hoặc người bệnh mắc các bệnh cấp tính khác kèm theo thì việc sử dụng insulin (đơn độc hoặc kết hợp) là cần thiết.

Tuy nhiên, insulin có nguy cơ cao gây hạ glucose máu; vì thế chỉ được sử dụng khi cần thiết tuyệt đối và ở liều thấp nhất có hiệu quả để giữ glucose máu ở mức chấp nhận được. Sự lựa chọn chế độ insulin phụ thuộc vào nhu cầu của mỗi người bệnh và cần được xem xét thận trọng.

• Tự theo dõi, kiểm soát glucose máu và ceton niệu tại nhà:

Theo dõi glucose máu tại nhà bằng máy đo glucose máu cá nhân là cần thiết ở bất kỳ người bệnh nào dùng insulin, cũng sẽ rất có ích cho người bệnh sử dụng các thuốc uống hạ glucose máu. Tần suất theo dõi phụ thuộc vào tính ổn định của glucose máu và phương pháp tiêm insulin. Theo dõi glucose máu tại nhà có thể là khó khăn đối với người bệnh cao tuổi, có vấn đề về thị lực, sự khéo tay và nhất là có những khó khăn về tài chính. Kiểm tra đường niệu bằng que thử nước tiểu không có ích vì nó bị ảnh hưởng bởi ngưỡng của thận với glucose có thể bị tăng lên. Kiểm tra ceton niệu cần phải làm khi glucose máu tăng dai dẳng trên 16,0 mmol/l và trong khi người bệnh bị mắc các bệnh cấp hoặc mạn tính khác.

• Bệnh mạch máu lớn:

Bệnh mạch máu lớn chiếm phần lớn các nguyên nhân gây tử vong ở người bệnh đái tháo đường. Làm giảm tất cả các nguy cơ của xơ vữa động mạch là mục tiêu tối quan trọng trong quản lý người bệnh đái tháo đường. Các nguyên tắc của quản lý các bệnh đồng hành như rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh mạch máu não và mạch máu ngoại vi cần được áp dụng chặt chẽ như với kiểm soát glucose máu.

• Tăng huyết áp:

Là một nguy cơ của bệnh mạch máu lớn và bệnh thận ở người bệnh đái tháo đường. Giảm cân, hoạt động thể lực thường xuyên, giảm uống rượu và giảm ăn muối là những khâu quan trọng của quản lý tăng huyết áp, kể cả khi đã dùng thuốc hạ huyết áp. Các chất ức chế men chuyển và chẹn kênh calci được xem là các thuốc hàng đầu cho điều trị tăng huyết áp ở người bệnh đái tháo đường. Các chất ức chế men chuyển có vai trò quan trọng trong việc làm chậm sự hư hại chức năng thận trong đái tháo đường. Sau đó là các chất đối kháng thụ thể angiotensin có thể được sử dụng, các lợi tiểu thiazid và các chất chẹn beta giao cảm.

Mối lo ngại về các tác dụng của thiazid và chẹn beta giao cảm ảnh hưởng đến mức glucose máu và lipid máu là không đáng kể khi các thuốc này được sử dụng riêng rẽ, nhưng sẽ có ảnh hưởng đáng kể nếu chúng được sử dụng kết hợp. Các chẹn beta giao cảm có thể làm mờ các triệu chứng giao cảm của hạ glucose máu cũng như làm chậm quá trình phục hồi, đặc biệt ở những người bệnh được điều trị bằng insulin. Ở những người có bệnh thận đái tháo đường, các thuốc lợi tiểu thường được dùng để kiểm soát huyết áp phải được theo dõi chặt chẽ về điện giải. Các phản xạ tự vệ của tim mạch cũng bị giảm đi theo lứa tuổi.

Điều quan trọng và cần thận trọng là tránh giảm quá mức huyết áp khi bắt đầu điều trị cho những người bệnh trong nhóm tuổi này. Mục tiêu là duy trì huyết áp ở mức 130/85 mmHg, con số huyết áp này được áp dụng chung cho người bệnh đái tháo đường, nhưng có thể cần được thay đổi cho phù hợp với từng cá thể, để tránh hạ huyết áp tư thế.

• Rối loạn lipid, máu:

Tỷ lệ hiện mắc rối loạn lipid máu tăng lên ít nhất 2 lần ở người bệnh đái tháo đường typ 2. Các rối loạn này liên quan đến tất cả các thành phần lipoprotein. Chế độ ăn, luyện tập, giảm cân nặng và kiểm soát tốt nồng độ glucose máu sẽ cải thiện được tình trạng rối loạn, nhưng hiếm khi sửa chữa được hoàn toàn các rối loạn lipid máu ở người bệnh đái tháo đường typ 2. Nếu sau 2-3 tháng can thiệp bằng các biện pháp không dùng thuốc, mà cholesterol toàn phần vẫn còn trên 4,5 mmol/l và LDL-C trên 2,5 mmol/l tương ứng, thì buộc phải can thiệp bằng thuốc. Cũng như với người mắc IFG hoặc IGT, các chất ức chế HMG-CoA reductase và gemfibrozil là những thuốc lựa chọn ưu tiên cho người cao tuổi mắc bệnh đái tháo đường.

