Ghép tạng ở trẻ em

I. MỞ ĐẦU

Ghép thận và ghép gan ngày nay đã được công nhận như là một phương thức điều trị chọn lọc cho trẻ em bị suy thận hoặc suy gan vào giai đoạn cuối. Trong lịch sử, ca ghép thận đầu tiên được thực hiện đầu tiên vào năm 1954 tại Boston trên 2 anh em sinh đôi cùng trứng bị viêm cầu thận. Đến năm 1963 Thomas E. Starzl’s thực hiện ca ghép gan đầu tiên trên trẻ 3 tuổi bị TĐMBS tại Denver. Trường hợp ghép gan đầu tiên thực hiện tại Châu Âu vào năm 1971.

– Các loại ghép:

+  Ghép tự thân (autograft): ghép các mô vào cho chính cơ thể đó (ghép da).

+  Ghép đồng loại (allograft): ghép vào trong các các thể có cấu trúc gen khác nhau.

+  Ghép  khác  loài  (xenograft):  ghép  các  mô  giữa  các  loài khác nhau.

–    Đáp ứng miễn dịch trong ghép:

+  Giai đoạn nhận biết của miễn dịch trong ghép:

• Các phân tử MHC là những protein màng nằm trên các tế bào APC dưới dạng các kháng nguyên peptide được nhận diện bởi các tế bào lympho Protein MHC tìm thấy ở người được gọi là kháng nguyên bạch cầu người (HLA) nằm trên nhiễm sắc thể số 6, trong đó hai nhóm quan trọng đối với quá trình ghép: nhóm I bao gồm HLA A, B, C và nhóm II bao gồm HLA DR DP DQ.
• Tế bào lympho CD8 chỉ có đáp ứng với peptide được trình bày bởi nhóm I HLA, và CD4 cho các kháng nguyên nhóm II

+  Giai đoạn đáp ứng miễn dịch:

• Thải ghép tối cấp: xảy ra vài phút sau ghép, do các nhóm máu không phù hợp hay do các kháng thể đã hình thành trước đó.
• Thải ghép cấp: thường xảy ra từ ngày thứ 3 sau ghép, gây tổn thương chủ mô tạng ghép do đáp ứng miễn dịch người nhận chống lại kháng nguyên của người

• Thải ghép mạn: xảy ra vài tháng sau ghép, biểu hiện trên lâm sàng là bệnh cảnh suy tạng ghép không hồi phụ

II. GHÉP GAN Ở TRẺ EM

Chỉ định

• Teo đường mật bẩm sinh
• Bệnh lý tắc mật.
• Bệnh lý chuyển hóa.
• Suy gan tối cấp.
• Ung thư gan.

Chống chỉ định

–    Tuyệt đối:

+  HIV (+).

+  Ung thư nguyên phát ngoài gan không thể cắt được.

+  Bệnh lý ác tính di căn vào gan.

+  Các bệnh lý ngoài gan tiến triển giai đoạn cuối.

+  Nhiễm trùng toàn thân không kiểm soát.

+  Tổn thương thần kinh không hồi phục.

– Tương đối:

+  Nhiễm trùng toàn thân có thể kiểm soát một phần.

+  Hôn mê gan tiến triển (grade IV).

+  Huyết khối tĩnh mạch cửa.

Chuẩn bị trước mổ

• Người nhận: chú ý về mặt dinh dưỡng và chích ngừa cho người nhận
• Người cho: thực hiện tuần tự nhóm máu, xét nghiệm vi trùng học, hình ảnh học

Kỹ thuật ghép gan

• Đối với người cho, sử dụng kỹ thuật split graft để cắt phân thùy bên trái người cho, giữ lại động mạch thân tạng, tĩnh mạch (TM) cửa nhánh trái, TM gan trái và đường mật bên trái.
• Đối với người nhận, TM trên gan được nối vào TM chủ dưới theo kỹ thuật pyggy – back để mở rộng miệng nối, không dùng kính vi phẫu, dùng kính loupes phóng đại 4 lần để nối tận – tận động mạch Kiểm tra miệng nối được bằng siêu âm Doppler ngay trong lúc mổ và 2 tuần sau mổ. Vì TM cửa trên trẻ bị TĐMBS thường bị thiểu sản, do vậy chúng tôi tái tạo TM cửa bằng cách sử dụng mảnh ghép từ TM mạc treo tràng dưới của người cho. Đường mật được tái tạo theo kỹ thuật Roux en Y.

