Chấn thương bụng và vết thương bụng 

Chấn thương bụng và vết thương bụng là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, chiếm 10-13% tổng số mổ cấp cứu do nguyên nhân chấn thương và vết thương nói chung. Thương tổn này ngày càng tăng do tai nạn giao thông, lao động và sinh hoạt. Một số trường hợp có tổn thương phối hợp ngoài ổ bụng: chấn thương sọ não, chấn thương ngực…

Chẩn đoán Chấn thương bụng và vết thương bụng chủ yếu dựa vào các biểu hiện lâm sàng và các thăm dò cận lâm sàng. Do đặc điểm lâm sàng rất đa dạng, phức tạp nên chẩn đoán và xử trí các tổn thương trong ổ bụng hiện còn rất nhiều khó khăn. Tỷ lệ tử vong trung bình là 10%. Đối với bệnh nhân đa chấn thương tỷ lệ này có thể lên tới 25%.

LÂM SÀNG

Cần hỏi kỹ nguyên nhân, hoàn cảnh, thời gian xảy ra tai nạn.

Cần xác định tình trạng:

• Shock mất máu: huyết động không ổn định, đầu chi lạnh, nhợt nhạt.
• Những thương tổn phối hợp: khó thở, tri giác, cử động các chi.

Đối với vết thương thấu bụng: cần thăm khám kỹ càng để xác định:

• Tính chất vết thương: do vật sắc đâm thủng (gọn, sạch) hay do hoả khí (bẩn, phức tạp).
• Hướng đi của tác nhân (từ bụng xuyên đi nơi khác hay ngược lại) để dự đoán thương tổn cũng như tránh bỏ sót (nhất là khi vết thương từ mông lên hay từ ngực xuống).

Khám bụng

Hai hội chứng chính: viêm phúc mạc và chảy máu trong.

Hội chứng chảy máu trong

Cơ năng

Đau bụng

• Sau tai nạn ở vị trí tạng tổn thương, sau đó lan ra khắp bụng.
• Đau vùng dưới sườn trái lan lên vai trái trong vỡ lách (dấu hiệu Kehr).
• Đau tăng lên khi thở mạnh, thay đổi tư thế.
• Liệt ruột cơ năng:

+ Bụng trướng.

+ Nôn hoặc buồn nôn * Bí trung, đại tiện (không thường thấy).

Thực thể

Cảm ứng phúc mạc là dấu hiệu giá trị nhất.

• Co cứng thành bụng.
• Phản ứng thành bụng.
• Bụng trướng dần trong các trường hợp chảy máu ít. Gõ đặc nhất là vùng thấp.
• Khi chấn thương thận có thể thấy một khối căng đau ở mạng sườn, to dần kèm theo tình trạng sốc mất máu, nước tiểu có máu.
• Thăm trực tràng hay âm đạo thấy túi cùng Douglas phồng và đau.

Toàn thân

Sốc mất máu: mạch nhanh > 120 phút. HA < 90mmHg, huyết áp tĩnh mạch trung ương thấp (bình thường 8-10cm nước). Nước tiểu ít, bệnh nhân vật vã, nhợt nhạt hoặc nằm yên, lờ đờ… thở nhanh nông.

Hội chứng thủng tạng rỗng

Cơ năng

• Đau khắp bụng. Bệnh nhân nằm im không dám thay đổi tư thế.
• Nôn và bí trung đại tiện.

Thực thể

• Bụng trướng, gõ đục ở thấp, vùng đục trước gan mất.
• Bụng co cứng hoặc cảm ứng phúc mạc rõ.
• Thăm trực tràng hoặc âm đạo: Douglas phồng và đau.

Toàn thân

• Dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc (hốc hác, sốt 38 – 39°, vã mồ hôi, lưỡi bẩn, thở hôi) nếu đến muộn.
• Mạch nhanh, huyết áp giảm.
• Đái ít, thở nhanh nông.

Trong thực tế có nhiều chấn thương hay vết thương bụng có tổn thương cả tạng đặc và tạng rỗng, hoặc bệnh nhân đến trong tình trạng đa chấn thương nên biểu hiện lâm sàng rất đa dạng.

CẬN LÂM SÀNG

• Xét nghiệm

Nếu vỡ tạng đặc: hematocrit giảm, hồng cầu giảm.

Nếu thủng tạng rỗng thì bạch cầu tăng, bilirubin, SGOT, SGPT máu tăng khi có tổn thương gan.

