- Dây TK vận nhãn chung (N.occulomotorius = dây III)
- Dây TK ròng rọc hay dây cơ chéo lớn (N.trochearis = dây IV)
- Dây TK vận nhãn ngoài (N.abducens = dây VI)
Dây vận nhãn chung (dây III)
Nhắc lại giải phẫu – chức năng
Nhân dây thần kinh ở đáy cống Sylvius, ngang mức củ não sinh tư trước, ra khỏi não ở ranh giới cuống – cầu não rồi cùng dây IV, dây V nhánh 1 và dây VI ra khỏi sọ ở khe bướm (fisura orbitalis superior) vào ổ mắt và chia thành 2 nhánh (chi phối cho 5 cơ vân bên ngoài và 2 cơ trơn trong nhãn cầu): nhánh trên (nhánh nhỏ) phân bố cho cơ thẳng trên và cơ nâng mi; nhánh dưới (nhánh lớn) phân bố cho cơ thẳng dưới, cơ chéo bé, cơ thẳng trong và có một rễ cho hạch mắt.
Ngoài chức năng phối hợp với dây IV, dây VI đồng thời tham gia vận động nhãn cầu về các phía, dây III còn có chức năng nâng mi trên cũng như điều tiết và hội tụ đồng tử.
Khám dây III
- Chức năng vận nhãn:
+ Dụng cụ khám: vật đích (khám vận động nhãn cầu), đèn pin (khám phản xạ đồng tử với ánh sáng).
+ Tư thế bệnh nhân: nằm hoặc ngồi, mặt luôn hướng thẳng về phía trước, mắt liếc theo vật đích (không quay mặt theo vật đích), hai mắt mở, khám vận động nhãn cầu hai mắt đồng thời.
+ Thao tác khám khám vận nhãn: thầy thuốc di chuyển vật đích theo hình chữ H, khám và đánh giá chức năng chung cùng dây IV và dây VI)
Trước mặt bệnh nhân theo đường thẳng ngang.
Ở hai bên thái dương (phải và trái) theo hướng lên trên và xuống dưới, yêu cầu bệnh nhân liếc mắt theo (hình 2.5 và 2.6a, b, c, d)
(Động tác nhìn sang trái là chức năng phối hợp vận động của dây III bên phải và dây VI trái)
(Động tác nhìn sang trái là chức năng phối hợp vận động của dây III bên phải và dây VI trái)
- Thầy thuốc quan sát và nhận xét vận động nhãn cầu của hai mắt bệnh nhân khi lên trên, xuống dưới và vào trong có đều không, hỏi bệnh nhân xem có song thị không, có nhìn rõ không.
- Khám phản xạ đồng tử với ánh sáng:
+ Dụng cụ khám: đèn pin.
+ Tư thế bệnh nhân: nằm hoặc ngồi, hai mắt mở.
+ Thao tác khám: đưa đèn pin đã bật sáng từ phía thái dương (từ bên ngoài) chiếu nhanh đột ngột vào đồng tử đồng thời quan sát xem đồng tử bên đó có co lại không và co cỏ nhanh không (phản xạ trực tiếp), vẫn kích thích bằng chiếu đèn như vậy nhưng quan sát đồng tử bên đối diện (bên không chiếu đèn) xem đồng tử bên đó có co không và co có nhanh không (phản xạ liên ứng). So sánh đáp ứng phản xạ đồng tử với ánh sáng của hai bên.
- Khám chức năng hội tụ:
+ Dụng cụ khám: vật đích.
+ Tư thế bệnh nhân: nằm hoặc ngồi.
+ Thao tác khám: thầy thuốc đưa vật đích trước mặt bệnh nhân (cách khoảng 40cm), yêu cầu bệnh nhân nhìn cố định vào vật đích, sau đó di chuyển vật đích từ từ vào sống mũi của bệnh nhân, đồng thời quan sát vận động của hai nhãn cầu vào đường giữa.
Đánh giá kết quả khám dây III
- Bình thường:
+ Vận nhãn bình thường: nhãn cầu nhìn theo vật đích hài hoà và nhịp nhàng giữa hai bên, không có song thị. Bệnh nhân nhìn rõ vật đích.
+ Phản xạ đồng tử với ánh sáng đáp ứng nhậy và đều giữa hai bên.
+ Hội tụ hai nhãn cầu vận động đều, cân đối.
- Triệu chứng tổn thương dây III:
+ Dây III thường tổn thương phối hợp với các dây vận nhãn khác gây nhìn đôi, lác và liệt liếc. + Trường hợp tổn thương dây III hoàn toàn gây:
- Sụp mi (ptosis): thường xảy ra muộn.
- Lác ngoài.
- Nhìn đôi.
- Dãn đồng tử, rối loạn các phản xạ với ánh sáng (pupillary direct and consensual light reflex).
- Liệt điều tiết (tổn thương m.ciliarls = occomodation reflex)
- Rối loạn hội tụ (nhãn cầu không đưa lên và vào trong được).
- Nhãn cầu hơi lồi (exophthalmus) do tổn thương một số cơ ngoài nhãn cầu.
