Điều trị cấp cứu đuối nước ở trẻ em

ĐẠI CƯƠNG

Chết đuối (drowning) là những trường hợp tử vong do ngạt nước khi bệnh nhân bị úp mặt hoặc bị chìm trong nước.

Đuối nước (near – drowning) là những trường hợp vẫn còn dấu hiệu sống (dù chỉ là tạm thời) sau khi nạn nhân bị chìm trong nước hoặc úp mặt vào nước được đưa ra khỏi nước.

Khi bị chìm lần đầu tiên trong nưổc, trẻ bị ngừng thở và nhịp tim đập chậm lại do phản xạ. Tình trạng ngừng thở tiếp tục sẽ dẫn tới thiếu oxy máu gây tăng nhịp tim, huyết áp và toan máu. Nếu cơn ngừng thở kéo dài trong khoảng từ 20 giây đến 2-5 phút (tuỳ theo từng nạn nhân) thì đạt đến điểm ngưỡng (breake point) và nhịp thở lại xuất hiện khiến cho nước bị hít vào qua nắp thanh quản gây co thắt thanh quản tức thì. Sự xuất hiện cơn ngừng thố lần hai dọn đường cho các nhịp thở bắt buộc khiến cho nước, các mẩu thức ăn, rau, mảnh vụn… bị hít vào phổi. Hặu quả là nhịp tim chậm lại dẫn đến rối loạn nhịp, ngừng tim và tử vong. Để cứu sống được trẻ bị đuối nước, phải ngăn chặn được các tiến trình trong chuỗi sinh lý bệnh đã nêu trên, gồm các biện pháp điều trị đặc hiệu cho đuối nước cũng như phải đồng thời đánh giá và xử lý các rối loạn kèm theo như hạ thân nhiệt, rối loạn nước – điện giải, chấn thương (đặc biệt chấn thương cột sống).

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU VÀ HỒI SỨC

Cũng như đối với tất cả các tình trạng bệnh khác, -đánh giá ban đầu và hồi sức bệnh nhân đuối nước cũng phải theo trình tự A, B, c, D, E (Đường thở, thở, tuần hoàn, thần kinh và khám toàn thân).

Trong cấp cứu đuối nước ở trẻ em có một số điểm cần lưu ý sau đây:

• Phải xem trẻ có bị chấn thương cổ không. Cột sống cổ phải được cố định cho đến khi có các bằng chứng loại trừ được chấn thương này. Do vậy, khi hỏi bệnh sử, phải lưu ý đến hoàn cảnh xảy ra tai nạn (ngã xuống sông, lũ cuốn, lao đầu xuống giếng…) để hướng tới đuối nước có thể có kèm theo chấn thương cột sống cổ.
• Trẻ bị đuối nước khi được vớt lên, dạ dày thường bị giãn căng do chứa nhiều nước và có nguy cơ trẻ hít phải chất nôn. Dạ dày căng làm ảnh hưởng đến động tác thở. Vì vậy, cần đặt ống nội khí quản và hút xẹp dạ dày để đảm bảo đường thở và thở cho nạn nhân.
• Đo thân nhiệt của cơ thể (ở hậu môn hoặc thực quản) càng sớm càng tốt. Hạ thân nhiệt thường xảy ra sau khi bị đuối nước, đặc biệt ở trẻ em. Chính hiện tượng giảm thân nhiệt này có tác dụng bảo vệ vì làm giảm áp lực nội sọ và giảm mức tiêu thụ oxy não. Tuy nhiên, khi thân nhiệt hạ xuống quá thấp thì lại nguy hiểm vì làm ảnh hưởng đến hiệu quả cấp cứu (rung thất xảy ra khi nhiệt độ cơ thể < 28°c, ngừng tim ở nhiệt độ 22°C). Không được ngừng hồi sức cho đến khi thân nhiệt đạt được ít nhất là 32°c hoặc khi các biện pháp sưởi ấm chủ động bị thất bại.

