Chết não – Tiêu chuẩn chẩn đoán chết não

Chết là hiện tượng sinh học chấm dứt cuộc sống khi có ngừng tuần hoàn máu và tiếp theo là chấm dứt các hoạt động sống hoặc ngừng các hoạt động phối hợp cuả toàn bộ cơ thể.

Khi một cá thể chết thì các mô và các cơ quan khác nhau của cơ thể không cùng chết một lúc mà có thể tiếp tục sống trong những khoảng thời gian khác nhau.

Quá trình chết có thể diễn biến từ giai đoạn hấp hối, thở ngáp (gasping), sau đó chuyển sang chết lâm sàng (clinical death) rồi dẫn đến chết sinh vật chấm dứt cuộc sống (biological death). Khi bệnh nhân hấp hối hoặc chết lâm sàng (ngừng tim – phổi) mà được cấp cứu tốt thì có thể qua khỏi.

Vào những năm 60 của thế kỷ XX khái niệm chết não đã được đưa ra. Chết não là tình trạng não bị tổn thương không hồi phục và nặng đến mức chức năng hô hấp, tim mạch không còn giữ được nữa khi chết não. Rối loạn chuyển hoá và các chức năng của não hoàn toàn vô phương cứu chữa, mặc dù vẫn tồn tại hoạt động tự phát của tim song tiến triển xấu dần dẫn đến suy sụp tuần hoàn rồi dẫn đến ngừng tim vĩnh viễn (chết sinh vật). Tuy nhiên thời gian chết não dài hay ngắn còn phụ thuộc vào chăm sóc và điều trị có tích cực hay không. Song dù có hồi sức tốt thì người chết não cũng chỉ tồn tại tối đa là 5-6 ngày, trung bình từ 2- 4 ngày. Người ta có thể lấy các tạng để ghép ở bệnh nhân chết não và thời gian lấy tạng càng sớm càng tốt, song tốt nhất là trong vòng 24 giờ kể từ khi chẩn đoán chết não.

Tiêu chuẩn chẩn đoán chết não.

Từ năm 1960 với tiêu chuẩn chẩn đoán của trường đại học HaRvard (Hoa Kỳ) đến nay đã có rất nhiều hội thảo Quốc Tế về chết não. ở Việt Nam gần đây cũng có nhiều nghiên cứu chết não ở Bệnh Viện 103, bệnh viện Việt Đức, BV Bạch Mai và cuối năm 2000 thống nhất đưa tiêu chuẩn chẩn đoán chết não như sau:

Trừ những trường hợp hôn mê do nhiễm độc, rối loạn chuyển hoá, rối loạn nội tiết, hạ thân nhiệt dưới 32oC, những nạn nhân bị rắn độc thần kinh cắn (cũng bị mất mọi phản xạ, đồng tử giãn) và trẻ em dưới 6 tuổi.

• Hôn mê sâu: Glasgow 3 điểm.
• Đồng tử giãn trên
• Phản xạ đồng tử với ánh sáng (-).
• Phản xạ giác mạc mắt (-).
• Phản xạ ho (-): dùng dây hút đưa vào tận chỗ phân chia phế quản gốc không còn phản xạ
• Nghiệm pháp “mắt búp bê” (-).
• Nghiệm pháp kích thích tiền đình bằng nước lạnh (-).
• Mất khả năng tự thở vĩnh viễn (phải thở máy) (nghiệm pháp ngừng thở dương tính (+)).

Từ khi bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn trên bệnh nhân phải được khám ít nhất 4 giờ/1lần; nếu sau 16 giờ mà các tiêu chuẩn trên không thay đổi mới được chẩn đoán chết não.

Tiêu chuẩn khác:

• Ghi điện não không bắt buộc (nếu có), làm ít nhất 2 lần nếu thấy điện não “im lặng” thì thời gian theo dõi chỉ cần sau 6 giờ đã có thể chẩn đoán chết não.
• Siêu âm doppler xuyên sọ không bắt buộc (nếu có), làm ít nhất 2 lần mà không thấy có sóng mạch ở các động mạch não thì thời gian theo dõi cũng chỉ cần 6 giờ đã có thể chẩn đoán chết não.
• Bảng tiêu chuẩn trên phải được hội đồng ít nhất 3 bác sĩ chuyên khoa: hồi sức cấp cứu – bác sĩ nội thần kinh – bác sĩ phẫu thuật thần kinh, từ chuyên khoa cấp I, thạc sĩ trở lên được tập huấn về chết não và do ban giám đốc bệnh viện phê duyệt: ba bác sĩ này khám độc lập và xác nhận là bệnh nhân chết não. (Các bác sĩ tham gia ghép tạng không được vào hội đồng).
• Chỉ được chẩn đoán chết não ở các bệnh viện có khoa hồi sức cấp cứu ít nhất là có máy thở và máy phân tích khí máu.