• Bệnh tim thiếu máu cục bộ:

Bệnh tim thiếu máu cục bộ là nguvên nhân gây tử vong chủ yếu trong đái tháo đường. Xơ vữa động mạch tiến triển với tốc độ nhanh và nặng nề hơn ở những người bệnh đái tháo đường cao tuổi. Thiêu máu hoặc nhồi máu cơ tim thường không có đau và tiến triển không điển hình về biểu hiện lâm sàng ở những người bệnh này. Suy tim sau nhồi máu cơ tim thường gặp hơn và tỷ lệ sống sót thấp hơn người không bị đái tháo đường.

• Giáo dục người bệnh:

Giáo dục là một khâu quan trọng trong quản lý người cao tuổi bị đái tháo đường. Nội dung của các chương trình giáo dục về bệnh đái tháo đường cần thích nghi với người cao tuổi, với các mức độ khác nhau. Ngoài ra còn cần phải nghiên cứu người bệnh có mắc các bệnh đồng hành khác nhau hay không. Để mục tiêu điều trị đạt được kết quả tối ưu, việc lôi cuốn gia đình, người thân, những người trực tiếp chăm sóc người bệnh vào cuộc là cần thiết và phải được khuyến khích.

• Quản lý chung:

Quản lý người bệnh đái tháo đường cao tuổi đặt ra những thách thức đặc biệt. Người đái tháo đường cao tuổi thường có nhiều bệnh đồng hành cần được phát hiện và ưu tiên điều trị theo từng giai đoạn biểu hiện bệnh lý.

Nguồn tài chính hạn hẹp và tâm lý chán nản, rối loạn nhận thức và trầm cảm thường tạo ra những rào cản đối với biện pháp quản lý có hiệu quả. Vì thế việc phổ biến kiến thức về bệnh, về các yếu tố nguy cơ cho người bệnh, cho nhóm người có khả năng mắc bệnh là cần thiết và cấp bách. Cũng phải giáo dục chế độ dùng thuốc, cách lựa chọn những loại thuốc đang có bán trên thị trường. Hướng dẫn cách tự theo dõi, tự xử lý những cấp cứu ban đầu là nhiệm vụ bắt buộc của thày thuốc với người bệnh.

9. Sàng lọc các biến chứng của bệnh đái tháo đường

Khi phải vào nhập viện người cao tuổi mắc bệnh đái tháo đường đã có các biến chứng đái tháo đường mạn tính, nhưng lại không có các triệu chứng chỉ điểm. Những biến chứng này cần được sàng lọc có hệ thống bằng khai thác tiền sử, khám và xét nghiệm lâm sàng thích hợp.

Các biến chứng về hệ thống thần kinh cảm giác, vận động và thần kinh tự chủ cần được xác định vào thời điểm chẩn đoán đái tháo đường và được đánh giá lại ít nhất 6 tháng 1 lần. Các bệnh thần kinh khác cần được loại trừ trước khi chẩn đoán bệnh thần kinh đái tháo đường. Người bệnh cần được thông báo rằng bệnh thần kinh đái tháo đường có thể được cải thiện chậm hơn ngay cả khi tình trạng kiểm soát glucose máu được cải thiện.

Tất cả những người bệnh đái tháo đường cao tuổi cần được khám lại ít nhất 6 tháng một lần về bệnh lý mắt và đáy mắt, ít nhất một năm một lần soi đáy mắt có thuốc giãn đồng tử. Sự phát hiện bất kỳ bệnh võng mạc, đục thuỷ tinh thể hoặc bất thường về mắt nào đều phải gửi đến bác sỹ chuyên khoa mắt. Bệnh võng mạc sớm có thể được phục hồi nhờ cải thiện kiểm soát chuyển hóa hoặc làm ngừng lại bằng điều trị laser.

Chức năng thận phải được theo dõi hàng năm bằng các chỉ số microalbumin niệu và creatinin huyết tương. Phân tích nước tiểu phải được kiểm tra thường xuyên để phát hiện nhiễm trùng đường tiêt niệu. Kiểm soát chặt huyết áp là biện pháp quan trọng để dự phòng bệnh thận đái tháo đường.

Bệnh lý bàn chân cần được khám tỷ mỷ mỗi lần người bệnh đến khám bệnh. Các vết loét và nhiễm trùng, các tổn thương sớm cần đưa vào chương trình giáo dục và quản lý chăm sóc bàn chân.

Lưu ý các yếu tố nguy cơ ở người cao tuổi:

– Béo phì, khi BMI > 25 (người Việt Nam BMI > 23), hoặc cân nặng lý tưởng trên 115%.

– Béo bụng, vòng eo > 95 cm ở nữ và > 100 cm ở nam giới.

– Tiền sử gia đình có người thuộc thế hệ thân cận (liên quan trực tiếp) bị mắc bệnh đái tháo đường typ 2.

– Thiếu máu cơ tim.

– Tăng huyết áp.

– Bị bệnh lý mạch máu lớn khác như bệnh mạch máu ngoại vi, mạch máu não.

– Rối loạn chuyển hóa lipid.

– Tiền sử có giảm dung nạp glucose.

– Tiền sử sản khoa đặc biệt hoặc sinh con nặng trên 4,0 kg đối với phụ nữ (Việt Nam là 3600 gam).

– Nhóm dân tộc đặc biệt, ví dụ người gốc châu Á, người Arập… đến sống ở các quốc gia phát triển.

– Sử dụng thuốc có khả năng ảnh hưởng đến bệnh đái tháo đường như corticoid, estrogen, thiazid, chẹn beta giao cảm, phenytoin.