Tiếp cận bệnh nhân Mất thị lực cấp hoặc nhìn đôi
Đo chính xác thị lực ở mỗi mắt (với kính) là điều quan trọng hàng đầu. Đánh giá bổ sung bao gồm kiểm tra đồng tử, vận động mắt, điều tiết mắt, thị trường. Khám đèn khe có thể loại trừ nhiễm trùng giác mạc, chấn thương, tăng nhãn áp, viêm màng bồ đào, và đục thủy tinh thể. Soi đáy mắt để kiểm tra đĩa thị giác và võng mạc thường yêu cầu dùng 1% tropicamide và 2.5% phenylephrine để đồng tử giãn; nguy cơ kích thích cơn tăng nhãn áp góc hẹp là rất thấp.
Khám thị trường bằng đối chiếu ngón tay để xác định vị trí tổn thương trên tầm nhìn (Sơ đồ 58-1); phương pháp sử dụng chu vi kế có thể cần thiết. Mục đích là để xác định xem liệu tổn thương ở trước, trong, hoặc sau giao thoa thị giác. Một điểm mù chỉ giới hạn ở một mắt được gây ra bởi tổn thương phía trước ảnh hưởng đến thần kinh thị giác hoặc nhãn cầu; phương pháp dùng đèn đưa qua đưa lại có thể cho thấy một khiếm khuyết đồng tử hướng tâm. Bệnh sử và khám mắt thường đủ để chẩn đoán. Nếu có bán manh hai bên, tổn thương thường ở giao thoa thị giác (như u tuyến yên, u màng não).
HÌNH 58-1 Các tổn hại thị trường gây ra bởi những tổn thương ảnh hưởng đến đường liên lạc thị giác.
Mất thị trường cùng bên cho biết một tổn thương ảnh hưởng đến chùm thị giác, thể gối bên, chùm thị giác lan tỏa, hoặc vỏ não thị giác (như đột quỵ, u, áp xe). Xét nghiệm hình ảnh hệ thần kinh được đề nghị cho bất kì bệnh nhân nào có bán manh hai bên hoặc cùng bên.
MẤT THỊ LỰC THOÁNG QUA HOẶC ĐỘT NGỘT
Mù thoáng qua (mù một mắt thoáng qua; thiếu máu võng mạc thoáng qua) thường xảy ra do một thuyên tắc võng mạc phát sinh từ hẹp động mạch cảnh cùng bên nặng. Tắc nghẽn động mạch trung tâm võng mạc kéo dài dẫn đến xuất hiện võng mạc nhồi máu trắng đục với hố mắt đỏ. Bất kì bệnh nhân nào có tổn thương tuần hoàn võng mạc nên được đánh giá kịp thời các yếu tố nguy cơ đột quỵ (như xơ vữa động mạch cảnh, bệnh tim, rung nhĩ). Tổn thương vỏ não vùng chẩm có thể nhầm lẫn với mù thoáng qua bởi vì nhiều bệnh nhân nhầm lẫn gán triệu chứng cho mắt trái hoặc phải của họ, trong khi thực tế chúng xảy ra ở một nửa thị trường bên trái hoặc phải ở cả hai mắt. Sự gián đoạn dòng máu đến vỏ não thị giác gây ra mờ thị lực đột ngột, thỉnh thoảng có ánh sáng nhấp nháy hoặc các triệu chứng khác giống với đau nửa đầu. Bệnh sử có thể là chỉ dẫn duy nhất để hướng đến chẩn đoán chính xác. Bệnh nhân nên được hỏi về hình ảnh chi tiết và thời gian mất thị lực và các triệu chứng thần kinh khác, đặc biệt là các rối loạn chức năng tuần hoàn phía sau như nhìn đôi, chóng mặt, tê hoặc yếu.
Tăng huyết áp hệ thống ác tính có thể gây ra mất thị lực do xuất tiết, xuất huyết, những đốm bông xơ (nhồi máu lớp sợi thần kinh khu trú), và phù đĩa thị.
Trong tắc nghẽn tĩnh mạch trung tâm hoặc nhánh võng mạc, khám đáy mắt cho thấy các tĩnh mạch ứ máu, viêm kèm theo xuất huyết võng mạc lan rộng.
