Viêm túi mật là một cấp cứu ngoại khoa đứng hàng đầu trong cấp cứu bụng ở các nước phát triển, ở Việt Nam trong những năm gần đây ngày càng gặp nhiều. Bệnh thường gặp ở nữ nhiều hơn nam, thường xảy ra ở độ tuổi trung niên và tuổi già. Chúng ta có thể gặp viêm túi mật dưới 3 dạng:
– Viêm túi mật cấp tính do sỏi.
– Viêm túi mật cấp tính không do sỏi.
– Viêm túi mật kèm theo sỏi ở đường mật chính và đường mật trong gan, túi mật có thể có sỏi hay không có sỏi.
Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng, đặc biệt là hình ảnh của túi mật qua siêu âm. Điều trị chủ yếu cho đến nay vẫn là cắt bỏ túi mật bằng phẫu thuật kinh điển hoặc bằng phẫu thuật nội soi.
SINH LÝ BỆNH
Sỏi hiện diện trên hơn 90% các trường hợp viêm túi mật cấp. Khi sỏi kẹt vào phễu Hartmann hoặc ống túi mật dẫn đến ứ đọng trong túi mật, hậu quả của ứ đọng là viêm và nhiễm trùng làm tổn thương niêm mạc túi mật, tổn thương này còn có thể do sự trà sát cơ học của sỏi hoặc tổn thương hoá học do đậm độ acid mật quá cao. Ba phần tư dịch trong túi mật được nuôi cấy có vi khuẩn mọc. Các chủng vi khuẩn thường gặp: Streptococcus, Foecalis, Staphylococci, Escherichia Coli, Enterococci, Klebsiella, Bacteroides và Protéus. Hình ảnh đại thể của viêm túi mật cấp là hình ảnh của một túi mật to hơn bình thường, có khi to gấp 2 đến 3 lần, thành túi mật căng, dầy, màu đỏ hoặc phù mọng. Hình ảnh vi thể biểu hiện bằng hình ảnh viêm không đặc hiệu xen lẫn tổ chức phù, thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính và hệ thống mạch máu bị cương tụ, ở giai đoạn muộn hơn, túi mật thường được mạc nối lớn bọc lại, thành túi mật có những chấm hoại tử màu lá úa hoặc tím đen. Muộn hơn nữa những chấm hoại tử ở thành túi mật sẽ thủng gây viêm phúc mạc toàn thể hay áp xe túi mật. Viêm túi mật cấp nếu được điều trị kịp thời bằng kháng sinh và bồi phụ nước điện giải, bệnh có thể qua khỏi hoặc hình thành đám quánh túi mật.
LÂM SÀNG
Mới đầu bệnh nhân thường kêu đau ở vùng dưới sườn phải, lan lên bả vai phải hoặc khoảng giữa hai xương bả vai, tương đương với rễ thần kinh của đốt sống lưng thứ 8. Đó là dấu hiệu giúp cho chẩn đoán phân biệt với các bệnh cấp cứu khác thường gặp trong ổ bụng như thủng ổ loét dạ dày, tá tràng, cơn đau quặn thận, viêm tuỵ cấp… Bệnh nhân sốt, nôn, bí trung đại tiện, đôi khi có ỉa chảy.
Toàn thân biểu hiện bằng hội chứng nhiễm trùng ở giai đoạn đầu hoặc bằng hội chứng nhiễm’độc ở bệnh nhân túi mật đã hoại tử. Thường không có hội chứng vàng da tắc mật ở viêm túi mật không do sỏi hoặc viêm túi mật do sỏi túi mật. Hội chứng vàng da tắc mật thường gặp ở những bệnh nhân có hoặc không có sỏi túi mật nhưng có sỏi ở đường mật ngoài gan. sỏi túi mật có thể có hội chứng vàng da tắc mật khi sỏi ở vị trí ở phần phễu Hartmann chèn vào ống gan phải hoặc ở ống túi mật chèn vào ống gan chung (Hội chứng Mirrizzi). .
Thăm khám bụng có thể sờ nắn thấy một u dài, hình quả cà tím, đau, di động theo nhịp thở, có khi u nằm dài xuống tận hố chậu phải, ở những người già và gầy, có thể nhìn thấy u nổi hằn lên dưới da bụng vùng dưới sườn phải, đó là túi mật căng to. Trường hợp túi mật không căng to (túi mật viêm mãn tính) thì có thể chẩn đoán bằng nghiệm pháp Murphy dương tính. Nếu để muộn hơn ta có thể thấy phản ứng thành bụng, co cứng thành bụng dưới sườn phải hoặc cảm ứng phúc mạc.