Amylase trong máu và nước tiểu tăng khi có tổn thương tuỵ.

Creatinin, urê, hồng cầu trong nước tiểu tăng trong chấn thương thận.

• Chụp X quang

Thủng tạng rỗng: 80% có liềm hơi dưới vòm hoành bên phải hoặc hai bên. Trong trường hợp vỡ tá tràng sau phúc mạc có thể thấy hơi ở sau phúc mạc, hơi viền xung quanh thận.

Vỡ tạng đặc: có dấu hiệu chảy máu trong ổ bụng: ổ bụng mò, các đường giữa các quai ruột dầy (dấu hiệu Laurel). Các quai ruột giãn hơi. Khi vỡ lách có thể thấy: vùng mò của lách rộng, dạ dày giãn hơi nổi rõ và đẩy sang phải, vòm hoành trái nâng cao, góc đại tràng bị đẩy xuống dưới.

Chụp bụng – ngực không chuẩn bị còn cho phép phát hiện được tổn thương khác như vỡ cơ hoành, tổn thương cột sống, tràn máu, tràn khí màng phổi.

• Siêu âm

Siêu âm xác định có máu hoặc dịch trong ổ bụng, nhưng khó xác định tổn thương khi có tràn khí dưới da hoặc trướng bụng. Siêu âm không phát hiện được tổn thương tạng rỗng và khó xác định tổn thương tuỵ.

• Chụp cắt lớp ổ bụng

Scanner có thể xác định chính xác tổn thương nhu mô, các đường vỡ tạng đặc, khối tụ máu, hình ảnh chèn ép và có dịch trong bụng (hình 9.1) ngoài ra khi vỡ cơ hoành có thể thấy rõ các tạng trên lồng ngực.

• Chọc dò ổ bụng

Chọc dò ổ bụng là một phương pháp xác định nhanh chảy máu trong ổ bụng.

Dùng kim chọc vào 4 khoang ổ bụng: dưới sườn và hai hố chậu hoặc chọc vào mạng sườn. Hút ra máu không đông.

Tuy nhiên chọc dò ổ bụng có độ âm tính giả cao, độ chính xác phụ thuộc vào lượng máu trong ổ bụng. Khi dưới 500ml thì chọc dò ổ bụng khó phát hiện. Vì vậy không chẩn đoán sớm các thương tổn trong ổ bụng đặc biệt là trong vỡ tạng rỗng. Hơn nữa sau khi chọc dò âm tính cũng không thể loại trừ có tổn thương tạng hay không và khi đó việc thăm khám lâm sàng rất khó khăn vì không phân biệt được phản ứng thành bụng do tổn thương hay do chọc dò.

• Chọc rửa ổ bụng

Những bệnh nhân có nhiều máu trong ổ bụng sẽ hút được máu qua catheter và xác định ngay là vỡ tạng.

Nếu không hút được thì truyền qua catheter vào trong ổ bụng dung dịch huyết thanh mặn đẳng trương khoảng 1000ml. Nắn nhẹ nhàng trên bụng bệnh nhân, để dịch lưu thông đều trong ổ bụng sau đó đặt chai truyền xuống đất, dịch tự chảy ra và nhận định kết quả:

• Chọc rửa dương tính khi:

+ Hút được dịch máu hoặc dịch tiêu hoá qua catheter.

+ Định lượng thấy hồng cầu > 100.000/mm³, bạch cầu > 500/mm³.

• Chọc rửa âm tính khi:

+ Dịch rửa trong.

+ Dịch rửa có màu hồng, nhưng định lượng thấy hồng cầu < 50.000/mm³, bạch cầu < 100 mm³.

Trong trường hợp dịch rửa có màu hồng mà lượng hồng cầu ở giữa 50000 và 100.000/mm³ và lượng bạch cầu ở giữa 100 và 500/mm³ thì lưu catheter và tiến hành rửa lại sau 2 giờ.

Chọc rửa ổ bụng có hiệu quả chẩn đoán chính xác cao, nên cần phổ biến và thực hiện rộng rãi trong cấp cứu chấn thương bụng nhất là đa chấn thương.

• Soi ổ bụng

Soi ổ bụng là một thủ thuật để chẩn đoán và điều trị.

Chỉ định soi ổ bụng:

Siêu âm nghi ngờ có tổn thương tạng.