Trong thoái hóa điểm vàng có liên quan đến tuổi, đặc trưng bởi các tinh thể lan rộng và sẹo của các tế bào biểu mô sắc tố, rỉ máu hoặc dịch từ màng mạch máu dưới võng mạc có thể dẫn đến mất thị lực trung ương đột ngột
Flashing lights and và các đốm đen có thể cho thấy a fresh bong dịch kính. Tách thủy tinh thể từ võng mạc là một biều hiện của thoái hóa thường gặp ở người già. Nó không có hại trừ khi nó tạo ra một lực đủ để làm bong võng mạc. Xuất huyết trong thể thủy tin có thể xảy ra ở bệnh nhân tiểu đường do tăng sinh các mạch máu mới ở võng mạc.
Phù gai thị cho thấy phù đĩa thị do tăng áp lực nội sọ. Nhìn mờ thoáng qua thường gặp, nhưng thị lực không bị ảnh hưởng trừ khi phù gai thị nặng, kéo dài, hoặc kèm theo xuất tiết hoặc xuất huyết võng mạc. Điển hình là điểm mù rộng và co thắt ngoại vi. Xét nghiệm hình ảnh hệ thần kinh nên được thực hiện để loại trừ khối choáng chỗ trong sọ. Nếu âm tính, chọc dò tủy sống để xác định tăng áp lực nội sọ. Giả u não (tăng huyết áp nội sọ vô căn) là một chẩn đoán loại trừ. Đa số bệnh nhân trẻ, nữ, và béo phì; một vài bệnh nhân được phát hiện có huyết khối xoang tĩnh mạch não kín đáo. Điều trị bằng acetazolamide, chọc dò tủy sống, và giảm cân; một số bệnh nhân được yêu cầu đặt dẫn lưu thắt lưng ổ bụng để tránh mù lòa.
Viêm dây thần kinh thị giác là nguyên nhân thường gặp của phình đĩa thị một bên và mất thị lực. Nếu viêm ở sau nhãn cầu, đáy mắt sẽ bình thường ở các xét nghiệm ban đầu. Bệnh nhân điển hình là nữ, tuổi từ 1545, đau khi vận động mắt. Glucocorticoid, thường là methylprednisolone IV (1g/ngày trong 3 ngày) tiếp theo là prednisone uống (1 mg/kg/ngày trong 11 ngày), có thể thúc đẩy sự hồi phục ở những bệnh nhân bị ảnh hưởng nặng nhưng không có sự khác biệt trong thị lực (đo trong 6 tháng sau khi bị ảnh hưởng). Nếu MRI cho thấy nhiều tổn thương thoái hóa myelin, nên cân nhắc điều trị cho bệnh xơ cứng rải rác. Viêm dây thần kinh đồng thời ở 2 mắt hoặc liên tiếp gợi ý viêm tủy-thần kinh thị.
Bệnh dây thần kinh thị giác do thiếu máu vùng trước (AION) là một nhồi máu của đầu dây thần kinh thị giác do tưới máu không đủ qua các động mạch mi sau. Những bệnh nhân mất thị lực đột ngột, thường được ghi nhận lúc tỉnh, và sưng đau đĩa thị. Nó rất quan trọng để phân biệt giữa bệnh dây thần kinh thị giác không do động mạch (vô căn) và do động mạch. Không điều trị cho bệnh thần kinh thị giác không do động mạch. Ngược lại, bệnh do động mạch được gây ra bởi viêm động mạch (thái dương) tế bào khổng lồ và cần điều trị glucocorticoid ngay để tránh mù lòa; sinh thiết động mạch thái dương để xác định chẩn đoán. Tốc độ lắng máu và CRP nên được kiểm tra ở bất kì bệnh nhân lớn tuổi nào có sưng đĩa thị cấp hoặc or các triệu chứng gợi ý bệnh đau nhiều cơ do thấp khớp (kết hợp với bệnh dây thần kinh thị giác do động mạch).
NHÌN ĐÔI
Bước đầu tiên: làm rõ liệu nhìn đôi vẫn tồn tại ở cả hai mắt sau khi che mắt đối diện; nếu chẩn đoán nhìn đôi ở một mắt thường được gây ra bởi bệnh nội tại của mắt đó mà không gây ảnh hưởng nặng đến bệnh nhân.
