Đa chấn thương

Đa chấn thương còn được gọi là nhiều chấn thương nặng, do chấn thương, có hai hay nhiều thương tổn sọ não, chi hay nội tạng, trong số này ít nhất có một tổn thương nặng đe dọa đến tính mạng do suy hô hấp và tuần hoàn.

Đa chấn thương ngày càng gặp nhiều, thương tổn ngày càng nặng hơn, phức tạp hơn. Trong đó tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao nhất.

Cần xác định ngay các tổn thương, liệt kê những thương tổn nặng để có thái độ xử trí sớm. Mỗi bệnh nhân đa chấn thương có một bệnh cảnh riêng, đòi hỏi một cách xử trí thích hợp. Các tổn thương nặng như sọ não, ngực, bụng thường đi kèm với nhau. Việc kết hợp xử lý trong cấp cứu được đặt ra cho các nhóm phẫu thuật chuyên ngành để nhằm cứu sống bệnh nhân, phục hồi hình thể giải phẫu và chức năng. Chính vì vậy các trung tâm phẫu thuật cần được trang bị đầy đủ về các phương tiện Gây mê và Hồi sức tích cực, các dụng cụ chuyên ngành. Do vậy khi có những trường hợp Đa chấn thương vào các cơ sở cấp cứu mà khả năng hạn chế ta cần phải Hồi sức tốt và bất động gãy xương, hồi sức rồi chuyển đến các trung tâm lớn.

CHẨN ĐOÁN VÀ XÁC ĐỊNH TỔN THƯƠNG

Nhiều thống kê cho thấy những số liệu khác nhau giữa các trung tâm cấp cứu. Trong các trường hợp đa chấn thương có tỷ lệ tổn thương sau:

Chấn thương ngực chừng 20%

Sọ não, hàm mặt chiếm 20-60%.

Chấn thương chi,cột sống 20 -40 %

Chấn thương bụng chiếm 4-5%.

Khám xác định các thương tổn trong đa chấn thương

Hỏi bệnh

Khi tiếp nhận nếu bệnh nhân tỉnh cần trực tiếp hỏi bệnh nhân. Nếu bệnh nhân bất tỉnh hoặc mê cần xác định qua người nhà và người đi theo.

Hoàn cảnh xẩy ra.

Tai nạn, nguyên nhân và thời gian xảy ra: cần xác định ngay hoàn cảnh xẩy ra tai nạn giao thông, sinh hoạt hay lao động. Ghi nhận đầy đủ các thông tin về cơ chế, tác nhân chấn thương, vết thương, cường độ, hướng và vùng tiêp xúc, tư thế bệnh nhân khi bị chấn thương.

Tình trạng sau tai nạn:

Ngất, mê, đau đầu, buồn nôn, nôn, nôn ra máu, khó thở. Đau bụng, đau ngực. Xác định vị trí, hướng lan, tiến triển của đau. Có đái máu, bí đái hay không. Máu chảy qua hậu môn. Các thủ thuật đã thực hiện sơ cứu, các loại thuốc đã dùng trong khi sơ cứu và vận chuyển đến cơ sở y tế…

Khám bệnh

Ngay khi vào viện, cần phải thăm khám toàn thân để xác định xem bệnh nhân ở trong tình trạng:

• Sốc do chấn thương: Sốc ngay khi đến viện không chỉ là biểu hiện của chảy máu trong mà có thể do nhiều nguyên nhân khác như rối loạn hô hấp trong chấn thương ngực,chấn thương sọ não, đau do gẫy xương di chuyển mà không được cố định.

Dấu hiệu của sốc: khát nước, nhợt, vã mồ hôi, chân tay, lạnh, thở nhanh nông, mạch nhanh, nhỏ và huyết áp tụt. Trong một số trường hợp chảy máu trong ổ bụng, mức độ chảy máu ít, huyết áp không giảm nhanh mà chỉ đến lúc khối lượng máu mất lớn hoặc chỉ tụt sau một thời gian theo dõi nhưng mạch thường xuyên tăng cao, đây là hai dấu hiệu có giá trị trong việc xác định tổn thương.

