Giảm nguồn cung cấp oxy đến não do hạ huyết áp hoặc suy hô hấp. Các nguyên nhân thường gặp nhất là thiếu máu cơ tim, ngừng tim, sốc, ngạt, liệt hô hấp và ngộ độc CO hoặc cyanua. Trong một số trường hợp, thiếu oxy có thể chiếm ưu thế. Ngộ độc CO và cyanua gây giảm oxy mô vì làm suy giảm trực tiếp chuỗi hô hấp.
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Giảm oxy đơn thuần mức độ nhẹ (vd: ở vùng cao hơn mực nước biển) gây giảm khả năng phán xét, giảm chú ý, mất phối hợp vận động, và đôi khi phấn khích. Tuy nhiên, tình trạng thiếu oxy thiếu máu cục bộ cũng gây ra ngưng tuần hoàn, mất ý thức khoảng vài giây. Nếu tuần hoàn được phục hồi trong vòng 3-5 phút, bệnh nhân có thể được phục hồi hoàn toàn, nhưng thường gây tổn thương não kéo dài về sau. Rất khó để đánh giá chính xác mức độ giảm oxy thiếu máu cục bộ, và một số bệnh nhân hồi phục gần như hoàn toàn dù tình trạng thiếu máu toàn bộ kéo dài trong 8-10 phút. Việc phân biệt giữa thiếu oxy đơn thuần và thiếu oxy thiếu máu cục bộ là quan trọng, khi PaO2 giảm còn 2.7 kPa (20 mmHg) vẫn có thể chịu đựng được nếu oxy máy giảm từ từ và huyết áp vẫn duy trì trong giới hạn bình thường, nhưng nếu tuần hoàn não mất hoặc giảm rất thấp trong thời gian ngắn có thể gây tổn thương vĩnh viễn.
Khám lâm sàng tại nhiều thời điểm khác nhau sau chấn thương (đặc biệt là ngưng tim) giúp đánh giá tiên lượng (Hình 22-1). Tiên lượng tốt hơn trên những bệnh nhân còn nguyên chức năng thân não, như: đáp ứng đồng tử-ánh sáng bình thường, phản xạ đầu-mắt (mắt búp bê) nguyên vẹn, vẫn còn phản xạ nhãn cầu-tiền đình, phản xạ giác mạc. Mất các phản xạ này và đồng tử dãn liên tục không đáp ứng với ánh sáng là dấu hiệu tiên lượng quan trọng. Tiên lượng xa như nhau khi mất phản xạ ánh sáng đồng tử hay mất đáp ứng vận động đối với kích thích đau trong vòng 3 ngày sau tổn thương.
HÌNH 22-1 Tiên lượng kết cục sống còn trên bệnh nhân hôn mê được hồi sức tim phổi. Số trong ngoặc đơn là khoảng tin cậy 95%. Các chẩn đoán phân biệt có thể gồm sử dụng thuốc an thần hoặc các chất ức chế thần kinh cơ, liệu pháp hạ thân nhiệt, suy cơ quan, hoặc sốc. Các xét nghiệm được đánh dấu sao (*) có thể không được chuẩn hóa và không đúng thời điểm. SSEP: thử nghiệm cảm giác của cơ thể đến não bộ; NSE: men enolase chuyên biệt thần kinh; FPR: tỷ lệ dương tính giả. [Từ EFM Wijdicks và cộng sự: Tham số thực hành: Tiên lượngkết cục sống còn trên bệnh nhân hôn mê sau hồi sức tim phổi (xem xét dựa trên bằng chứng). Thầnkinhhọc 67:203, 2006; với sự chấp thuận]
Mất thử nghiệm cảm giác của cơ thể đến vỏ não (SSEP) cả 2 bên trong những ngày đầu tiên cũng là tiên lượng xấu, cũng như nồng độ men enolase chuyên biệt thần kinh (NSE) – dấu ấn sinh hóa tăng (>33 μg/ L). Lợi ích của SSEP và NSE thường giới hạn: khó để có được kết quả đúng lúc; cần có sự diễn giải của các nhà chuyên môn (SSEP); và thiếu sự chuẩn hóa (phép đo NSE). Việc hạ thân nhiệt nhẹ sau khi ngưng tim có làm thay đổi lợi ích của các tiên đoán điện sinh lý và lâm sàng này hay không thì chưa rõ.
Hậu quả lâu dài gồm hôn mê kéo dài hoặc tình trạng sống thực vật, sa sút trí tuệ, mất nhận thức thị giác, hội chứng parkinson, múa vờn múa giật, thất điều, rung giật cơ, co giật và chứng hay quên. Bệnh lý não sau khi thiếu oxy bị chậm là bệnh lý không phổ biến trên những bệnh nhân có biểu hiện hồi phục ban đầu sau chấn thương và sau đó xuất hiện trở lại quá trình tiến triển dần đặc trưng bởi sự mất myelin lan rộng trên hình ảnh học.
ĐIỀU TRỊ Bệnh lý não nhồi máu giảm oxy
Đầu tiên phải phục hồi chức năng tim mạch hô hấp bình thường. Bao gồm đảm bảo thông thoáng đường thở, đảm bảo cung cấp đủ oxy và thông khí, và bồi hoàn dịch cho não, dù có hồi sức tim phổi, truyền dịch, dùng thuốc vận mạch hay điều hòa nhịp tim bằng máy tạo nhịp.
Hạ nhiệt độ nhẹ (33°C), tiến hành càng sớm càng tốt và tiếp tục trong 24- 48 giờ, có thể cải thiện kết cục trên những bệnh nhân vẫn còn hôn mê sau ngưng tim, dựa trên thử nghiệm trên những bệnh nhân có nhịp khởi phát chủ yếu là rung thất hoặc nhịp nhanh thất vô mạch. Biến chứng tiềm ẩn gồm bệnh lý đông máu và tăng nguy cơ nhiễm trùng.
Thuốc chống co giật thường không dùng để điều trị phòng ngừa nhưng có thể được dùng để kiểm soát cơn co giật.
Rung giật cơ sau khi thiếu oxy có thể được kiểm soát với clonazepam (1.510 mg/d) hoặc valproate (3001200 mg/d) chia thành nhiều lần.
Động kinh rung giật cơ trong vòng 24 giờ sau hậu quả giảm oxy thiếu máu cục bộ dự báo một tiên lượng xấu hoàn toàn, thậm chí nếu co giật đã được kiểm soát.
Ngộ độc CO nặng có thể được điều trị với oxy nồng độ cao.