Nếu bệnh nhân có nhìn đôi trong lúc khám, nghiệm pháp di động sẽ thường cho thất bất thường trong các di chuyển của mắt. Tuy nhiên, nếu mức độ tách góc giữa các hình ảnh đôi là nhỏ, giới hạn của sự di động mắt có thể mơ hồ và khó để phát hiện. Trong tình huống bày, nghiệm pháp che mắt có hiệu quả. Trong khi bệnh nhân nhìn tập trung vào một mục tiêu ở xa, một mắt được che lại trong khi đó quan sát sự điều chỉnh của mắt còn lại để tiếp tuej tập trung nhìn vào mục tiêu. Nếu không thấy gì, làm lại thủ thuật với mắt còn lại. Với nhìn đôi thật sự, nghiệm pháp này sẽ cho thấy sự sai lệch mắt, đặc biệt nếu đầu xoay hoặc nghiêng ở vị trí gây ra các triệu chứng tồi tệ nhất.
Các nguyên nhân thường gặp của nhìn đôi được tóm tắt ở Bảng 58-1.
Các dấu thực thể trong liệt dây thần kinh vận nhãn đơn độc là :
Dây III: Lác dưới và lác ngoài, gây nhìn đôi theo chiều dọc và ngang. Một đồng tử giãn gợi ý chèn ép trực tiếp vào dây III; nếu có, khả năng phình động mạch thông sau cần được được xem xét khẩn cấp.
Dây IV: Nhìn đôi theo chiều dọc với xoắn mắt; mắt bị bệnh hơi nâng cao lên, và giới hạn của chỗ lõm thấy được khi nhắm mắt lại. Bệnh nhân nghiêng đầu về bên đối diện (như đầu nghiêng về bên trái trong liệt dây IV bên phải).
Dây VI: Nhìn đôi theo chiều ngang với lác trong; mắt bị bệnh không thể dạng ra.
Liệt dây thần kinh vận nhãn đơn độc thường xảy ra ở những bệnh nhân tăng huyết áp hoặc đái tháo đường. Chúng thường tự khỏi sau vài tháng.
Sự tiến triển của liệt nhiều dây thần kinh vận nhãn, hoặc liệt mắt lan tỏa, làm tăng khả năng mắc bệnh nhược cơ. Trong bệnh này, đồng tử bình thường. Không có yếu hệ thống. Liệt đa dây thần kinh vận nhãn nên được kiểm tra bằng xét nghiệm hình ảnh hệ thần kinh tập trung vào xoang hang, khe ổ mắt trên, và đỉnh hốc mắc nơi gần 3 dây thần kinh. Nhìn đôi không thể
được giải thích bằng liệt dây thần kinh vận động ổ mắt đơn độc mà cũng có thể được gây ra bởi viêm màng não do khối u ác tính hoặc nấm, bệnh Graves, hội chứng Guillain-Barré (đặc biệt là thể Miller Fisher), hoặc hội chứng Tolosa-Hunt.
BẢNG 58-1 CÁC NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP CỦA NHÌN ĐÔI
Đột quỵ do thân não (lệch nghiêng, liệt bó hoặc nhân)
Nhồi máu vi mạch (liệt dây III, IV, VI)
Khối u (thân não, xoang hang, khe ổ mắt trên, ổ mắt)
Xơ cứng đa dạng (liệt mắt giữa các nhân, liệt dây thần kinh vân động mắt)
Phình mạch (dây III)
Tăng áp lực nội sọ (dây VI)
Viêm sau nhiễm virus
Viêm màng não (vi khuẩn, nấm, u hạt, u tăng sinh)
Dò động mạch cảnh xoang hang hoặc huyết khối
Herpes zoster
Hội chứng Tolosa-Hunt
Hội chứng Wernicke-Korsakoff
Ngộ độc thịt hộp
Nhược cơ
Hội chứng Guillain-Barré hoặc Fisher
Bệnh Graves
Giả u ổ mắt
Viêm cơ ổ mắt
Chấn thương
Viêm mô tế bào ổ mắt