• Thay đổi tình trạng huyết động, chưa có biểu hiện sốíc: Bệnh nhân mệt, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp giảm nhẹ. Bệnh nhân có biểu hiện mất máu nhẹ.
• Tình trạng toàn thân chưa thay đổi: Tỉnh táo, huyết động ổn định. Bệnh nhân đến trong tình trạng đã sơ cứu hay đã xử lý tạm thời các vết thương…

Xác định các thương tổn trong chấn thương và vết thương bụng

Thăm khám bụng và các bộ phận khác như sọ não, ngực, xương châu,cột sống và chân tay… để phát hiện các tổn thương phối hợp. Các bước tiến hành thăm khám theo trình tự từ vị trí chấn thương và vết thương.

Tìm những điểm va chạm bầm máu, tụ máu, xây xước hoặc vết thương trên thành bụng. Đánh giá mức độ nhiễm bẩn của vết thương. Loại vết thương chột hay vết thương xuyên.

Xác định các điểm đau, vùng đau và phản ứng thành bụng.

Co cứng thành bụng là biểu hiện của kính thích phúc mạc, gặp trong vỡ tạng rỗng, nhưng dấu hiệu này thường xuất hiện muộn..

Thương tổn bụng thường nặng. Bao gồm:

• Vỡ tạng đặc
• Vỡ tạng rỗng

Xác định sớm Hội chứng chảy máu trong và Hội chứng viêm phúc mạc Thương tổn đơn thuần, chẩn đoán thường dễ, song ở đa chấn thương chẩn đoán khó.

Chẩn đoán khó khi có kèm theo:

• Thương tổn sọ não
• Thương tổn ngực.
• Thương tổn sau phúc mạc, thận, cột sống
• Thương tổn dưới phúc mạc: xương chậu, bàng quang…

Có khó chẩn đoán nên chọc rửa ổ bụng (ponction lavage): gây tê, mở thành bụng 2cm dưới rốn với trocas, luồn qua trocas một ống nhựa có nhiều lỗ bên, thị trường bán ống có que hơi cứng, dễ luồn đến Douglas –  Bơm vào ổ  bụng 1000ml huyết thanh (cho chảy vào ống), xong hạ lọ huyết thanh    (cho chảy vào ống), xong hạ lọ huyết thanh cho dịch chảy ra theo kiểu siphông:

• Nước trong: không có gì
• Nước hồng: đếm hồng cầu.

Dưới 100.000 HC/ lml theo dõi dẫn lưu ống, có khi rửa lại sau l-2giờ. Trên 100.000 HC mổ bụng thăm dò:

• Nước đỏ máu: mổ
• Nước lẩn vẩn đục: đếm bạch cầu, trên 500 BC/ lml vỡ tạng rỗng=> mổ

Độ tin cậy của chọc rửa 95%, không nên chọc kim thăm dò ổ bụng sẽ khó chẩn đoán và độ tin cậy thấp.

Để giúp cho chẩn đoán bụng còn dùng siêu âm, thấy được máu tụ dưới bao gan, đụng dập nhu mô, thấy rõ vết rách gan

Chụp cắt lớp CT Scaner, siêu âm thấy rõ dịch trong ổ bụng.

Vở cơ hoành: một bóng mò 1/2 dưới hay 1/3 dưới phế trường trái, trong bóng mờ có mức nước rộng, có bóng túi hơi dạ dầy, đôi khi bóng hơi đại tràng :

• Thương tổn bụng bên phải: hoành phải, gan, thận phải
• Thương tổn bụng bên trái: hoành trái, lách, thận trái.

Cuối cùng không quên kiểm tra tá tràng 2-3 sau phúc mạc: máu tụ, bóng hơi lẫn dịch mật…

Trong bệnh cảnh đa chấn thương thì chấn thương bụng rất khó xác định trên lâm sàng. Thăm khám hố thắt lưng bằng cả hai tay có thể thấy hố thắt lưng đầy, đau do có tụ máu quanh thận.

Nếu có vết thương trên thành bụng nên thăm dò bằng ngón tay có găng vô trùng để xác định xem có thủng phúc mạc không.