Chăm sóc sau mổ

• Theo dõi điều dưỡng: nhiệt độ, HA, mạch, nước xuất – nhập, các đường truyền trung ương (mỗi 4 – 6 giờ).
• Xét nghiệm: điện giải đồ, chức năng gan, CRP, GPT, GOT, GGT, huyết đồ, nồng độ
• Siêu âm gan: 1 lần/ngày trong 1 tuần, sau đó 2 lần/ tuần
• Dinh dưỡng: giảm nhu cầu muối, nuôi ăn tĩnh mạch, qua đường ruột, đường miệng.
• Thuốc:

+  Kháng sinh dự phòng: tùy theo mỗi trường hợp.

+ Cao huyết áp: Aprical® (Huyền dịch uống của nifedipine) 1- 4  mg/kg/day  (4  – 6 đường uống/ ngày); Dytenzide® (Chorothiazide + Aldactone) 1mg/kg/ngày.

+  Phòng ngừa tắc mạch: Aspirine: 3mg/kg/ngày; Persantine® (dipyridamole): 7mg/kg/ngày trong 3 tháng sau ghép.

+  Folic acid: 4 mg/ngày nếu sử dụng Bactrim®.

Điều trị thuốc ức chế miễn dịch

• Ngày 0: thời gian tính từ lúc khâu da đến 8 giờ sáng.
• Ngày 1: thời gian từ 8 giờ đến 24 giờ sau đó.

–     Tacrolimus (Prograf®)

+  Ngày   0:   lúc   8   giờ    sáng,    nếu    lưu    lượng    nước    tiểu>1.5ml/kg/g từ lúc bệnh nhân rời phòng mổ đến 20 giờ → dùng thuốc qua thông mũi dạ dày.

• Liều thứ 1: 1mg/kg

+  Ngày 1: lúc 8 giờ sáng ; Định lượng Tacrolimus/máu

• Liều thứ 2: 0,1mg/kg
• Liều thứ 3: tùy thuộc mức Tacrolimus máu

+  Bắt đầu từ ngày 2: liều được điều chỉnh theo nồng độ thuốc trong máu.

Nồng độ Tacrolimus/máu được giữ ở mức:

• Tháng đầu tiên : 10 – 12ng/ml
• 1 – 6 tháng : 7 – 10ng/ml
• 6 tháng – 1tuổi : 5 – 7ng/ml
• Sau 1 tuổi : 3 – 5ng/ml

+ Bơm thuốc qua thông dạ dày, mở vỏ bao thuốc, hòa tan thuốc với nước trong xilanh, sau đó bơm vào thông dạ dày. Bơm lại với cùng lượng nước, sau đó kẹp lại ống thông trong 1 giờ.

–    Basiliximab  (Simulect®)  Chimeric  monoclonal  antibody, anti -receptor IL2

+  Ngày 0: trong vòng 8 tiếng sau khi tĩnh mạch cửa được mở kẹp

• Bệnh nhân <35kg: 10mg TM
• Bệnh nhân >35kg: 20mg TM

+  Ngày 4:

• Bệnh nhân <35kg: 10mg TM
• Bệnh nhân >35kg: 20mg TM

–    Steroids (Solu -Medrol® IV, Medrol® oral)

+  Solu-Medrol® IV

• Ngày 1 – 7 : 1mg/kg/ngày
• Ngày 8 – 14 : 75mg/kg/ ngày

+  Medrol®, Khi có thể ăn đường miệng

• Ngày 15 – 21 : 5mg/kg/ ngày
• Ngày 22 – 28 :  0.375mg/kg/ ngày
• Ngày 29 – 90 : 0.25mg/kg/ ngày

+  Kế đến, nếu tiến triển tốt → Có thể sử dụng steroid luân phiên cách ngày:

– Mycophenolate Mofetil (Cellcept®)

+  Khi có thể cho ăn bằng đường miệng.

+  Liều: <20mg/kg/ngày (2 lần/ngày, đường miệng).

+  Tác dụng phụ: chán ăn, tiêu chảy, giảm bạch cầu. Nếu có tác dụng phụ, giảm liều 50%.

III.    GHÉP THẬN Ở TRẺ EM

Chỉ định

• Suy thận mạn giai đoạn cuối GFR < 15 ml/phút/1,73m2
• Ghép thận sớm trước khi lọc máu (pre-emptive transplantation)  có    thể    thực    hiện    khi    độ    lọc 15-25 ml/phút/1,73m2 nếu cặp cho – nhận thận có đủ điều kiện y khoa và pháp lý.