CẬN LÂM SÀNG
Chẩn đoán hình ảnh
1. Siêu âm. giúp chẩn đoán xác định, nguyên nhân viêm túi mật và mức độ viêm túi mật:
– Chẩn đoán xác định:
Dựa vào các hình ảnh sau:
+ Kích thước túi mật lớn hơn bình thường (túi mật bình thường có chiều dọc trung bình 8cm, chiều ngang 3cm).
+ Thành túi mật dày hơn bình thường.
+ Hình ảnh hai bờ của thành túi mật.
+ Có hoặc không có dịch ở khoang Morisson.
– Chẩn đoán nguyên nhân:
Viêm túi mật cấp không do sỏi: hình ảnh siêu âm như nêu ở trên.
Viêm túi mật cấp do sỏi: hình ảnh viêm túi mật cấp và hình ảnh sỏi trong túi mật. Hình ảnh điển hình của sỏi là hình đậm âm tròn hay bầu dục, đôi khi có hình vòng cung, kèm bóng cản, dễ di động theo tư thế bệnh nhân
Hình ảnh không điển hình: sỏi không có bóng cản trong trường hợp sỏi nhỏ hơn 3mm. Trường hợp sỏi chất đầy trong túi mật và túi mật co nhỏ lại tạo nên hai hình vòng cung, một vòng cung của thành túi mật, một vòng cung của sỏi có kèm bóng cản, hoặc chỉ tạo thành một vòng cung có kèm bóng cản.
Bùn mật trong túi mật có thể chiếm một phần hay toàn bộ túi mật. Đôi khi trong bùn mật có nhiều sỏi nhỏ không kèm bóng cản.
Viêm túi mật cấp do sỏi ống mật chủ kết hợp với sỏi túi mật hoặc không kết hợp với sỏi túi mật hình ảnh sỏi ống mật chủ biểu hiện bằng hai dấu hiệu: dấu hiệu trực tiếp của sỏi là hình đậm âm trong lòng đường mật có kèm bóng cản (thường gặp), hoặc không thấy hình bóng cản kèm theo trong trường hợp sỏi bùn. Đôi khi sỏi được hình thành trên cơ sở xác giun. Trên siêu âm xác giun có hình đường ray và hình tăng âm của sỏi bao quanh. Dấu hiệu gián tiếp là hình ảnh đường mật phía trên sỏi giãn, đây là dấu hiệu không đặc hiệu và mức độ giãn đường mật không tương ứng với số lượng và kích thước sỏi.
– Chẩn đoán mức độ:
+ Viêm túi mật cấp: hình ảnh túi mật như phần chẩn đoán xác định.
+ Viêm túi mật cấp hoại tử: thường xuất hiện ở những bệnh nhân già yếu, giảm chức năng đề kháng. Thành túi mật dày, giảm âm không đều, thấy nhiều ổ áp xe nhỏ và hơi trong thành túi mật. Bệnh tiến triển nhanh túi mật hoại tử gây viêm phúc mạc toàn thể hoặc viêm phúc mạc khu trú (áp xe túi mật).
+ Đám quánh túi mật: hình ảnh siêu âm biểu hiện bằng thành túi mật dày, các lớp của thành túi mật còn nguyên vẹn, túi mật được mạc nối lớn và các tạng lân cận bọc lại, dịch mật trong túi mật trong.
2. Chụp bụng không chuẩn bị: để phát hiện sỏi túi mật cản quang. Hình ảnh sỏi túi mật cản quang là những hình ảnh cản quang nằm ở vị trí túi mật, có dạng hình tròn, bầu dục hay tam giác, điển hình là hình nhiều vòng đồng tâm. Trên phim chụp nghiêng thấy những hình cản quang này nằm trước cột sống.
Chụp X quang bụng không chuẩn bị thường không chẩn đoán được sỏi đường mật trong và ngoài gan vì rất hiếm gặp sỏi đường mật cản quang. Chụp bụng không chuẩn bị nhằm chẩn đoán phân biệt với các bệnh cấp cứu thường gặp ở ổ bụng như: thủng dạ dày – tá tràng, tắc ruột, cơn đau quặn thận do sỏi tiết niệu.
