CƠ HOÀNH

Lồng ngực và ổ bụng được ngăn cách bởi cơ hoành. Các tạng trong ổ bụng có thể di chuyển lên ngực qua một lỗ của cơ hoành bẩm sinh hay mắc phải gọi là thoát vị hoành.

PHÂN LOẠI THOÁT VỊ HOÀNH

Thoát vị bẩm sinh thường ở các vị trí của cơ hoành như sau:

  • Phía trước: ở đường giữa, do cơ hoành không dính với xương ức, gọi là thoát vị sau xương ức hay lỗ Morgagny
  • Phía sau bên (phải, trái) khe phúc mạc màng, phổi, thường gặp bên trái gọi là lỗ: Bochdalek
  • Phía sau: qua khe thực quản (gồm thoát vị trượt – sliding hay dạng cuộn – rolling).
  • Sau khe động mạch chủ (rất hiếm).

Thoát vị mắc phải

  • Trong loại này có thể không do chấn thương

– Thoát vị cơ hoành sau chấn thương, thường do tổn thương vòm hoành.

Trong phần này chúng tôi xin giới thiệu chủ yếu thoát vị hoành sau chấn thương.

CÁC THỂ THOÁT VỊ HOÀNH DO CHẤN THƯƠNG

Vết thương cơ hoành

Thường gặp trong bối cảnh của một nạn nhân bị dao đâm hay đạn bắn xuyên bụng ngực hay các vết thương lớn, hay gặp bên trái (90%)

Lâm sàng: các dấu hiệu của thoát vị hay vết thương cơ hoành bị che lấp bởi các dấu hiệu mất máu. Nhưng nếu thăm khám kỹ sẽ thấy:

  • Khó thở với biểu hiện nhịp thở nhanh, nông không thể hít sâu được vì đau ngực.
  • Tím tái do suy hô hấp.
  • Có thể có các dấu hiệu của chèn ép trung thất: cổ bạnh, tĩnh mạch cổ nổi.

Thăm khám tại chỗ:

  • Tình trạng vết thương bụng hay ngực.
  • Đau bụng do vết thương, có thể có dấu hiệu co cứng bụng.
  • Gõ ngực có thể đục do chảy máu kết hợp trong khoang màng phổi
  • Nghe: không còn rì rào phế nang mà thay vào đó là tiếng lọc xọc do nhu động ruột, dạ dầy, hay không nghe thấy gì.

Chụp ngực bụng tư thế thẳng: Mờ bên ngực bị tổn thương hay gặp bên trái, có thể thấy hơi của quai ruột hay dạ dầy. Mất vòm hoành, tim bị lệch sang bên đổi diện…

Chỉ định phẫu thuật thường được đặt ra sớm vì vết thương bụng.

Thường được mở bụng.

Chấn thương kín ổ bụng và ngực

Thường gặp trên bệnh nhân sau ngã cao, hay chấn thương mạnh vào bụng hay bị đè vào vùng bụng với áp lực lớn. Áp lực trong ổ bụng tăng đột ngột dồn lên phía cơ hoành, làm vỡ cơ hoành các tạng dồn lên lồng ngực. Trong các trường hợp này hay gặp bên trái vì bên phải có gan che chắn.

1. Biểu hiện lâm sàng

  • Cơ năng:

+ Đau vùng đáy ngực trái, khiến nạn nhân không thở sâu được, khó thở nhịp thở nhanh, nông, tím tái

+ Có thể có nôn.

+ Bí rắm ỉa do liệt ruột.

+ Người bệnh cảm giác trống ngực đánh nhanh và mạnh.

  • Khám:

+ Tình trạng khó thỏ: thở nhanh nông, đau khi hít vào vùng ngực bên trái

+ Sờ nắn bụng: thường có co cứng vùng thượng vị, bụng không theo nhịp thở đều đặn.

+ Nghe ngực: rì rào phế nang mất, có tiếng lọc xọc của nhu động ruột.

+ Gõ ngực vang, có thể đục khi có chảy máu kết hợp.

  • Toàn thân:

+ Trụy mạch vì suy hô hấp, hay mất máu phối hợp

+ Có thể có các tổn thương khác phối hợp như gẫy chi, gẫy xương sườn, vỡ xương chậu hay các tạng đặc.

2. X quang

  • Chụp bụng – ngực không chuẩn bị:

Trên phim chụp bụng ngực thẳng nghiêng sẽ có các dấu hiệu:

+ Các bóng hơi lớn (quai ruột) trên cơ hoành, tùy mức độ có thể chiếm hết cả một bên phổi trái.

