Định nghĩa
Nhiễm khuẩn huyết: hội chứng gây ra bởi sự lan tràn nhiều lần và với số lượng lớn mầm bệnh vào trong dòng máu từ một 0 nhiễm khuẩn, biểu hiện bởi những dấu hiệu toàn thân (sốt, rét run) và bởi sự xuất hiện những ổ nhiễm khuẩn thứ phát khác, làm cho ổ nhiễm khuẩn nguyên phát lui xuống hàng thứ yếu.
sốc nhiễm khuẩn: tình trạng suy tuần hoàn do các nội độc tố của vi khuẩn gây ra, là biến chứng của nhiễm trực khuẩn Gram âm, biểu hiện bởi những dấu hiệu sau đây xuất hiện ở một bệnh nhân đang sốt: hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, nhịp thỏ nhanh, và thiểu niệu (bài tiết ít nước tiểu).
Nhiễm độc huyết: thuật ngữ này dùng để chỉ những hội chứng lâm sàng do độc tố vi khuẩn gây ra, nhưng vi khuẩn không xâm nhập vào dòng máu.
Vãng khuẩn huyết: thuật ngữ dùng để chỉ tình trạng vi khuẩn xâm nhập tạm thời vào dòng máu, từ một ổ nhiễm khuẩn khu trú, nhưng không gây ra những dấu hiệu lâm sàng.
Căn nguyên: 2/3 của những trường hợp nhiễm khuẩn huyết là do nhiễm vi khuẩn Gram âm, 10-20% trường hợp là do nhiễm vi khuẩn Gram dương, và 2- 5% số trường hợp là do nhiễm nấm. Những yếu tố thuận lợi đối với nhiễm khuẩn huyết là bệnh đái tháo đường, hội chứng tăng sinh lympho bào, xơ gan, và các thủ thuật xâm hại.
Ở đường tiết niệu (bị tắc, làm thủ thuật thông, soi bàng quang, đặt xông để lưu): vi khuẩn thường gặp là: trực khuẩn coli, Klebsiella, vi khuẩn đường ruột, trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa), Serratia.
Ở ruột và đường mật (bị tắc, ung thư, apxe, có túi thừa, bị thủng): vi khuẩn thường gặp là: vi khuẩn đường ruột, cầu khuẩn đường ruột, trực khuẩn coli, Klebsiella, Bacteroides, Enterobacter, Salmonella.
Ở tử cung (đặt dụng cụ, nạo thai, xảy thai, sau đẻ): vi khuẩn thường gặp là: trực khuẩn coli, liên cầu khuẩn, lậu cầu khuẩn, Bacteroides, Klebsiella, Serratia.
Ở khí quản và phổi (mở khí quản, hô hấp hỗ trợ, bị tắc đường hô hấp): vi khuẩn thường gặp là: phế cầu khuẩn, Haemophilus influenzae, trực khuẩn mủ xanh, Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Proteus, trực khuẩn coli.
Ớ tim và tĩnh mạch (làm thủ thuật thông cathéter, đặt máy tạo nhịp, thay van tim, truyền dịch bị nhiễm vào tĩnh mạch): vi khuẩn thường gặp là: trực khuẩn mủ xanh, Klebsiella, Acinetobacter.
Ở da và. niêm mạc (chấn thương, bỏng, suy giảm miễn dịch, mất bạch cầu hạt) vi khuẩn thường gặp là: tụ cầu khuẩn, trực khuẩn mủ xanh, Klebsiella, Acinetobacter.
Những vi khuẩn đường ruôt bao gồm những trực khuẩn Gram âm sau đây: trực khuẩn coli, Bacteroides, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Serratia, Proteus, Providencia, Citrobacter, Salmonella, Shigella, Campilobacter, Yersinia enterocolitica.