Bụng gõ vang, mất vùng đục trước gan khi bệnh nhân có biểu hiện vỡ tạng rỗng. Gõ đục khi có tràn máu, dịch ổ bụng trong trường hợp vỡ tạng đặc.

Thăm trực tràng xác định tình trạng túi cùng Douglas phồng khi có tràn máu phúc mạc và đau dữ dội khi có viêm phúc mạc. Có thể có máu theo tay khi có tổn thương ruột gây chảy máu vào trong lòng ruột.

Nếu khó chẩn đoán thì nên dùng nội soi ổ bụng để thăm dò và xử trí thương tổn (nếu có)

Chẩn đoán thương tổn sọ não, hàm mặt

Khám tri giác:

Bảng Glasgow xét theo 3 yếu tố:

Đang theo dõi thì 2 – 3 giờ tính điểm một lần.

Nếu điểm Glasgow tụt đi 2 điểm thì có chỉ định mổ.

Dưới điểm 5, tử vong trên 50% ít khi có chỉ định mổ.

Khám các thương tổn vùng đầu, cổ và hàm mặt để đánh giá đầy đủ tổn thương

Chụp cắt lớp vi tính: Khám tri giác trên lâm sàng, khi có 60ml máu tụ, tri giác mới xấu đi, mới có chỉ định mổ. Nhờ CT Scaner, chỉ cần 10ml máu tụ, là phát hiện được rồi. Máu tụ ngoài màng cứng hình thấu kính hội tụ 2 mặt lồi đồng nhất, máu tụ trong não đẩy lệch đường giữa. Khi tri giác kém đi, làm lại CT Scaner để so sánh, thấy máu tụ to lên, có chỉ định mổ.

Ở những vùng khó, máu tụ bên đối diện, ở vùng trán, vùng chẩm nhờ chụp CT đều phát hiện được, không còn phải mổ thăm dò như trước nữa.

Các dấu hiệu bị thương tổn thân não tiên lượng xấu:

• Hôn mê sâu dần
• Có phản ứng kiểu mất vỏ: gấp cứng chi trên, kiểu mất não: gấp cứng chi trên, ruỗi cứng tứ chi, cong ưỡn cột sống.

• Có các rối loạn thần kinh thực vật: sốt cao, thở rông, thở loạn nhịp, mạch nhanh, vã mồ hôi, huyết áp tụt.

• Thương tổn hàm mặt

Có các trường hợp cấp cứu sau đây:

• Tắc đường thở: cần chú ý đầu tiên, để giải thoát cho thông đường thở, thấy mặt bị dập nát da, chảy máu nhiều khó thở, trước hết lật cho nằm nghiêng sấp: kê mũ, kê chăn dưới lồng ngực, nghiêng cho đờm rãi, dịch nôn, máu… thoát ra ngoài, khỏi tắc nghẽn đường thở, tắc thở tính từng phút.

Nằm ngửa hay bị tụt lưỡi ra sau: thở rống, thở khò khè. Người gây mê hay đẩy góc hàm ra trước, ta nên kéo lưỡi ra trước, có ngươi xuyên một kim băng dài chính giữa, gài trước cung răng, có người xuyên một sợi chỉ kéo ra, gài vào khuy áo, chuyên khoa đặt một ống cong Mayo cho khỏi tụt lưỡi. Người hôn mê hay cắn lưỡi, chèn một vật cứng giữa 3 răng hàm, cho khỏi cắn lưỡi.

Làm thông đường thở cần chú ý đầu tiên. Khi có phương tiện cấp cứu thì hút đờm rãi trong họng, đặt ống nội khí quản, mở khí quản, thông thường chỉ đặt Canule Mayo cũng đủ.

Chảy máu nhiều ở hầu họng, đôi khi cần có chuyên khoa tai mũi họng đặt nút ở hố sau mũi, còn thày thuốc ngoại khoa thì chỉ định bộc lộ và thắt động mạch cảnh ngoài hai bên.