Qui trình khám trên lâm sàng.

• Bệnh nhân không đáp ứng mở mắt với mọi kích thích.
• Bệnh nhân không đáp ứng ngôn ngữ (nói, kêu, rên) với các kích thích.
• Bệnh nhân không đáp ứng vận động với các kích thích và không có các vận động tự động, không có cơn co cứng, duỗi cứng hoặc co giật.

Tắt đèn và đóng kín cửa buồng bệnh, dùng đèn pin nhỏ (2 pin 1,5V) chiếu vuông góc vào đồng tử, nếu hoàn toàn không có đáp ứng co đồng tử thì kết luận phản xạ âm tính (-). Khi đó dùng thước đo đồng tử hoặc thước nhựa trong, có khắc mm để đo đường kính đồng tử. Khám từng bên, phải khám ít nhất 3 lần và  ghi kết quả khám cụ thể vào bệnh trình theo dõi.

Dùng bông khô, vê nhỏ đầu, chấm đủ mạnh vào giác mạc không thấy đáp ứng chớp mắt (không có biểu hiện co cơ vòng mi) thì khi đó kết luận phản xạ âm tính (-). Phải khám cả hai bên, phải khám ít nhất 3 lần để xác định chắc chắn.

Đặt bệnh nhân nằm ngửa, quan sát thấy hai nhãn cầu đứng yên (bất động), xoay đầu bệnh nhân nghiêng hết mức sang một bên, không thấy nhãn cầu xoay sang bên đối diện chút nào, sau đó lại xoay đầu bệnh nhân sang bên kia cũng không thấy xoay nhãn cầu. Tiếp theo ngửa cổ và gập cổ bệnh nhân hết mức cũng không thấy xoay nhãn cầu xuống dưới hoặc lên trên thì kết luận: dấu hiệu “mắt búp bê” âm tính (-).

Cần khám ít nhất 3 lần và quan sát tỉ mỷ (không làm nghiệm pháp này khi bệnh nhân tổn thương cột sống cổ).

Đặt bệnh nhân nằm ngửa, kê đầu cao khoảng 300 , dùng bơm tiêm đựng 50ml nước đá mới tan, nối với một đoạn ống dẫn bơm nhẹ vào ống tai ngoài của bệnh nhân, quan sát hai nhãn cầu của bệnh nhân không thấy đưa hoặc giật về bên bơm nước lạnh (nhãn cầu vẫn đứng yên). Làm tương tự ở tai bên kia, nếu thấy nhãn cầu đứng yên thì kết luận nghiệm pháp âm tính (-).

Phải làm ít nhất 3 lần, cách nhau ít nhất 5 phút để xác định cho chắc chắn.

Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Bệnh nhân hôn mê sâu, được thở máy với theo chế độ thông khí nhân tạo

điều khiển có 5% khí CO2 và 95% khí oxy (O2).

+ Huyết áp được duy trì bằng thuốc và bù đủ dịch, huyết áp tâm thu trên 90mmHg, lượng nước tiểu trên 50-60ml/giờ, pH máu ≈7,44.

+ Hút đờm dãi.

+ Đo các khí trong máu:

• Nếu PaCO2 bình thường (36mmHg- 40mmHg) thì tiến hành làm nghiệm pháp ngừng thở.
• Nếu PaCO2 dưới 36mmHg thì cần giảm bớt thể tích và tần số thở máy để

đưa PaCO2 lên mức bình thường.

+ Nếu PaCO2 tăng trên 40mmHg thì cần tăng thông khí (tăng tần số thở máy hoặc tăng thể tích thông khí) để đưa PaCO2 về bình thường rồi mới làm nghiệm pháp ngừng thở.

Tiến hành làm nghiệm pháp ngừng thở:

+ Cấp oxy 100% qua ống nội khí quản 6lít/phút.

+ Tháo rời máy thở khỏi bệnh nhân trong thời gian 5 phút.

+ Sau đó, lấy máu xét nghiệm PaCO2.

• Nếu bệnh nhân thở trở lại: nghiệm pháp âm tính (-)->bệnh nhân chưa chết não.
• Nếu bệnh  nhân  không  thở  trở  lại,  PaCO2    bằng  hoặc  trên  50mmHg (6,65KPa): nghiệm pháp ngừng thở dương tính (+)->bệnh nhân chết não.

+ Cho thở máy trở lại.

+ Làm lại nghiệm pháp trên sau 2 giờ.