Dịch tễ học: trong 2/3 số trường hợp, nhiễm khuẩn huyết xảy ra ở bệnh viện. Bệnh nhân có thê bị nhiễm từ trước hoặc sau khi đã nhập viện. Nhiễm khuẩn huyết thường đặc biệt hay xảy ra và nặng ở những bệnh nhân mà hệ thống phòng vệ miễn dịch bị suy yếu (dễ bị nhiễm khuẩn một cách không bình thường). Tình trạng kê đơn thuốc kháng sinh tràn lan và mù quáng đã góp phần làm phát triển những chủng vi khuẩn kháng thuốc, và do đó tạo thuận lợi cho sự phát triển nhiễm khuẩn huyết vốn rất khó điều trị.
Sinh lý bệnh của sốc nhiễm khuẩn: những nội độc tố là những phân tử lipopolysaccharid. Nội độc tố được giải phóng ra từ vi khuẩn vào lúc chúng bị phân giải, sẽ làm tổn thương nội mô của các mạch máu, và trong thời gian đầu sẽ gây ra giãn mạch, tiếp theo là co thắt các tiểu động mạch, và các tiểu tĩnh mạch; do đó làm ngừng trệ dòng máu ở các mao mạch của phổi, của các cơ quan trong ổ bụng, và cả của não. Hậu quả là mất cân bằng giữa cung và cầu về oxy của các cơ quan này (giảm oxy), đồng thời các chất thải của quá trình chuyển hoá cũng không được loại trừ hết, và tích tụ lại (gây ra nhiễm toan). Trong một số trường hợp, giãn mạch ngoại vi xảy ra vào lúc khởi đầu lại không xảy ra co mạch tiếp theo (hội chứng tăng động hoặc sốc nhiệt). Monoxyd nitơ (NO) được sản sinh ra quá thừa sẽ có tác dụng gây liệt mạch và suy tuần hoàn.
Triệu chứng
SỐT: sốt thường bắt đầu đột ngột, trước đó là cơn rét run ghê gớm. Sốt thuộc kiểu nôi cơn, dai dẳng hoặc liên tục kiểu cao nguyên. Tuy nhiên, có thể bệnh nhân không sồ”t nếu nhiễm khuẩn huyết xảy ra ở những người mà hệ thống phòng vệ miễn dịch đã bị suy yếu, hoặc ở người già, hoặc ở trẻ sơ sinh. Đôi khi da bệnh nhân lạnh, chỉ đo nhiệt độ ở trực tràng mối thấy thân nhiệt tăng cao.
LÁCH TO: là dấu hiệu hay gặp.
CÁC DẤU HIỆU SỐC NHIỄM KHUÂN: hạ huyết áp cấp tính xảy ra ở một bệnh nhân đang bị sốt (đôi khi hạ thân nhiệt). Bệnh nhân có biểu hiện lo lắng, rét run, tím tái, da có màu xám nhợt, các chi lạnh, nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh hoặc thở nhanh sâu, tiểu tiện ít.
Sốc nhiễm khuẩn có thể kèm theo những dấu hiệu nhiễm toan chuyển hoá, đông máu nội mạch rải rác (máu bị đông rải rác trong lòng mạch), giảm tiểu cầu, chấm xuất huyết, ban xuất huyết, suy hô hấp cấp tính (xem thêm về bệnh này), suy thận tiến triển (hoại tử ống thận cấp).
DIỄN BIẾN: tiến triển nặng thêm nếu vẫn tồn tại những dấu hiệu: tiểu tiện ít, suy tuần hoàn, hô hấp, và xuất hiện tình trạng hôn mê sâu dần.
CÁC BIẾN CHỨNG: những ổ viêm mủ thứ phát xuất hiện ở nhiều nởi (ở màng phổi và phổi, ở hệ thần kinh trung ương và màng não, ở nội tâm mạc, ở thận, ở gan, ở xương và khớp xương). Apxe thứ phát có thể hình thành ở phần lớn các cơ quan.