Khi nghi ngà gãy xương hàm, cho cắn một cái bút chì ở xương hàm rồi lay thử có chắc không, nếu lung lay cho Xquang xem gãy xương hàm trên hoặc dưới và xử trí buộc chỉ thép do chuyên khoa răng hàm mặt.

Các vết thương tổn phần mềm ở mặt chảy máu nhiều cần khâu lại.

ở mặt: nhẹ nhàng vành mi, xem củng mạc có vết thương? đồng tử có di lệch? yêu cầu đếm ngón tay, sơ bộ khám thị lực. Có khi đặt nhẹ ngón tay lên mi mắt để có cảm giác về nhãn áp. Có nghi ngờ thương tổn mắt, cần thày thuốc chuyên khoa.

Chẩn đoán chấn thương xương khớp và cột sống

Trong đa chấn thương cần chú ý thăm khám xác định tổn thương gãy xương chậu, gãy xương chi và các tổn thương cột sống. Đặc biệt là các loại gãy hở có biến chứng mạch máu. Gãy xương chậu có biến chứng tiết niệu

Khi bệnh nhân kêu đau cổ hoặc bị mê man mà sờ thấy hai bên cổ, có cơ nổi hằn co cứng, nghĩ tới xương cột sống cổ thương tổn. Khi vận chuyển cần để cổ ngay ngắn, lót ít vải cuốn vào dưới lưng cho cổ ngửa, ưỡn nhẹ ra sau, hai bên cô chèn quần áo hay túi cát, để cổ ngay ngắn không xoay, khi chuyển từ cáng sang giường, cần thêm người đỡ cổ cho ngay ngắn, tránh gây liệt tủy cổ chêt người.

Nghiên cứu cho thấy gãy kín xương đùi người lổn mất llít đến 2,5lít máu, do vậy phần nhiều bất động cho tốt và nằm nghỉ, cần theo dõi mạch, huyêt áp, nhất là theo dõi mạch khá trung thành:

Mạch 80 — 90 l/ph, ít ngại.

Mạch 100 1/ph, nên bất động và cho truyền một vài lít huyết thanh.

Mạch 120 1/ph, phải cẩn thận vì bệnh nhân bị mất máu nặng, cần truyền huyết thanh, nằm yên tĩnh, không nên vận chuyển vội vàng (đi chụp điện, chuyến tuyến sau v.v…). Đã thấy tử vong khi chuyển đi chụp điện ở một bệnh viện lớn, cho trường hợp gãy kín xương đùi ở thanh niên.

Gãy xương chậu mất rất nhiều máu. Một số tài liệu cho thấy vỡ xương chậu có thể mất l,5lít đến mất hết máu, cho nên nằm yên trên ván cứng và hồi sức là quan trọng.

Trong gãy cột sổng cổ, có 3 nơi bị thương tổn phổ biến:

• Gãy vỡ thân đốt C5,6,7.
• Trật cột sống C4,5 hay gãy trật một phần thân đốt do gãy mỏm khớp.
• Gãy mỏm nha C2.
• Gãy xương gây thương tổn mạch máu lớn:
• Chấn thương nặng ở đai vai có khi gây rách mạch máu lớn.

Đôi khi sau chấn thương nặng ở đai vai làm rách mạch máu vùng nách hay đứt nhánh bên lớn.

• Gãy trên lồi cầu xương cánh tay trẻ em.

Ở gãy trên lồi cầu, một số bị biến chứng mạch máu ở các dạng sau đây:

+ Chèn ép mạch do sưng nề căng, gác cao sưng nề đỡ đi thì giảm bệnh.

• Gãy trên lồi cầu xương đùi: phía sau, trên lồi cầu trong xương đùi có động mạch đùi chui qua vòng cơ khép lớn (mạch máu vòng sát xương) chuyển thành động mạch khoeo. Gãy trên lồi cầu xương đùi có thương tổn mạch máu là dưới 2%.