Chống chỉ định

–     Chống chỉ định tuyệt đối

+  Người nhận: nhiễm HIV, viêm gan siêu vi đang tiến triển, ung thư đang tiến triển, tổn thương thần kinh nặng, lao tiến triển.

+  Người  cho:  không  thỏa  mãn  các  tiêu  chí  y  khoa  hoặc pháp lý.

– Chống chỉ định tương đối

+  Bệnh gốc dẫn đến suy thận còn tiến triển.

+  Bệnh gốc dẫn đến suy thận có nguy cơ tái phát cao.

+  Béo phì hoặc suy dinh dưỡng nặng.

+  Nhiễm trùng tiểu tái diễn, chưa được khống chế.

+  Người cho > 60 tuổi hoặc người nhận < 15 kg.

+  Có các bệnh suy cơ quan hoặc bệnh chuyển hóa còn chưa ổn định.

+  Bệnh tâm thần, tâm lí không ổn định, không hợp tác.

+  Điều kiện xã hội, kinh tế không cho phép (vấn đề sử dụng thuốc sau ghép).

Chuẩn bị trước ghép

–    Chạy thận nhân tạo

+  Từ chiều hôm truớc, phải kiểm tra bảo đảm Kali máu < 4,5 mmol/l.

+  Giữ cân nặng sau chạy thận cao hơn trọng lượng khô 5%.

+  Không sử dụng Heparine.

• Truyền dịch duy trì: NaCl 0,9% để có cân>cân chuẩn 3 – 5%.
• Thuốc ức chế miễn dịch: bắt đầu từ tối hôm trước.

+  Ciclosporine 2mg/kg TTM 4 giờ lúc 22 giờ tối hôm trước mổ.

+  MMF 600 mg/m2 uống lúc 20 giờ.

+ SOLUMEDROL 250 mg/m2 TTM 60 phút lúc 6 giờ sáng ngày mổ.

+  SIMULECT sẽ cho tại phòng mổ.

– Thuốc hạ áp

+  Tránh sử dụng bêta bloquant và ức chế men chuyển.

Sau ghép

–    Dịch truyền

+ Dịch đổ đầy: NaCl 0,9% hoặc Albumin 4%. Tránh dùng các dung dịch cao phân tử tổng hợp vì nguy cơ viêm thận mô kẽ, duy trì huyết áp bằng huyết áp  người  cho  và CVP = 10 cmH2O trong những giờ đầu, sau đó nếu nước tiểu cuả thận ghép > 2ml/kg/giờ, có thể nhắm CVP ở mức 6 – 8 cmH20.

+  Dịch bù nước tiểu: NaCl 0,9% bù 100% theo lượng nước tiểu  trong 12 giờ đầu, sau đó điều chỉnh theo CVP, đường huyết và điện giải.

• Hạ áp: Nicardipine TTM hoặc Nifedipine uống

–    Chỉ định kháng đông

+ Thận người cho có bất thường số lượng mạch máu hoặc có “khó khăn trong khâu nối mạch máu lúc mổ”.

+ Rối loạn động máu theo chiều hướng tăng đông: thiếu protein C, thiếu protein S, thiếu Anti Thrombin III, D.Dimères tăng.

+ Hội chứng thận hư nặng (tiền căn hoặc hiện tại), Lupus có kháng thể kháng Cardiolipine.

+  Thải ghép cấp.

+  Phẫu thuật lại.

+  Người cho hoặc người nhận < 20kg.

– Xét nghiệm

+ Máu: điện giải đồ, chức năng thận mỗi 6 giờ đến khi ổn định chức năng thận sau đó 1lần/ ngày.

+ Huyết  đồ,  protid,  glycemie,  T2  CsA,  cấy  máu,  GDS: 1 lần/ ngày.

+  Dextrostix mỗi giờ trong 12 giờ đầu sau đó 2 – 4 lần /ngày.

+ Đông máu toàn bộ, D – Dimères , chức năng gan, CRP, Ca, phosphor, PAL 2 ngày/ lần.

+  Nước tiểu: TPTNT, đạm niệu, ion đồ niệu, ure, creatanin, cấy nước tiểu: 1lần/ ngày.

+  Doppler thận ghép: lúc mới xuống, N2, N4.

+  XQ phổi: lúc mới xuống , N1 sau đó tùy ca.

Thuốc ức chế miễn dịch

Điều trị dẫn nhập

+  Basiliximab (simulect): liều 10mg: trẻ ≤ 30kg; 20mg> 30kg.

Điều trị duy trì

Corticoides.

FK506 (Prograf).

Mycophenolate mofetil