Chảy máu dưới màng nhện (chảy máu màng não)

Tên khác: chảy máu màng não, xuất huyết dưới màng nhện, chảy máu khoang dưới nhện.

Định nghĩa

Máu tràn tự phát vào trong khoang dưới nhện.

Căn nguyên

NHỮNG THỂ NGUYÊN PHÁT BỀ NGOÀI

• Vỡ một phồng động mạch bẩm sinh: là nguyên nhân hay gặp nhất (90% các trường hợp). Phồng động mạch thường ở các động mạch của đa giác Willis, hoặc ở vài cm đầu tiên của các nhánh của đa giác này. Các typ vỡ phồng động mạch:
• Vỡ túi phồng: xuất hiện hội chứng màng não với cường độ thay đổi và những rối loạn tri thức cũng thay đổi tuỳ theo tầm quan trọng của chảy máu.
• Nứt túi phồng: máu từ các túi phồng động mạch đi vào khoang dưới nhện không tạo thành lực. Triệu chứng sẽ là: nhức đầu dữ dội, có hoặc không buồn nôn và tri thức bình thường.
• Vỡ tung túi phồng: máu tràn ở ạt vào khoang dưới nhện ở nền sọ, vào hệ thống các não thất, vào mô não hoặc vào cả ba nơi. Có thể gây đột tử.

Vỡ phồng động mạch tự phát xảy ra trung bình ở tuổi 40, với những trường hợp cực sớm hoặc cực muộn kể từ tuổi trẻ em tới tuổi già. Vỡ hay xảy ra hơn trong những hoàn cảnh gây tăng huyết áp động mạch (như trong khi đang cúi hoặc ưỡn thân người, trong khi rặn lúc đại tiện, ho, giao hợp, V..V…). Bệnh nhân có thể sống được là nhò cục máu động bịt kín chỗ vỡ ở đáy của túi phồng. Chảy máu lại có thể do áp lực va đập của dòng máu vào cục máu đông làm cho nó bong ra (khi chuyển bệnh nhân bằng máy bay trực thăng đến cơ sở phẫu thuật thần kinh có thể nguy hiểm vì lý do này). Không hiếm trường hợp tái phát hoặc sau 2 đến 3 tuần, hoặc muộn hơn. Phồng động mạch có thể làm mòn xương sọ, nhất là ở hố yên (thân xương bướm) (chụp X quang cho hình ảnh điển hình).

• Vỡ một u mạch máu: những u mạch máu thường hay khu trú ở vùng đỉnh-chẩm hơn các vùng khác, và hay được hình thành bởi những mạch có cấu trúc động-tĩnh mạch. Khối u mạch máu thường kèm theo cơn động kinh Bravais-Jackson, và vỡ u thường xảy ra trước 40 tuổi. Trường hợp ngoại lệ xảy ra khi u mạch máu nằm trong phức hợp bệnh u mạch máu phức tạp, ví dụ hội chứng Sturge-Weber, hoặc bệnh u mạch máu von Hippel-Lindau.
• Nếu không có phồng động mạch bẩm sinh, thì bệnh xơ cứng động mạch hoặc tăng huyết áp động mạch thường không phải là nguyên nhân gây ra chảy máu dưới màng nhện, vì vỡ động mạch bị xơ vữa chỉ là trường hợp cực kỳ hiếm hoi.

NHỮNG THỂ THỨ PHÁT, do những trường hợp sau:

• Chấn thương sọ: gây ra tổn thương trực tiếp tới một động mạch, hoặc làm vỡ lỗ rò giữa động mạch cảnh trong và xoang tĩnh mạch hang sau chấn thương.
• Hội chứng chảy máu: ban xuất huyết giảm tiểu cầu, bệnh ưa chảy máu, bệnh bạch cầu.
• Điều trị bằng các thuốc chống đông máu.
• Viêm màng não, nhất là lao màng não, viêm não, u não.
• Những bệnh nhiễm khuẩn: nghẽn mạch nhiễm khuẩn có thể làm yếu thành của động mạch từ đó sinh ra phồng động mạch nấm, có thể xuất hiện trong những trường hợp sau: bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bệnh sốt thương hàn, những bệnh sốt phát ban, bệnh do brucella, bệnh do xoắn khuẩn leptospira.
• Nhiễm độc (chì, arsen).
• Cảm nóng (say nắng, say nóng): là yếu tố phát động.