Mạch máu bị đứt đôi, bị rách bên thì dễ chẩn đoán: máu tụ to tại chỗ, đập theo mạch v.v… Nhất là máu tụ căng phồng vùng khoeo, song cần chú ý một dạng thứ 3 của thương tổn động mạch: rách dập lớp áo trong của động mạch, gây tắc mạch từ từ, gây hội chứng thiếu máu cẳng chân, bàn chân và hoại tử chi…. Nếu không kịp thời phát hiện xử trí thì thường phải cắt cụt chân. Như vậy phải bám sát theo dõi, vì có trường hợp thương tổn mạch máu không có gì rầm rộ ở ngày đầu nên cấp cứu dễ bỏ qua.

Thương tổn ngực

Khám: nhịp thở tăng là một biểu hiện của suy thở. Các trung tâm cấp cứu đều theo dõi các số đo như áp lực riêng phần O₂, CO₂, thăng bằng kiềm toan, pH máu. Tiếp đó khám lâm sàng tìm điểm đau chói nơi xương sườn gãy, ôm thành ngực khi thở, xem cảm giác lục cục do gãy sườn, sờ gõ nghe phát hiện tràn khí, tràn máu màng phổi.

Xác định các thương tổn lớn như mảng sườn, gãy nhiều xương sườn, vết thương ngực hở, tràn máu và tràn khí màng phổi…

• Vết thương tim: vết thương thành ngực ở vùng tim, huyết áp tụt 0, huyết áp tĩnh mạch trung ương tăng (tĩnh mạch cổ nổi căng) có khi tiếng tim mờ, không nghe được, Xquang bóng tim to. Nhiều khi không kịp chụp Xquang, không kịp ghi điện tim. Cần mở ngực ngay để xử trí vết thương tim *

Nạn nhân suy thở nặng, hoặc nạn nhân đã được hút đờm dãi chất làm vít tắc đường hô hấp trên, cần phải tiếp tục hô hấp viện trợ để duy trì thông khí, mỏ khí quản, đặt nội khí quản nhiều ngày hoặc thở máy.

• Nạn nhân sốc nặng do chảy máu ồ ạt (bụng, lồng ngực) đa số chỉ cần dẫn lưu màng phổi. Dẫn lưu màng phổi cần làm đầu tiên, hút âm tính trước khi đặt Ống nội khí quản để mở bụng chẳng hạn. Nếu dẫn lưu màng phổi sau sẽ có các biến loạn nghiêm trọng.

Gây tê, dẫn lưu ở liên sườn 5 hay 4 đường nách giữa, tránh dẫn lưu ở liên sườn 8, 9 vì kém hiệu quả.

Số lượng máu và dịch hút ra lần đầu ít quan trọng, có khi cả 1,5- 2,0 lít, tất nhiên bù máu vào. Miễn là hút ra đến âm tính.

Điều quan trọng là lượng máu dẫn lưu tính theo giờ. Nếu tính ra mỗi giờ chảy thêm 200ml máu thì có chỉ định mô ngực.

Thông thường lồng ngực được hút hết dịch và máu trong 2 ngày. Khi kiểm tra Xquang thấy hết máu, dịch và phổi nở gần hết có thể rút ống dẫn lưu, sau đó tập thổi bóng cho phổi nở hết.

Nếu 4,5 ngày sau nếu thấy phổi còn xẹp, còn máu cục, thì khoảng ngày thứ 7 chỉ định mổ lồng ngực để lấy bỏ máu cục, bóc màng phổi. Để muôn quá khó và nặng.

• Mở ngực: Trong cấp cứu khoảng 5% thương tổn lồng ngực có chỉ định mở ngực. Đó là:
• Dẫn lưu màng phổi ra nhiều quá. Sau khi hút, âm tính được lần đầu. Nếu ống dẫn lưu chảy ra tiếp mỗi giờ trên 200ml máu thì chỉ định mổ ngực để cầm máu.
• Tràn khi màng phổi căng, áp lực cao do thương tổn khí phế quản kiểu van một chiều (hơi vào màng phổi thì được, ra không được).

Trên lâm sàng: tràn hơi lan rộng ở thành ngực, lan cả lên cổ, lên mặt làm bạnh to cổ và mặt. Khó thở dữ dội, thương tổn khí phế quản kiểu van 1 chiều – Cần cấp cứu dùng kim to chọc vào liên sườn 2 do xì hơi ra sau đó lắp vào máy hút, hút cho âm tính, nếu không âm tính thì mổ ngực xử trí.