Có máu trong ổ bụng nhưng huyết động ổn định.

• Chụp động mạch tạng

Chụp động mạch được chỉ định cho các trường hợp chấn thương tạng có tổn thương khu trú, huyết động ổn định. Chỉ định rất hạn chế.

Chấn thương bụng có kèm theo phồng động mạch chủ, các mạch máu lớn mạc treo, động mạch lách…

Trong chấn thương gan: để đánh giá mức độ tổn thương trước mổ, đặc biệt trong trường hợp rò động – tĩnh mạch cửa, chảy máu đường mật.

Trong chấn thương động mạch thận để phát hiện tổn thương mạch máu ở cuống thận, các mạch máu ở nhu mô thận mà chụp cắt lớp không thấy tôn thương nhu mô hoặc thận câm trên phim UIV.

ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc chung

Chấn thương và vết thương bụng là một cấp cứu trong ngoại khoa cần đồng thời hồi sức, xác định tổn thương và điều trị phẫu thuật.

1.1. Hồi sức cấp cứu

– Đặt một hoặc nhiều đường truyền để truyền máu và các chất thay thế máu dựa theo huyết áp động mạch và áp lực tĩnh mạch trung ương.

– Cho bệnh nhân thở oxy hoặc đặt nội khí quản và hô hấp hỗ trợ, nhưng phải dẫn lưu màng phổi trước, nếu xác định có tràn máu hay khí màng phổi.

– Đặt ống thông dạ dày.

– Đặt thông đái theo dõi màu sắc, số lượng nước tiểu.

– Cho kháng sinh dự phòng.

1.2. Đường mổ

Đường mổ giữa trên và dưới rốn, trong trường hợp xác định chắc chắn tổn thương trước mổ có thể sử dụng đường mổ dưới sườn phải, như trong vỡ gan.

1.3. Thăm dò ô bụng

Ngay khi vào ổ bụng cần xác định số lượng máu trong ổ bụng và vị trí chảy máu. Nếu chắc chắn chỉ có tổn thương gây chảy máu, không có tổn thương tạng rỗng thì có thể lấy máu truyền lại.

Cầm máu tạm thời bằng cách cặp các cuông mạch hoặc chèn gạc.

Xác định ngay các tổn thương chính, các thương tổn phối hợp, vị trí, hướng đi của tác nhân gây tổn thương.

Phải thăm dò toàn diện để đánh giá đầy đủ tổn thương trước khi xử trí. Trong trường hợp nghi ngờ có máu tụ sau phúc mạc, có hơi hoặc dịch mật xanh sau phúc mạc, phải bóc tách khối tá tuỵ hoạc mạc Told để phát hiện các tổn thương ở thành sau của tá tràng, đại tràng.

Chú ý các thương tổn ít gặp như vỡ cơ hoành, vỡ bàng quang ngoài phúc mạc.

2. Xử trí các tổn thương

2.1. Dạ dày

Vết thương dạ dày có thể thủng mặt trước và mặt sau, thủng mặt sau dạ dày dễ bỏ sót nhất là ở vùng tâm phình vị.

Trong chân thương, dạ dày có thể bị vỡ khi chứa đầy thức ăn, bệnh nhân trong tìrih trạng sốc, có hội chứng viêm phúc mạc, nôn ra máu hoặc hút ông thông dạ dày ra dịch lẫn máu.

Xử lý:

– Sau khi lấy hết thức ăn rửa sạch dạ dày, rồi khâu.

– Cắt dạ dày: khi tổn thương đụng giập nặng, không bảo tồn được.

2.2. Tá tràng

Tá tràng vỡ vào phúc mạc biểu hiện là hội chứng viêm phúc mạc toàn thể.

Tá tràng vỡ sau phúc mạc gây tràn khí và dịch mật ra khoang này khi phẫu thuật thấy có máu tụ, hơi hoặc mật xanh ở vùng sau tá tràng.

Tổn thương tá tràng thường phối hợp với tổn thương tuỵ và thận phải.

Xử lý: khâu kín, khi thương tổn gọn, nhỏ, ổ bụng sạch, luồn ông thông qua dạ dày xuống tá tràng để hít liên tục.

– Phẫu thuật Jordan: khâu kín vết thương, khâu kín môn vị bằng chỉ tiêu và nối vị tràng cho những trường hợp vết thương rộng, khâu kín không đảm bảo.