+ Đặc biệt có thể thấy ống thông dạ dầy trên cơ hoành trái + Mờ ngực trái phối hợp do có chảy máu + Tim bị lệch sang bên đối diện

Trong các trường hợp các dấu hiệu không rõ, thể trạng người bệnh ổn định, có thể làm thêm các biện pháp chẩn đoán khác:

  • Chụp dạ dầy thực quản có baryt: có thể thấy dạ dầy trong ngực
  • Chụp lưu thông ruột hay thụt đại tràng: tương tự như chụp dạ dầy nhằm phát hiện các quai ruột trong ngực­- Chụp CT Scanner bụng ngực: cho phép xác định được tổn thương của cơ hoành, các tạng trong lồng ngực hay các tổn thương khác phối hợp.

Thể sau chấn thương

Thể mạn tính

– Lâm sàng:

Người bệnh có tiền sử chấn thương hay sau phẫu thuật hoặc không nhớ rõ hoàn cảnh chấn thương nhưng có các biểu hiện:

+ Thiểu năng hô hấp: đau vùng đáy ngực mơ hồ, không thở được sâu được, trống ngực đánh khi gắng sức. cảm giác có tiếng sôi lục sục trên ngực.

+ Rối loạn tiêu hóa:

Đau vùng thượng vị, có thể nôn sau ăn, nôn máu, ợ chua nhiều, đi ngoài có thể có máu màu nâu. Ản uống kém, đặc biệt có táo bón.

Thể trạng chung kém nếu là trẻ nhỏ chậm phát triển thể lực so với trẻ cùng tuổi. Nếu là người trưởng thành thường gầy, yếu do kém hấp thu do rối loạn tiêu hóa và suy hô hấp.

+ Thăm khám tại bụng ngực:

Khám bụng không có gì đặc biệt

Khám ngực:

Nghe: rì rào phế nang giảm

Có tiếng lọc xọc của ruột

Gõ: vang vùng thấp của ngực hay đục do các tạng đặc (gan, lách)

+ Chụp X quang: Phần lớn các trường hợp này thường do chụp phim ngực bụng mà phát hiện được thoát vị cơ hoành vì các dấu hệu lâm sàng không rõ ràng và ít được để ý tới.

Chụp bụng ngực thẳng nghiêng:

Vòm hoành lên cao Bóng hơi trên cơ hoành

Lưu ý phân biệt với mức hơi trong áp xe hay các kén khí phổi.

Chụp dạ dầy, lưu thông ruột hay đại tràng sẽ giúp ích nhiều cho chẩn đoán Hình ảnh giống như phần thoát vị cơ hoành sau chấn thương.

+ Chụp CT Scanner ngực bụng: cho các hình ảnh các quai ruột trên lồng ngực.

Thể cấp tính: Thoát vị nghẹt

Lâm sàng: Thoát vị bẩm sinh hay mắc phải đều có khả năng nghẹt do thay đổi áp lực trong ổ bụng do gắng sức hay sang chấn nhẹ… nhiều quai ruột hay các tạng như lách gan sẽ chui lên qua lỗ thoát vị. Tình trạng nghẹt ruột xuất hiện.

  • Cơ năng:

+ Đau bụng vùng đáy ngực, tùy mức độ ban đầu có thể nhẹ sau tăng dần.

+ Nôn và buồn nôn: biểu hiện của tắc ruột.

+ Bí rắm ỉa

Rối loạn hô hấp: khó thở với nhịp thở nhanh nông, tím tái, trống ngực đánh mạnh và nhanh.

  • Thực thể:

+ Khám bụng có phản ứng, trướng ít.

+ Ngực:

+ Gõ vang

+ Nghe có tiếng sôi lục sục của ruột trong giai đoạn đầu nhưng khi nghẹt đã muộn không nghe thấy nhu động ruột nữa. Có thể ruột bị hoại tử với bệnh cảnh nhiễm độc nặng.

X quang

  • Chụp bụng ngực không chuẩn bị: các quai ruột trên ngực, tim bị lệch sang bên đối diện.
  • Có thể thấy ống thông nằm trong dạ dầy trên ngực.
  • Ổ bụng có thể có mức nước hơi do tắc ruột.
  • Chụp dạ dầy có bơm chất cản quang hòa tan trong nước (không nên chụp bằng Baryt) thấy dạ dầy trong ngực.
  • CT scanner ngực bụng rất có giá trị: có các quai ruột dạ dầy hay lách, gan

Các xét nghiệm khác: như trong tắc ruột

PHẪU THUẬT VỚI THOÁT VỊ CƠ HOÀNH

Đường vào:

Trong các trường hợp chấn thương hay vết thương ngực bụng, để tiện cho thăm dò các thương tổn khác có thể phải mở cả bụng và ngực kết hợp.