XỬ TRÍ ĐA CHẤN THƯƠNG

Các bước tiến hành trong cấp cứu kỳ đầu đa chấn thương

Trong đa chấn thương có 4 bước thực hiện khi tiếp nhận bệnh nhân cấp cứu tại các cơ sở y tế:

• Thăm khám toàn diện để xác định tình trạng, đánh giá và tiên lượng để có chỉ định Hồi sức cấp cứu ngay.

• Chẩn đoán xác định các các chấn thương phối hợp trong đa chấn thương.
• Chỉ định điều trị kịp thời, thích hợp với mức độ thương tổn các tạng, khả năng phẫu thuật của bệnh nhân.

• Tổ chức và phân công các kíp phẫu thuật,Gây mê hồi sức để xử trí hợp lý các thương tổn

Có hai việc quan trọng quyết định cho công tác điều trị tiếp theo và đối với tiên lượng, nhất là trường hợp có nhiều nạn nhân đa chấn thương nặng một lúc. Đó là: phát hiện lượm nhặt nạn nhân và chuyên chở nạn nhân về tuyến điều trị, mổ cứu khi cần thiết.

Khi tìm được nạn nhân, phải làm ngay các việc cấp cứu kỳ đầu. Không trì hoãn chống suy thở và lập lại lưu lượng tuần hoàn. Hút đờm rãi, không đề đường hô hấp trên bị bít tắc (do đờm dãi, bụi cát, dị vật khác) phát hiện hội chứng vùi lấp (hội chứng Bywaters và Beall), chảy máu trong (lồng ngực, bụng), cố định gãy xương.

Vận chuyển nạn nhân phải đúng qui trình kỹ thuật. Tiếp tục hồi sức, chống suy thở, truyền dịch, dọc đường chuyên trở nạn về bệnh viện điều trị cấp cứu. Đối với từng loại nạn nhân (sọ não, lồng ngực, chảy máu trong, chấn thương cột sống, nạn nhân trong bi cảnh ngạt, tràn khí ép phế mạc, lụt máu phế mạc…). Có các qui tắc chuyên môn cần chấp hành triệt để (băng bó, cầm máu, cố định, hút đờm dãi, chọc hút khí máu phế mạc).

Liệt kê đánh giá tổn thương

Tại trung tâm phẫu thuật cấp cứu, vấn đề đặt ra là: nhanh chóng khám toàn diện, liệt kê đủ các tổn thương, tổng hợp các tổn thương để đánh giá trạng thái nguy kịch tức khắc tính mạng nạn nhân, quyết định ưu tiên thứ tự cấp cứu.

Chấn thương sọ não: tìm khoảng tỉnh, độ hôn mê, ngày càng sâu? liệt khu trú? giãn đồng tử một bên.

Chấn thương lồng ngực: có đụng dập phổi không? gãy nhiều xương sườn? mảng sườn di động? dập vỡ phế quản?

Tràn máu, tràn khí ép phế mạc? lụt máu phế mạc do tổn thương mạch máu lớn, thương tích tím?

Đụng dập bụng: có vỡ tạng? chảy máu trong ổ phúc mạc? khám rất kỹ vùng gianh giới ngực – bụng – vỡ gan, vỡ lách, vỡ cơ hoành, tổn thương lồng ngưc, phổi?

Xương khớp, cột sống, xương chậu? (máu tụ sau phúc mạc).

Thận, bàng quang, niệu đạo? phải thông đái hay nạn nhân tự đái được? cầu bàng quang?.

Tránh bỏ quên một chấn thương sọ não kín. Giờ đầu nạn nhân đa chấn thương lơ mơ khoảng tỉnh có thể chưa rõ.

Bỏ quên tổn thương vỡ tạng bụng gây chảy máu, trước một trường hợp chảy máu phế mạc rõ hoặc ngược lại. Thí dụ: ” nạn nhân đa chấn thương có tràn máu phế mạc và vỡ lách. Chọc hút máu phế mạc, dẫn lưu. Quên tổn thương vỡ lách”. Trước một tổn thương gan, bỏ quên tổn thương phổi gây lụt máu phế mạc,.