* Sưởi ấm cơ thể:

Khi thân nhiệt > 32°c, chỉ cần áp dụng các biện pháp sưởi ấm ngoài cơ thể, khi thân nhiệt < 32°c thì ngoài các biện pháp sưởi ấm ngoài cơ thể, cần phải áp dụng thêm các biện pháp sưởi ấm chủ động bên trong cơ thể. Khi sưởi ấm cơ thể, cần phải tránh biến chứng sốc do sưởi ấm. Đây là hậu quả của sự giãn mạch ngoại vi gây giảm khối lượng tuần hoàn. Các biện pháp sưởi ấm cơ thể được tóm tắt như sau:

• Sưởi ấm ngoài cơ thể:

+ Cởi bỏ quần áo ướt, lạnh.

+ Đắp chăn ấm.

+ Dùng đèn, tấm sưởi để làm ấm.

+ Đắp ấm cơ thể bằng chăn sưởi điện.

• Sưởi ấm cơ thể chủ động (từ bên trong):

+ Truyền dung dịch đã được làm ấm 39°c.

+ Khí thở được làm ấm 42°c (điều chỉnh trên máy thở).

+ Sử dụng nước muối 9%0 làm ấm 42°c để bơm rửa dạ dày, bàng quang.

+ Giám sát chặt chẽ nhịp tim, tần số mạch và huyết áp. Trong trường hợp hạ thân nhiệt nặng cần chuyển bệnh nhân đến các trung tâm cấp cứu cao hơn.

Nói chung, nhiệt độ cơ thể tăng lên được l°c mỗi giờ sẽ tránh được tình trạng huyết động không ổn định. Dù sao, những bằng chứng gần đây cho thấy rằng những bệnh nhân sau ngừng tim có nhịp tim trở lại ổn định và không có di chứng thần kinh nếu thân nhiệt giảm nhẹ (ở mức 32 – 34°C) trong vòng 12 – 24 giờ sau khi bắt đầu có rung thất. Tuy nhiên, những dữ liệu về điều trị bằng cách hạ thân nhiệt còn chưa đầy đủ ở trẻ em.

THĂM KHÁM BƯỚC HAI VÀ TÌM CÁC DẤU HIỆU CHÍNH

Đây là bước tiếp theo thăm khám và hồi sức ban đầu. Trẻ cần được khám kỹ từ đầu đến chân, từ trước ra sau nhằm phát hiện các chấn thương tiếp theo. Vì bất kể một chấn thương nào đều có thể xảy ra khi bị tai nạn đuối nước. Chấn thương cột sống thường gặp và nguy hiểm nhất.

Các thăm dò cận lâm sàng:

• Đường máu
• Khí máu động mạch
• Điện giải đồ
• Xquang lồng ngực
• Cấy máu

ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU VÀ ỔN ĐỊNH BỆNH NHÂN

Não là cơ quan rất nhạy cảm với tình trạng ngạt, và tổn thương não xảy ra trước cả rối loạn tim mạch trong đuối nước. Ngoài việc hồi sức tim mạch và duy trì hạ thân nhiệt nhẹ đối với một số trường hợp đặc biệt, ít có biện pháp hữu hiệu nào nhằm giảm tổn thương não trong đuối nước.

Cần theo dõi chặt chẽ các chức năng sống, đặc biệt là trong những giờ đầu. Khi có nghi ngờ suy hô hấp hoặc huyết động không ổn định cần vận chuyển bệnh nhân tới đơn vị hồi sức.

Sốt là dấu hiệu thường gặp trong những giờ đầu. Tuy nhiên, đối với những trường hợp sốt cao xảy ra sau 24 giờ thì phải nghi ngờ có bội nhiễm, cần phải cấy máu và cho tiêm kháng sinh. Kháng sinh được lựa chọn phải có tác dụng với vi khuẩn Gram âm. ở Trẻ em, kháng sinh được chọn hàng đầu là ceíbtaxim. cần phải cấy dịch nội khí quản, cấy máu, thường xuyên giám sát điện giải đồ và số lượng bạch cầu.

Có thể có tăng áp lực nội sọ (ICP), có lẽ là do hậu quả của thiếu oxy máu. Điều trị cưỡng bức tăng áp lực nội sọ cũng không cải thiện được hậu quả của bệnh. Những biện pháp điều trị khác, như sử dụng barbiturat, thuốc chẹn Ca, và từ trường không cho thấy hiệu quả trong lâm sàng. Nhưng quan trọng là cần giữ cho đường máu ở mức bình thường để quá trình phục hồi chấn thương não bộ diễn ra thuận lợi nhất.

CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG

Thời gian bị chìm trong nước:

Phần lớn trẻ không còn khả năng hồi phục nếu thời gian bị chìm trong nước lâu, quá 3-8 phút.

• Thời gian có nhịp thở lại đầu tiên:

Nếu nhịp thở này xuất hiện ngay từ 1 – 3 phút sau khi được cấp cứu cơ bản (sơ cứu) thì có tiên lượng tốt. Nếu sau 40 phút tiến hành cấp cứu cơ bản mà trẻ không có nhịp thở lại thì tiên lượng xấu, thường tử vong (trừ một SỐ trường hợp trung tâm hô hấp bị ức chế như khi hạ thân nhiệt, hoặc người có uống rượu trước khi bị đuối nước).

• Nhiệt độ cơ thể (lấy ở hậu môn):

Nếu nhiệt độ cơ thể lúc đến thấp hơn 33°c thì khả năng cứu sống trẻ cao hơn bởi vì thân nhiệt hạ có tác dụng bảo vệ các .cơ quan nội tạng. Trẻ thường bị hạ thân nhiệt nhanh vì diện tích bề mặt cơ thể lớn so vối trọng lượng cơ thể.

• Hôn mê kéo dài:

Đây là hiện tượng xấu

• pH động mạch:

Nếu thấp hơn 7,0 thì tiên lượng xấu, dù có được điều trị.

• P0₂ máu động mạch:

Tiên lượng xấu nếu thấp hơn 60mmHg, dù có được điều trị.

• Loại nước nơi trẻ bị đuối nước:

Nước mặn hay nước ngọt không có sự khác nhau trong tiên lượng. Việc quyết định ngừng cấp cứu, thôi điều trị vào lúc nào thường rất khó đối với các trường hợp bị đuối nước. Các yếu tố tiên lượng nêu trên giúp cho việc quyết định này, sau khi cân nhắc kỹ từng yếu tố.

KẾT QUẢ

Khoảng 70% trẻ bị đuối nước được cứu sống nếu được cấp cứu cơ bản tốt, ngay tại nơi bị nạn. Nếu không được cấp cứu cơ bản tốt thì chỉ có 40% trẻ bị đuối nước được cứu sống dù có được hồi sức tim-phổi tại bệnh viện tích cực đến đâu.

Trong số những trường hợp được cứu sống nhờ các biện pháp hồi sức tim – phổi tại bệnh viện, chỉ có 70% hồi phục hoàn toàn, 25% có di chứng thần kinh nhẹ, số còn lại bị tàn phế nặng nề hoặc vĩnh viễn sống thực vật.

Biến chứng có thể gặp:

• Thiếu oxy tổ chức, thiếu oxy não, phù não, hôn mê, co giật di chứng não. Rối loạn nhịp mạch hoặc sốc. Suy thận cấp. Đông máu nội quản rải rác…
• Quá tải dịch gây rối loạn điện giải, phù phổi, huyết tán cấp…
• Tổn thương phổi: phù phổi, ARDS, viêm phổi do hít.
• Hạ thân nhiệt.

PHÒNG NGỪA

• Luôn có người lớn đi kèm để giám sát trẻ khi tắm (bể bơi, tắm biển…).
• Có rào chắn hồ ao, dụng cụ đầy vật dụng chứa nước trong gia đình.
• Giáo dục trẻ lớn nơi nguy hiểm, dạy bơi cho trẻ.
• Hướng dẫn cấp cứu cơ bản cho cộng đồng.

. Trong những chấn thương do tai nạn giao thông tỷ lệ gặp các chấn thương đốt ống cổ rất cao.

. Các chấn thương có liên quan khác thường hay gặp ở những trẻ bị đuối nước.

. Cần phát hiện và xử trí tình trạng hạ thân nhiệt.

. Quyết định ngừng hồi sức chỉ nên cân nhắc khi đã xem xét tất cả các yếu tố tiên lượng.