Các trường hợp thoát vị dạng mãn tính hay nghẹt ruột thường nên mở bụng đơn thuần. Đường bụng được nhiều người chấp nhận vì các lý do:

  • Rộng rãi, có thể kiểm tra các tổn thương khác trong bụng.
  • Đường ngực có nhiều di chứng mở ngực sau này.
  • Ngày nay có thể mổ nội soi cả ổ bụng hay ngực để khâu lại các lỗ thoát vị.

Đường mổ bụng

  • Thường đường giữa hay dưới hạ sườn trái hoặc phải.
  • Thăm dò ổ bụng và xác định vị trí, nội dung của thoát vị.
  • Đưa các tạng xuống ổ bụng, chú ý các trường hợp thoát vị lâu ngày, có dính của dạ dầy, đại tràng, lách hay gan trái với màng phổi sẽ khó khăn khi đưa các tạng này về vị trí cũ.

Trong các trường hợp thoát vị nghẹt thường phải mở rộng thêm lỗ thoát vị để đưa các tạng trở lại ổ bụng. Lưu ý đánh giá khả năng phục hồi của các tạng. Kiểm tra xem có túi thoát vị hay không đặc biệt là các trường hợp thoát vị sau xương ức hay thoát vị khe hoành.

Những trường hợp thoát vị mắc phải lâu ngày do tổ chức trên lồng ngực dính che phủ các tạng thành một mảng xơ, gây khó khăn khi đưa các tạng về vị trí cũ trong ổ bụng.

Phục hồi lại cơ hoành hay khâu kín lại các lỗ thoát vị.

Thường khâu bằng chỉ không tiêu hay tiêu chậm số 1 hay 2.

Khâu thường bằng các mũi rời.

Nếu có thể khâu tăng cường kiểu vạt áo.

Lưu ý thoát vị hoành thể sau bên có thể mất hết chỗ bám của cơ hoành vào thành ngực trên 1 đoạn dài ở bên trái, thận cũng có thể lên trên ngực. Trong trường hợp này phải tìm được cân cơ thành ngực, muốn vậy phải hạ thận xuống, tìm được thành ngực bụng thực sự, phải cố định lại chỗ bám của cơ hoành (thường lấy cao hơn 1 chút).

Những mũi khâu cuối cùng cần kết hợp với gây mê bóp phổi cho nở hết rồi thắt chỉ để cho màng phổi kín và có thể không cần dẫn lưu màng phổi.

Trong các trường hợp chấn thương mới hay vết thương cơ hoành phải chú ý đánh giá đúng các thương tổn khác trong ngực và bụng, tránh bỏ sót thương tổn.

Nếu thoát vị hoành bên trái lưu ý phải kiểm tra cả hoành bên phải.

Chú ý loại thoát vị hoành ít gặp ở nước ta là thoát vị khe hoành dạng trượt (Sliding hernia) hay cuộn (rolling hernia). Nếu có sau giải quyết các lỗ thoát vị rồi (cố định các trụ cơ hoành), phải làm thủ thuật Nissen, hay tạo lại góc His rồi cố định dạ dầy vào thành bụng trước, vòm hoành hay dây chằng tròn.

Một số trường hợp mổ ra không thấy lỗ thoát vị hay tổn thương cơ hoành chỉ là nhão cơ hoành (Eventration). Thường gặp cả vòm hoành lên hết cả phổi trái hay phải. Trong trường hợp này phải khâu cơ hoành bằng nhiều nếp cho vòm hoành thấp xuống.

Đường ngực

Tùy theo vị trí phải trái mà có đường mở ngực thích hợp

Bên phải: khoang liên sườn 5,6, bên trái thấp hơn: khoang liên sườn 7,8.

Sau khi vào lồng ngực đẩy các tạng xuống bụng và khâu phục hồi lại cơ hoành, dẫn lưu màng phổi sau mổ.

Nhìn chung khuynh hướng mở đường ngực ngày càng ít được làm.

Phẫu thuật nội soi

Có thể đi 2 đường bụng và ngực. Người ta thường vào bằng đường ngực để phục hồi cơ hoành dễ hơn đường bụng vì đường bụng sau khi bơm C02 cơ hoành bị đẩy lên cao, áp lực ổ bụng lớn khó kéo các tạng xuống.

Bài viết chưa có từ khóa.
0/50 ratings
Bình luận đóng