Hồi sức điều trị tập trung.

• Ưu tiên một là loại bỏ nguy cơ làm chết nạn nhân vì suy thở cấp và truỵ tim mạch. Công việc điều trị cấp cứu này quyết định tiến triển và tiên lượng, cho phép cứu được nạn nhân đa chấn thương trong nhiều trường hợp. Có thì giờ để chẩn đoán xác định, can thiệp phẫu thuật khi có chỉ định. Lập lại trao đổi khí đủ và một cung lượng tim đủ. Lập lại lưu lượng tuần hoàn đủ, nhanh, vẫn theo dõi, điều trị tập trung, vì các tổn thương nặng vẫn đe dọa các chức năng sinh tồn, các biến chứng nặng có thể xuất hiện.

Cần lưu ý: chỉ hô hấp viện trợ, bóp bóng, thở máy sau khi đã đảm bảo phế mạc rỗng, nghĩa là không có tràn khí, tràn máu phế mạc. Hút máu, hút phế mạc trước khi làm hô hấp viện trợ. Hút đờm dãi. Phong bế xylocaine xương sườn gãy. Cố định.

Điều kiện đảm bảo hô hấp có hiệu lực là:

• Đường khí đạo trên tự do, không bị vít tắc.
• Phế mạc rỗng.
• Xương sườn và các hô hấp không bị tổn thương, (các cơ liên sườn, cơ hoành).
• Có 3 loại nạn nhân đa chấn thương đặt vấn đề hồi sức tối khẩn:

+ Nạn nhân trong trạng thái nguy hiểm tới tính mạng, trước ngưỡng của “chết lâm sàng” phải hồi sức hô hấp tuần hoàn rất tích cực.

Nạn nhân suy thở nặng, hoặc nạn nhân đã được hút đờm dãi chất làm vít tắc đường hô hấp trên, cần phải tiếp tục hô hấp viện trợ để duy trì thông khí, mở khí quản, đặt nội khí quản nhiều ngày hoặc thở máy.

Nạn nhân suy thở nặng do chảy máu ồ ạt (bụng, lồng ngực).

Bằng mọi cách phải can thiệp phẫu thuật cầm máu để đưa khối lượng máu trở lại mức độ đảm bảo tim không đập rỗng.

Nguyên tắc xử trí cấp cứu theo ABC

A: Thông đường thở (Airway).

B: Đảm bảo thông hô hấp (Breathing)

C: Đảm bảo tuần hoàn (Circulation)

Khi theo dõi điều trị thường theo nguyên tắc 4 ống:

1. Cung cấp ôxy cho sâu vào mũi qua một ống thông.
2. Ống hút dạ dày cỡ to. Một ống thông bàng quang theo dõi bài tiết thận, vừa có giá trị chẩn đoán – một ống hút liên tục dạ dày.
3. Một ống thông tĩnh mạch, đường kính vừa đủ để truyền dịch, máu.ống truyền dịch và đo huyết áp tĩnh mạch trung ương. Bị sốc nặng thì phải bộc lộ ngay 2 tĩnh mạch luồn ống nhựa.
4. Ống thông đái.

Và theo dõi sát sao:

• Nhịp thở, đo hơi khí ở máu động mạch.
• Nhịp tim qua máy
• Mạch, huyết áp, huyết áp tĩnh mạch trung ương.
• Lượng nước tiểu mỗi giờ.

Hồi sức thận đề phòng suy thận cấp.

Suy thận cấp do chấn thương dẫn đến tử vong cao.

Nguyên nhân do truỵ tim mạch kéo dài, giảm lưu lượng tuần hoàn, bời phụ dịch không đủ, không kịp thời gian.

• Xác định thật chuẩn xác lúc nào nạn nhân đi vào suy thận cấp có thể khó. Có thể căn cứ trên mấy tiêu chuẩn sau:

Thiểu vô niệu kéo dài.