2. Xét nghiệm huyết học và sinh hoá:
Thường biểu hiện bằng hội chứng nhiễm trùng:
– Số lượng bạch cầu tăng cao: trên 10.000/ml.
– Tốc độ máu lắng cao.
Khi có hội chứng tắc mật:
– Phosphatase kiềm tăng.
– Bilirubin toàn phần trong máu tăng và tăng chủ yếu là Bilirubin trực tiếp thường gặp khi có hội chứng tắc mật.
– Amylase trong máu và nước tiểu tăng cao biểu hiện sỏi túi mật hay sỏi ổng mật chủ đã gây biến chứng viêm túi mật.
TIẾN TRIỂN
1. Viêm túi mật cấp không do sỏi: hay gặp ở người già, thể trạng yếu hoặc phụ nữ có thai. Mổ hay không là vấn đề được thảo luận cân nhắc giữa các thầy thuốc nội khoa – ngoại khoa và chủ yếu là tùy vào các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng để quyết định. Điều trị nội khoa có thể khỏi hoặc tạo thành đám quánh túi mật và có thể không thuyên giảm đưa đến các biến chứng:
– Áp xe túi mật
– Viêm phúc mạc do hoại tử túi mật.
2. Viêm túi mật cấp do sỏi túi mật: thường gặp ở phụ nữ 40-50 tuổi, thể trạng béo, thường có cảm giác tức dưới sườn phải, đau thường xảy ra 2 đến 3 giờ sau khi ăn nhất là sau bữa ăn nhiều mỡ, kèm theo những rối loạn về tiêu hoá, đầy bụng, bụng trướng, đau bỏng rát như đau dạ dày nhưng không có chu kỳ. Điều trị bằng các thuốc giãn đường mật có thể khỏi tạm thời có thể tái đi tái lại nhiều lần làm cho túi mật xơ teo thành túi mật dày dính sát vào sỏi và tiến triển theo các hướng sau:
Rò mật ra ngoài da khi* túi mật bị viêm dính vào thành bụng, tạo nên một ổ mủ vỡ ra ngoài da, mủ mật và những viên sỏi nhỏ chảy ra theo lỗ dò.
Cũng có thể túi mật viêm dính và thủng vào ông tiêu hoá, tạo nên lỗ rò trong, thường lỗ rò nằm ở đáy túi mật và rò vào tá tràng, ít khi rò vào môn vị và dạ dày. Triệu chứng lâm sàng thường ít khi giúp cho việc chẩn đoán trước khi mổ mà thường nhò vào hình ảnh hơi trong đường mật qua hình ảnh siêu âm hoặc hơi vẽ lên hình đường mật trên phim chụp bụng. Qua lỗ rò sỏi nhỏ trong túi mật được đào thải theo đường tiêu hoá. Đôi khi những sỏi to cũng rơi vào trong đường tiêu hoá gây nên tắc ruột. Có hai hình thái thường gặp:
Hội chứng Bouveret (tắc tá tràng do sỏi mật): triệu chứng lâm sàng biểu hiện bằng hội chứng hẹp môn vị, nhưng trên phim chụp bụng không chuẩn bị có hơi vẽ lên hình đường mật và không có mức hước mức hơi. .Chẩn đoán xác định dựa vào nội soi dạ dày tá tràng. Khi sỏi vượt qua tá tràng xuống hỗng hồi tràng thường mắc lại ở hồi tràng trước van Bauhin gây nên triệu chứng tắc ruột do sỏi mật biểu hiện bằng hình ảnh tắc ruột non và hơi vẽ lên hình đường mật trên phim chụp bụng không chuẩn bị.
Khi sỏi ở phần phễu túi mật chèn vào ổng gan phải hoặc sỏi ở ống túi mật chèn vào ống gan chung gây nên giãn đường mật ở gan phải hoặc giãn đường mật trong gan (hội chứng Mirrizzi). Hội chứng Mirrizzi được gợi ý về mặt lâm sàng khi sỏi túi mật có hội chứng vàng da tắc mật và hình ảnh siêu âm như mô tả trên. Nhưng chẩn đoán quyết định dựa vào chụp đường mật – tuỵ ngược dòng qua nội soi đường tiêu hoá mới có thể phân định được: Mirrizzi loại I khi không có rò giữa túi mật và đường mật ngoài gan hay trong gan. Mirrizzi loại II khi có rò giữa túi mật và đường mật trong hay ngoài gan.