- Cần chẩn đoán phân biệt với lâm sàng bệnh tabes:
- Dấu hiệu argyl – robertson: mất phản xạ đồng tử với ánh sáng, còn phản xạ điều tiết.
- Dấu hiệu westphal: mất phản xạ gân gối dương tính.
- Dấu hiệu romberg dương tính.
+ Tổn thương dây III không hoàn toàn: có thể ở nhiều mức độ khác nhau
Tổn thương chèn ép củ não sinh tư từ thalamus xuống gây hội chứng parinaud (liệt liếc lên, rối loạn điều tiết và hội tụ).
Tổn thương cuống não gây:
Hội chứng Weber: bên tổn thương liệt dây III ngoại vi, bên đối diện liệt trung ương nửa người.
Hội chứng benedict: bên tổn thương liệt dây III ngoại vi; bên đối diện múa vờn, múa giật và run tiểu não.
Tổn thương hạch giao cảm cổ như trong u đỉnh phổi (pancoast – tumor) gây hội chứng horner (co đồng tử, sụp mi và thụt nhãn cầu).
Cũng có khi dây III chỉ tổn thương nhánh trên đơn thuần, gây biểu hiện sụp mi (liệt cơ nâng mi) và liệt liếc lên trên (tổn thương cơ thẳng trên).
Dây thần kinh cơ chéo lớn (dây IV)
Nhắc lại giải phẫu – chức năng
Đây là dây TK sọ độc nhất tách ra từ mặt lưng của não, nó đi vòng quanh cuống não, sau đó cùng đi dây VI dọc thành ngoài của xoang tĩnh mạch hang tới khe bướm, vào ngay dưới trần ổ mắt phân bổ cho cơ chéo to. Chức năng đưa nhãn cầu ra ngoài và xuống dưới.
Thao tác khám
Giống như khám các dây TK vận nhãn khác.
Trong khi khám, cần quan sát động tác vận động nhãn cầu xuống dưới và ra ngoài.
Triệu chứng tổn thương dây IV
Khi tổn thương dây IV đơn độc: nhãn cầu hơi nhìn lên trên, vào trong, lác, nhìn không rõ, nhìn đôi, hơi chếch, bệnh nhân thường tự điều chỉnh bằng cách nghiêng đâu.
Khi tổn thương dây III và dây IV kết hợp gây nhìn đôi dọc (vertical diplopsie), hình giả ở dưới hình thật khi nhìn xuống dưới, rối loạn chức năng đồng tử, thường gặp trong u tuyên tùng.
Dây thần kinh vận nhãn ngoài (dây VI)
Nhắc lại giải phẫu – chức năng
Nhân tế bào nằm trong cầu não, Dây VI thoát ra khỏi não qua rãnh hành – cầu, qua xoang tĩnh mạch hang, thoát khỏi sọ qua khe bướm và tới ổ mắt. Chức năng: vận động nhãn cầu ra ngoài.
Triệu chứng tổn thương
Hay bị tổn thương nhất vì nó có đoạn nằm trên nền sọ dài nhất và nó nằm trên nền sọ cứng. Khi tổn thương gây lác trong gây nhìn đôi cùng bên (homonyme Diplopsie), hình giả cùng bên liệt (ở ngoài) khi nhìn về bên tổn thương. Tổn thương dây VI ít có giá trị chẩn đoán định khu, nhất là khi nó tổn thương đơn độc. Thường gặp tổn thương dây VI trong các HC sau:
+ Hội chứng Moebius: liệt bẩm sinh dây VI và dây VII ờ cả 2 bên.
+ Hội chứng Foix (hội chứng khe bướm): liệt dây VI, liệt dây III và dây IV, đau dây V nhánh 1, lồi mắt cùng bên, ứ trệ tĩnh mạch mặt (thường do u ờ khe bướm).
+ Khi tổn thương thân não gây các hội chứng Foville (hình 2.7).
+ Hội chứng Foville cuống não:
. Hai mắt luôn nhìn sang bên ổ tổn thương, ta nói: bệnh nhân ngắm nhìn ổ tổn thương của mình (không liếc được sang bên đối diện).
- Liệt nửa người bên đối diện.
+ Hội chứng Foville cầu não trên:
- Hai mắt luôn nhìn sang bên đối diện với ổ tổn thương (không liếc được về bên ổ tổn thương), ta nói: bệnh nhân ngắm nhìn nửa người bị liệt của mình.
- Liệt nửa người bên đối diện.
+ Hội chứng Foville cầu não dưới: hai mắt luôn nhìn sang bên đối diện với ổ tổn thương (không liếc được về phía ổ tổn thương), bệnh nhân ngắm nhìn nửa người bên liệt,
. Liệt nửa người trung ương bên đối diện (trừ mặt).
- Liệt mặt ngoại vi bên tổn thương.
– Hội chứng đỉnh ổ mắt (hội chứng Rollet): các triệu chứng như trong hội chứng khe bướm và có thêm tổn thương dây II (teo dây TK thị giác tiên phát, giảm thị lực, có thể có mù).