Triệu chứng: trong những thể tự phát, bệnh nhân có thể ngã ra đất trong khi đang hoạt động, thường là trong lúc đang gắng sức làm một việc gì đó. Đôi khi, có các tiền triệu như chóng mặt. Mức độ nặng nhẹ của bệnh cảnh lâm sàng phụ thuộc vào kiểu vỡ mạch máu.

NHỨC ĐẦU: thường dữ dội, như dao đâm ở vùng chẩm, mức độ đau đạt tới đỉnh điểm sau một vài phút, đôi khi kèm theo nôn.

MẤT TRI THỨC (bất tỉnh): hoặc chỉ ngủ lơ mơ.

HỘI CHỨNG MÀNG NÃO: cứng gáy, dấu hiệu Kernig, nôn, tăng cảm giác ở da, sợ ánh sáng, đôi khi mê sảng (màng não bị kích thích bởi máu thoát ra ngoài mạch máu).

CÁC DẤU HIỆU VỎ NÃO BỊ TÁC ĐỘNG: tăng phản xạ gân, đôi khi có dấu hiệu Babinski cả hai bên, và liệt nhẹ nửa người. Chóng mặt, ý thức u ám, xen kẽ với những cơn kích động hoặc co giật. Diễn biến có thể tới hôn mê với những rối loạn thần kinh thực vật đe doạ sinh mạng bệnh nhân.

TĂNG THÂN NHIỆT: tới 38°-39°C, đôi khi kết hợp với nhịp tim chậm tương đối (những trung tâm điều hoà nhiệt bị tác động).

Xét nghiệm cận lâm sàng

– Dịch não tuỷ: có máu hoà lẫn đều (nếu lấy dịch lần lượt vào ba Ống nghiệm khác nhau thì dịch trong các ống nghiệm đều có màu đỏ như nhau, điều này cho phép phân biệt chảy máu dưới màng nhện với chảy máu tại chỗ do chọc dò tủy sống). Dịch não tủy không thể đông được, và hồng cầu sẽ lắng xuống đáy ống nghiệm mà không thành cục máu đông. Sau khi ly tâm thì dịch nổi bên trên sẽ trắng ra nếu chảy máu dưới màng nhện mới xảy ra, nhưng sẽ có màu hồng hoặc vàng (sắc vàng) nếu chảy máu xảy ra đã vài ngày. Tăng protein trong dịch não tuỷ. Chỉ được chỉ định chọc dò tủy sống thắt lưng khi chụp cắt lớp vi tính vẫn không chẩn đoán được bệnh và phải chắc chắn không có dấu hiệu của khối u trong hộp sọ, hoặc dấu hiệu nghẹt hố sọ sau.

• Máu:tăng bạch cầu và tăng glucose huyết nhưng không nhất thiết.
• Nước tiểu:albumin niệu, glucose niệu.

Xét nghiệm bổ sung

• Chụp cắt lớp vi tính(chụp quét): thấy được máu trong khoang dưới nhện trong 75% trường hợp, nếu tiến hành chụp trong vòng 72 giờ đầu tiên sau khi chảy máu, và gây ra dấu hiệu ứ nước não (não úng thuỷ) cấp tính ngẫu nhiên. Có thể phát hiện những dị dạng mạch máu bằng cách chụp với chất cản quang.
• Chụp động mạch não: cóthể phát hiện được một bất thường mạch máu.
• Soi đáy mắt:có khả năng thấy xuất huyết hoặc u mạch máu võng mạc.
• Điện tâm đồ:có thể thấy những biến đổi ở đoạn S-T, phức hợp QRS giãn rộng và khoảng Q-T dài ra, tuy không bị thiếu máu cơ tim.

Biến chứng

• Co thắt mạch máu não:xuất hiện từ 7-10 ngày sau khi chảy máu dưới màng nhện và xảy ra ở toàn bộ vùng cấp máu của động mạch có phồng bị vỡ. Co thắt mạch máu gây ra suy giảm thần kinh khác với những suy giảm ban đầu và thường là nguyên nhân gây tử vong muộn. Biến đổi thần kinh này có thể hết đi sau một vài ngày hoặc để lại di chứng vĩnh viễn.
• Tăng huyết áp nội sọ và thuỷ thủng não lưu thông:hình thành từ 1 đến 3 tuần sau khi chảy máu dưới màng nhện và biểu hiện bởi những rối loạn tri thức và đôi khi bởi các dấu hiệu tăng áp lực dịch não tuỷ. Thường tình trạng này thuyên giảm tự phát, nhưng trong trường hợp thuỷ thũng não tiến triển có hôn mê thì vẫn phải chỉ định phẫu thuật dẫn lưu.
• Chảy máu lại:xảy ra vào những tháng tiếp sau lần chảy máu đầu tiên trong 20-30% số trường hợp. Tỷ lệ tử vong cao.
• Những biến chứng khác:viêm tĩnh mạch huyết khối với nghẽn mạch phổi, loạn nhịp tim, hội chứng chế tiết hormon chống đái tháo không thích đáng.