Sỏi túi mật lâu ngày là nguy cơ hàng đầu gây ung thư túi mật. Trước năm 1990 các tác giả châu Âu khuyên nên cắt túi mật một cách hệ thống khi phát hiện sỏi túi mật mặc dù không có triệu chứng lâm sàng. Sau năm 1990 chỉ mổ cắt túi mật khi sỏi mật có triệu chứng lâm sàng, trừ trường hợp viêm túi mật thể hóa xứ vì theo thông kê của các tác giả châu Âu viêm túi mật thể hoá xứ có nguy cơ ung thư cao nhất.
Viêm túi mật kèm theo sỏi ở ông mật chủ (túi mật có thể có sỏi hoặc không có sỏi): xin đọc ở phần sỏi ông mật chủ và các biến chứng.
XỬ TRÍ
Viêm, túi mật cấp đòi hỏi xử trí cấp cứu, tuỳ theo dạng viêm túi mật mà cách xử trí khác nhau. Đối với viêm túi mật cấp tính do sỏi hay không do sỏi nguyên tắc là cắt bỏ túi mật. Đối với viêm túi mật cấp kèm theo sỏi ở ống mật chủ (túi mật có thể có sỏi hoặc không có sỏi) thì cắt túi mật chỉ là một phần của xử trí ngoại khoa còn phần chính là giải quyết sỏi ở ống mật chủ. Nhưng nguyên tắc đó còn tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, điều kiện gây mê hồi sức và trình độ của phẫu thuật viên mà quyết định xử trí tạm thời hay triệt để.
Có hai cách cắt túi mật: phẫu thuật mở bụng và phẫu thuật nội soi. Phẫu thuật cắt túi mật nội soi được Philipe Mouret thực hiện lần đầu tiên năm 1987 tại Lyon – Pháp. Với những ưu điểm của nó, phẫu thuật này được phổ biến rất nhanh ở tất cả các nước.
Phẫu thuật lấy sỏi và dẫn lưu túi mật chỉ dành cho những bệnh nhân quá yếu có nhiều bệnh khác kèm theo không đủ sức chịu đựng phẫu thuật cắt túi mật.
Mổ cắt túi mật kinh điển
Mổ cắt túi mật kinh điển được tiến hành theo hai cách:
– Cắt túi mật xuôi dòng (cắt từ đáy túi mật dần về ống túi mật).
– Cắt túi mật ngược dòng (cắt từ ống túi mật đến đáy túi mật).
1. Tai biến phẫu thuật cắt túi mật
– Tổn thương dạ dày, tá tràng do giải phóng túi mật khỏi các tạng này.
– Tổn thương đại tràng: tuỳ theo tính chất tổn thương mà quyết định, khâu lại đại tràng đính ra vết mổ hoặc đưa đại tràng có lỗ thủng ra ngoài.
– Tổn thương nhu mô gan do dụng cụ nâng gan hay khi giải phóng giường túi mật.
– Chảy máu do tuột động mạch túi mật.
– Tổn thương đường mật chính:
+ Hẹp một phần đường mật chính do cặp và buộc ống túi mật.
+ Vết thương bên đường mật chính.
+ Cắt ngang OMC.
– Tổn thương tĩnh mạch cửa.
2. Biến chứng sau mổ
– Viêm phúc mạc mật: do tuột chỉ buộc ống túi mật hay vết thương đường mật.
– Chảy máu: do tuột chỉ động mạch túi mật hay tại giường túi mật.
– Rò mật sau mổ do tuột chỉ ống túi mật hay vết thương đường mật.
Mổ cắt túi mật nội soi
Trước đây viêm túi mật cấp là một chống chỉ định của cắt túi mật qua nội soi. Do phẫu thuật viên ngày càng quen với kỹ thuật nên càng ngày các tổn thương do viêm túi mật không ổòn là một chống chỉ định nữa.
1. Tai biến trong mổ
– Chảy máu.
– Tổn thương đường mật chính.
– Rơi sỏi vào ổ bụng.
2. Biến chứng sau mổ
– Chảy máu.
– Rò mật sau mổ.
– Tắc mật sau mổ.