SỐC NHIỄM ĐỘC TỤ CẦU KHUÂN (xem thêm về bệnh này).
BAN XUẤT HUYẾT MÀNG NÃO CẦU KHUẨN (về chi tiết, xem từ này).
Chẩn đoán: dễ, nếu có các triệu chứng và dấu hiệu: rét run, sốt, và phát hiện được một ổ nhiễm khuẩn có sẵn. Nếu bệnh nhân không sốt nhưng có các dấu hiệu hạ huyết áp, thiểu niệu, nhịp tim nhanh hoặc thở nhanh sâu mà không có nguyên nhân rõ ràng thì phải nghĩ tới sốc nhiễm khuẩn, nhất là ở người già và trẻ sơ sinh.
Chẩn đoán phân biệt: với nhồi máu cơ tim có sốc tim, chèn ép tim, tách phồng động mạch, chảy máu trong.
Xét nghiệm cận lâm sàng: tuy kết quả cấy máu dương tính khẳng định chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết, nhưng nếu kết quả cấy máu âm tính thì cũng không được phép loại trừ chẩn đoán này.. Thường có tăng bạch cầu và giảm tiểu cầu. Urê huyết và creatinin huyết thường tăng. Có các dấu hiệu nhiễm toan chuyển hoá và nhiễm kiềm hô hấp.
Tiên lượng: phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau, đặc biệt là “cửa vào” của vi khuẩn (nhiễm khuẩn huyết xuất phát từ da hoặc từ phổi thường nặng hơn so với nhiễm khuẩn huyết xuất phát từ đường tiết niệu, mật, hoặc ruột). Tiên lượng phải dè dặt khi vãng khuẩn huyết kéo dài ở những đối tượng bị suy giảm miễn dịch.
Điều trị
TÌM ĐƯỜNG VÀO CỦA VI KHUẨN: tìm một ổ nhiễm khuẩn và loại bỏ nó bằng phẫu thuật là điều bắt buộc phải làm.
KHÁNG SINH: nhiễm khuẩn huyết đòi hỏi phải được điều trị ngay tức thời, không chờ đợi kết quả cấy máu và kháng sinh đồ. Việc chọn lựa thuốc kháng sinh lúc này có thể dựa vào nguồn nhiễm khuẩn được dự đoán, dựa vào xét nghiệm phiến đồ những bệnh phẩm lấy một cách thích hợp và nhuộm Gram, và dựa vào những hiểu biết về tính cảm thụ và kháng thuốc của những chủng vi khuẩn thường gặp ở trong vùng bệnh nhân sinh sống và ở trong bệnh viện.
Nếu không biết mầm bệnh, và không tìm thấy ổ nhiễm khuẩn, thì nên sử dụng cephalosporin thế hệ thứ 3 phối hợp với aminosid. Liệu pháp kháng sinh khởi đầu sẽ phải thay đổi cho phù hợp vôi tính cảm thụ của vi khuẩn phân lập được khi cấy máu. Thời gian điều trị phải kéo dài tối thiểu thêm 2 tuần kể từ sau khi bệnh nhân hết sốt.
Đối với những người sử dụng ma tuý bằng cách tiêm chích, thì nên điều trị thêm bằng vancomycin.
ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM KHUẨN (ở cơ sở chuyên khoa):
Phục hồi thể tích tim-mạch: bằng cách truyền dung dịch nước muôi sinh lý, các dung dịch dạng keo tự nhiên (như albumin) hoặc tổng hợp (như gelatin, dextran).
Duy trì thông khí (cho thở oxy qua xông đặt vào hốc mũi, qua mặt nạ, đặt ống nội khí quản, hô hấp hỗ trợ), duy trì trương lực thành mạch (bằng dopamin, hoặc các catecholamin khác), duy trì liệu pháp kháng sinh tuỳ theo ổ nhiễm khuẩn khởi đầu, điều trị suy thận cấp.