Trong những giờ đầu sau sang chấn, nạn nhân thường thiểu niệu (nước tiểu dưới 30mml/giờ). Sau khi lập lại dung dịch tuần hoàn, bài tiết nước tiểu trở lại bình thường. Không loại bỏ trưồng hợp suy thận cấp mà lượng nước tiểu bài tiết bình thường do thẩm thấu.

u rê máu, u rê niệu.

ư rê niệu 15g/l/24 giờ, chức năng thận bình thường nếu u rê máu ở mức bình thường.

u rê máu tăng (trên 0,50g/l), u rê niệu dưới 15g/l/24giờ.

Suy thận cấp (tỉ lệ u rê niệu chỉ có giá tri, khi so sánh tương quan với u rê máu.

u rê niệu 15g/l/giồ. chức năng thận xấu nếu u rê máu cao. Ghi nhận có suy thận cấp, mọi trường hợp u rê máu cao, u rê niệu thấp. Có khả năng hạ tỉ lệ tử vong do suy thận cấp do đa chấn thương nếu:

Điều trị chống sốc nhanh, có hiệu lực.

Thẩm phân phúc mạc dự phòng khi có chỉ định.

Chỉ định mổ.

Tuỳ thuộc vào kết quả của hồi sức cấp cứu có thể chọn thời điểm tốt nhất để can thiệp phẫu thuật khi có chỉ định mổ. Rất khó qui định trước một lược đồ về chỉ định mổ vì mỗi nạn nhân đa chấn thương có những tổn thương khác nhau và mỗi nạn nhân phản ứng khác nhau trước sang chấn.

Trường hợp lụt máu trong khoang bụng hoặc trong lồng ngực, vừa hồi sức cấp cứu, truyền dịch, truyền máu, vừa mổ để cầm máu.

Chỉ định mổ trong đa chấn thương như sau

Từ năm 1961 nhiều phẫu thuật viên nhất trí với R.JUDET: cố gắng mổ một thì các tổn thương trên một nạn nhân đa chấn thương, nếu có thể được với các điều kiện về kỹ thuật, Gây mê hồi sức và phương tiện dụng cụ..Lập kế hoạch can thiệp phẫu thuật.Có một phẫu thuật viên có kinh nghiệm chỉ huy kíp mổ.

Ưu tiên 1:

• Vết thương mạch máu lớn
• Vết thương tim.
• Thương tổn khí phế quản nặng.
• Mở khí quản cho thương tổn cổ mặt.
• Vỡ gan.

Ưu tiên 2:

• Máu tụ ngoài màng cứng.
• Vổ tạng đặc trong ổ bụng.
• Vỡ tạng rỗng, thương tổn tiết niệu có thể trì hoãn vài giờ sau.
• Thương tổn một số tạng ngực, thành ngực.
• Gãy hở, gãy có thương tổn mạch máu lớn, trật khớp lớn.
• Vết thương nhãn cầu.

ưu tiên 3:

• Gãy không vững cột sống.
• Thương tổn mặt không chảy máu nhiều.
• Gãy kín xương chi

Thường tiến hành 2 kíp mổ song song và dưới sự điều hành của thày thuốc gây mê hồi sức.

Kỹ thuật xử lý tổn thương tạng với nguyên tắc là can thiệp nhanh nhất, ngắn nhất nhưng đảm bảo làm sao cứu sống bệnh nhân với các phương tiện dụng cụ có sẵn hoặc yêu cầu chi viện từ nơi khác đến.Trong trường hợp di chuyển cần thực hiện các nguyên tắc vận chuyển bệnh nhân sau khi đã tiến hành sơ cứu ban đầu.

KẾT LUẬN

Với tình trạng chấn thương ngày càng gia tăng như thời gian gần đây.các tổn thương ngày càng nặng hơn, phức tạp hơn, chắc chắn tỷ lệ Đa chấn thương sẽ còn tăng nhiều đòi hỏi các trung tâm cấp cứu chấn thương, các bệnh viện phải được trang bị đủ phương tiện, dụng cụ và kỹ thuật phẫu thuật,Gây mê hồi sức phải được hoàn thiện hơn không những cấp cứu cho Đa chấn thương mà còn đối phó với các thảm họa khác.