Chẩn đoán phân biệt

• Xuất huyết não: hôn mê sâu hơn, có những dấu hiệu thần kinh khu trú rõ nét hơn, bệnh nhân bị tăng huyết áp từ trước. Có những trường hợp vừa xuất huyết não vừa chảy máu dưới màng nhện.
• Viêm màng não: chẩn đoán bằng xét nghiệm dịch não tuỷ.
• Nhồi máu cơ tim kèm với hôn mê: chẩn đoán đôi khi khó khăn vào lúc bắt đầu.

Tiên lượng

Uớc lượng tỷ lệ tử vong v5 phồng động mạch não là 20% trong 24 giờ đầu. Chảy máu lại là nguyên nhân hay gặp gây ra tử vong và có thể xảy ra rất muộn, có khi vài năm sau lần chảy máu đầu tiên. Thường để lại những di chứng khác nhau: nhức đầu thường xuyên, chóng mặt, cơn động kinh, rối loạn trí tuệ và tính cách.

Điều trị

ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG: trong trường hợp bị kích động thì chườm túi đá, cho diazepam hoặc chloral, không cho morphin (vì nguy hiểm ức chế hô hấp) , nghỉ tuyệt đõì tại giường trong vòng một tuần, cho thuốc nhuận tràng để tránh bị táo bón, thông khí nhân tạo (thở máy) cho những bệnh nhân bị hôn mê, theo dõi và kiểm soát huyết áp (cho thuốc hạ huyết áp nếu thấy cần thiết).

PHẪU THUẬT: ngày nay, người ta có khuynh hướng can thiệp sớm trong vòng 2-3 ngày đầu tiên sau khi xuất hiện những triệu chứng vỡ phồng động mạch có đường vào tới nơi bị vỡ. Sau khi định vị trí bằng chụp động mạch, thì phương pháp thông dụng nhất là kẹp phồng động mạch. Nếu là u mạch máu, thì phẫu thuật chỉ có khả năng thực hiện được- trong một số trường hợp, nhưng di chứng để lại thường nặng nề nếu khối u nằm ở bên bán cầu trội của đại não.

Chọn thời điểm phẫu thuật là tuỳ theo từng mỗi trường hợp cá biệt. Phẫu thuật trên một bệnh nhân đang hôn mê thường đưa lại tỷ lệ tử vong rất cao.

Có thể có những trường hợp cần phải phẫu thuật cấp cứu để lấy đi khối máu tụ dưới màng cứng và dẫn lưu úng thuỷ não tiến triển nhanh.

THUỐC CHẸN KÊNH CALCI: để phòng ngừa những di chứng do thiếu máu não vì co mạch máu. Người ta đề nghị truyền tĩnh mạch nimodipin với tốc độ 1 mg / giờ trong hai giờ đầu tiên, sau đó 2 mg/ giờ trong suốt 14 ngày đầu tiên. Tiếp sau là cho uống liều 60 mg / ngày tới tận ngày thứ 21.

Chống chỉ định những thuốc kháng đông máu.

GHI CHÚ: Chảy máu dưới màng nhện tủy sống hầu như bao giờ cũng do nguyên nhân chấn thương, nhưng đôi khi cũng có thể do bất thường mạch máu (nhất là u mạch máu, hiếm hơn mối do phồng động mạch) hoặc do khối u (u biểu mô ống nội tuỷ, u nguyên bào mạch máu). Trong những trường hợp này thường có triệu chứng đau, và các dấu hiệu cứng gáy, cứng cột sống. Dịch não tủy có máu. Chẩn đoán được khẳng định nhờ chụp động mạch chọn lọc những nhánh ngực của động mạch chủ. Điều trị phẫu thuật bằng các vi kỹ thuật (vi phẫu thuật) chuyên sâu có thể có hiệu quả.