Điều trị động kinh

Nguyên tắc sử dụng thuốc động kinh:

Thuốc dùng từ liều thấp đến liều cao, tăng dần liều lượng đến khi cắt cơn, duy trì liều đó 2 năm hoặc lâu hơn nữa, nếu bệnh nhân không lên cơn nữa mới giảm liều dần rồi ngừng thuốc. Không được cắt thuốc đột ngột vì dễ xảy ra trạng thái động kinh liên tục. Nếu đã tăng liều đến liều lượng tối đa của một thuốc mà vẫn không cắt được cơn thì dùng thay thế bằng thuốc khác. Hạn chế việc dùng hai hay nhiều thuốc động kinh một lúc. Cần theo dõi tác dụng phụ do thuốc gây ra để khắc phục. Thuốc điều trị động kinh chủ yếu dùng ngoài cơn, khi bệnh nhân lên cơn cần đỡ cho bệnh nhân khỏi ngã gây chấn thương, không giữ chặt tay bệnh nhân vì dễ gãy xương, sai khớp, cần cho vào giữa hai hàm răng bệnh nhân một cuộn băng hoặc khăn mùi xoa để đề phòng cắn lưỡi. Quan sát cơn, sau khi khám bệnh nhân về lâm sàng và cho ghi điện não. Nếu bệnh nhân lên cơn co giật liên tục thì cần dùng thuốc tiêm để cắt cơn (cấp cứu trạng thái động kinh).

Chỉ định điều trị động kinh:

Nói chung, nếu cơn co giật xảy ra lần đầu tiên thì không cần thiết phải điều trị, trừ khi nguy cơ tái phát cao hoặc khi hỏi bệnh sử phát hiện có cơn vắng ý thức hoặc cơn giật cơ mà trước đó không được phát hiện chẩn đoán. Quyết định điều trị là khi có cơn tái phát, tuỳ thuộc vào tần số cơn (không cần thiết điều trị nếu như vài năm bệnh nhân mới xảy ra một cơn), mức độ cơn (ví dụ ảnh hưởng của co giật đến công việc, học tập và chất lượng cuộc sống) và tình trạng bệnh nhân. Các cơn co giật do cai rượu, rối loạn chuyển hoá hoặc do uống thuốc thì không cần thiết phải điều trị với thuốc kháng động kinh lâu dài. Không nên điều trị ngay khi chẩn đoán chưa rõ ràng.

Chọn thuốc kháng động kinh:

Việc chọn thuốc kháng động kinh tuỳ thuộc vào tính hiệu quả cho từng loại cơn, tác dụng phụ của thuốc, dễ sử dụng và giá cả. Đối với cơn co giật không phân loại được dựa trên bệnh sử thì valproate là thuốc được lựa chọn đầu tiên cho các bệnh nhân < 25 tuổi và thuốc carbamazepine là thuốc được lựa chọn cho bệnh nhân > 25 tuổi.

Các tác dụng phụ của thuốc không chỉ ảnh hưởng đến sự lựa chọn thuốc của thầy thuốc mà còn bệnh nhân có chấp nhận hay không. Không phải tất cả bệnh nhân dùng thuốc đều có tác dụng phụ và cũng không phải tất cả các tác dụng phụ của thuốc đều xảy ra cho bệnh nhân. Tác dụng phụ cũng liên quan với liều điều trị.

Yếu tố quan trọng khác ảnh hưởng đến việc kê đơn là giá cả và khả năng dung nạp thuốc của bệnh nhân. Một số thuốc kháng động kinh có thời gian bán huỷ dài thì có thể cho một liều duy nhất trong ngày.

Đơn trị liệu:

Bất kỳ một loại thuốc kháng động kinh nào được lựa chọn thì cũng sử dụng đầu tiên là đơn trị liệu vì tính an toàn, ít tác dụng phụ hơn và không gây sự tương tác giữa thuốc này với thuốc khác. Mặc dù các thuốc đều có một liều dùng nhất định, nhưng tuỳ thuộc vào mỗi bệnh nhân lại cần có liều riêng biệt nhất định. Thuốc được cho với liều khi kiểm soát được cơn co giật nhưng chọn liều thấp nhất mà thuốc có tác dụng là tốt nhất để tránh tác dụng phụ của thuốc.

Cần theo dõi bằng xét nghiệm (máu, chức năng gan, điện giải đồ) trước khi điều trị thuốc, nhằm phát hiện các yếu tố nguy cơ đặc biệt ảnh hưởng đến lựa chọn thuốc và làm cơ sở cho lần theo dõi sau về huyết học, sinh hoá và chức năng gan.

Theo dõi nồng độ thuốc trong máu:

Theo dõi nồng độ thuốc trong huyết tương nhằm hai mục đích là đánh giá sự tuân thủ của bệnh nhân khi dùng thuốc và đánh giá sự ngộ độc thuốc. Đối với các bệnh nhân khoẻ hoặc không thấy triệu chứng gì thì theo dõi nồng độ thuốc để đánh giá liều lượng thuốc là không cần thiết, trừ khi bệnh nhân không than phiền gì về tác dụng phụ và khi liều phenytoin cần thiết phải tăng lên bởi vì phenytoin có chuyển hóa ở gan rất khác nhau và khi tăng liều thuốc rất nhỏ có thể nồng độ thuốc trong máu tăng cao (bão hoà động lực học).

Chỉ số về “vùng điều trị” chỉ để hướng dẫn về điều trị, bởi vì trong khi một số bệnh nhân đạt được sự kiểm soát về cơn giật ở mức thấp của “vùng điều trị”, các bệnh nhân khác lại cần kiểm soát cơn ở mức nồng độ cao hơn trên mức “vùng điều trị”. Theo dõi nồng độ thuốc còn đánh giá mức độ tương tác của thuốc kháng động kinh với các thuốc khác. Carbamazepine, phenytoin và barbiturate là thuốc ức chế men gan. Sự thay đổi liều lượng một thuốc có thể làm thay đổi nồng độ trong huyết tương một số thuốc khác.

Đơn trị liệu và đa trị liệu

Khi sử dụng một loại thuốc kháng động kinh mà thất bại do không có hiệu quả hoặc có phản ứng phụ thì cần phải thay bằng thuốc khác. Trước khi quyết định thay thuốc nên xem xét lại chẩn đoán, liều lượng thuốc dùng và khả năng dung nạp. Nếu dùng liều cao mà không có tác dụng thì nên thay bằng thuốc khác trước khi phải điều trị phối hợp với thuốc kháng động kinh thứ hai. Còn khi phối hợp thuốc mà cơn co giật được kiểm soát thì thuốc kháng động kinh thứ nhất phải giảm liều dần. Nếu cơn co giật lại tái phát thì tốt nhất lại phối hợp thuốc.

Ngừng điều trị thuốc:

Thảo luận vấn đề này là nhu cầu cần thiết cho người bệnh để làm việc và/hoặc học tập, nghiên cứu. Người ta khuyên rằng nên ngừng thuốc kháng động kinh khi người bệnh hết cơn co giật từ 2 – 5 năm.

Tóm lại, có một số nguyên tắc cần nắm vững:

• Thầy thuốc điều trị sau khi chẩn đoán sẽ lựa chọn loại thuốc kháng động kinh thích hợp cho tình trạng bệnh lý của bệnh nhân.

• Liều lượng thuốc chỉ định phải căn cứ vào thể bệnh, loại cơn lâm sàng, thể trạng bệnh nhân. Phần lớn chỉ dùng một loại thuốc nhất định với điều kiện đạt được nồng độ điều trị trong máu sao cho đạt được hiệu quả lâm sàng.

• Thuốc điều trị phải được dùng hàng ngày (chia làm 2 — 3 lần), đúng và đủ liều quy định, thường xuyên như cơm bữa: bệnh nhân không được tự ý tăng, giảm liều hoặc ngừng điều trị đột ngột.
• Theo dõi diễn biến lâm sàng của bệnh và các biểu hiện thứ phát của thuốc để kịp thời điều chỉnh liều lượng thuốc phù hợp với bệnh trạng của bệnh nhân.
• Không bao giờ nên kết hợp hai thứ thuốc cùng loại với nhau (ví dụ phenobarbital với primidon, seduxen với mogadon,v.v…).
• Có kế hoạch kiểm tra từng thời kỳ: máu, các chức năng gan, thận của bệnh nhân.
• Tuỳ theo từng trường hợp, ngoài thuốc bệnh nhân phải có chế độ ăn uống, sinh hoạt, lao động, nghỉ ngơi, giải trí thích hợp.

Một số thuốc điều trị động kinh:

• Phenytoin (sodanton dilantin): liều trung bình người lớn 300 – 400mg/24 giờ, trẻ em 4 — 7mg/kg trọng lượng cơ thể.
• Primmidin (mysolin): liều trung bình 500 – 1500mg/24 giờ, trẻ em 10 – 30mg/kg cân nặng.
• Carbamazepin (tegretol): liều trung bình 600 – 100mg/24 giờ, trẻ em 20 – 30mg/kg cân nặng.
• Ethosuximid (zarontin): liều trung bình 750 – 1500mg/ 24 giờ, trẻ em 20 – 30mg/kg cân nặng.
• Clonazepam: liều trung bình 1,5 – 10mg/ 24 giờ, trẻ em 0,01 – 1mg/kg cân nặng.
• Axit valproic: liều trung bình cho người lớn < 60mg, trẻ em 20 – 30mg/kg cân nặng.

• Trimethadion (tridione): liều trung bình cho người lớn 20 – 25mg/kg.
• Paramethadion (paradione): liều dùng như

Chỉ dẫn một số thuốc điều trị một số loại động kinh

Ngoài ra còn phải chú ý tới tính chất dược động học của thuốc kháng động kinh như được tóm tắt trong bảng sau đây (theo Svein. I. Johannessen, 1987)

Bảng tính chất dược động học của thuốc kháng động kinh:

Điều trị phẫu thuật

Những bệnh nhân có nhiều cơn co giật trước khi điều trị hoặc bệnh nhân đáp ứng không tốt với điều trị ban đầu bằng thuốc kháng động kinh thì đều là những loại động kinh khó điều trị. Khả năng đáp ứng với các loại thuốc kháng động kinh giảm dần và thất bại với khoảng 70% khi dùng thuốc thứ 1 và khoảng 40% khi sử dụng thuốc kháng động kinh thứ 2. Khi dùng phối hợp trên hai loại thuốc kháng động kinh mà thất bại thì khả năng kiểm soát được cơn co giật trong thời gian dài là rất thấp. Kiểm soát cơn trong nhóm bệnh nhân này nên dùng thuốc có đời sống ngắn và không kéo dài quá 1 năm. Hơn nữa sự phối hợp thuốc kháng động kinh sẽ làm tăng nguy cơ gây phản ứng thuốc, vì thế đối với các bệnh nhân như vậy, phẫu thuật là cách lựa chọn tốt nhất. Ví dụ: bệnh nhân bị sơ hoá thuỳ thái dương giữa sẽ có kết quả tốt khoảng 2/3 sau khi cắt lọc thuỳ thái dương. Sau mổ tần số cơn co giật có thể giảm 75%. Nguy cơ tái phát cơn là < 5% và tỷ lệ tử vong < 1%.

Việc kiểm soát cơn co giật hoặc cải thiện khả năng di chứng hoặc cải thiện chất lượng cuộc sống là những vấn đề quan trọng khác cần được xem xét.

Đối với động kinh thái dương, phẫu thuật cắt đoạn khu trú (cắt thuỳ thái dương trước hoặc cắt bỏ hạnh nhân hồi hải mã chọn lọc) thì có hiệu quả. Cắt đoạn chọn lọc (ví dụ cắt lọc tổn thương) cũng mang kết quả tốt cho bệnh nhân động kinh ở vỏ não mới do tổn thương có ranh giới rõ rệt. Việc cắt đoạn thể trai có thể hạn chế được co giật và giải phẫu cắt nửa bán cầu hoặc cắt đoạn nhiều thuỳ não có thể mang lại kết quả ở một số bệnh nhân động kinh toàn thể thứ phát nặng. Trong các loại động kinh có thể điều trị bằng phẫu thuật, việc can thiệp phẫu thuật sớm rất có ý nghĩa để hạn chế các di chứng về tâm thần xã hội.