– Cắt hang vị, khâu kín vết thương và dẫn lưu mỏm tá tràng: với những tổn thương phúc mạc, giập nát.

– Đưa quai ruột lên nối vào chỗ vỡ: trong trường hợp tổn thương rộng, lộ bóng Water không thể khâu kín.

– Cắt khối tá tuỵ: vỡ tá tràng và vỡ đầu tuy không thể bảo tồn.

2.3. Ruột non

Các tổn thương có thể ở một hoặc nhiều vị trí khác nhau, nhưng hay gặp là ở chỗ nôl giữa đoạn di động và cố định (quai đầu hỗng tràng và quai cuôl hồi tràng).

Xử lý:

– Khâu ruột non: có thể khâu kín cho mọi tổn thương thủng ruột, phải cắt lọc tổ chức giập nát đến chỗ tưới máu tốt.

– Cắt đoạn ruột: nếu nhiều vết thương gần nhau, tổn thương rộng hoặc mất mạc treo, nối bên hay tận tận.

– cắt ruột đưa ra ngoài kiểu nòng súng: khi tổn thương quá nặng hay viêm phúc mạc muộn, khâu nối không đảm bảo.

2.4. Đại tràng

Đại tràng có thể vỡ, thủng, đụng giập. Tổn thương đại tràng dẫn đến tình trạng viêm phúc mạc nặng, khi tổn thương đại tràng sau phúc mạc (đại tràng lên, đại tràng xuống, trực tràng) sẽ gây ra viêm tấy lan toả.

Xử lý: nguyên tắc là làm hậu môn nhân tạo để đảm bảo an toàn.

Tuy nhiên tuỳ theo thương tổn và trình độ người mổ có thể chọn một trong kỹ thuật sau:

– Khâu kín vết thương: khi vết thương gọn, nhỏ, đến sớm, ổ bụng còn sạch…

– Khâu vết thương và đính đường khâu vào vết mổ: khi vết thương rộng, ổ bụng không sạch.

– Khấu kín đưa ra ngoài ổ bụng đoạn đại tràng đó từ 5 đến 7 ngày, nếu đường khâu liền tốt thì bóc tách và đẩy quai ruột vào trong ổ bụng. Ưu điểm của kỹ thuật này là rất an toàn: nếu đường khâu liền, ruột được đưa vào trong ổ bụng, nếu đường khâu không liền sẽ chuyển thành hậu môn nhân tạo.

Làm hậu môn nhân tạo tại vết thương hoặc ở đoạn đại tràng trên vết thương (trong trường hợp tổn thương đoạn đại tràng cố định, không thể đưa ra ngoài được như ở trực tràng). .

Cắt đoạn đại tràng và đưa 2 đầu ra ngoài: khi tổn thương đụng giập không bảo tồn được.

2.5. Bàng quang

Trong chấn thương bụng: bàng quang căng có thể bị vỡ do tăng áp lực đột ngột, vùng vỡ là ở vòm. Khi vỡ xương chậu cổ bàng quang bị xé rách hoặc các mảnh xương đâm thủng gây vỡ ngoài phúc mạc.

Xử lý:

– Với thương tổn ở bàng quang: sau khi khâu kín bằng chỉ tự tiêu phải đặt ống thông niệu đạo hoặc mở bàng quang.

– Với những tổn thương vùng cổ bàng quang: khi khâu phải thận trọng vì có thể làm hẹp lỗ niệu quản và niệu đạo.

2.6. Mạc treo, mạc nối

Thương tổn ở mạc treo, mạc nối có thể gây chảy máu trong ổ bụng, đoạn ruột tương ứng có thể bị mất mạch và hoại tử.

Xử lý: khâu kín mạc treo hoặc cắt ruột tương ứng.

Cơ hoành bị tổn thương do 2 cơ chế:

– Tăng áp lực đột ngột và mạnh trong ổ bụng: cơ hoành vỡ rộng ở trung tâm.

– Các xương sườn gãy đâm thủng hoặc vết thương xuyên cơ hoành.

Vỡ cơ hoành làm cho các tạng trong ổ bụng hút lên lồng ngực và có thể bị nghẹt. Bên phải có gan che nên ít khi gặp thoát vị, trong khi bên trái dạ dày, lách và ruột thường chui lên lồng ngực.

Xử lý:

– Đường mổ: đường trắng giữa trên và dưới rốn là đường thường được sử dụng, có thể dùng đường dưới bờ sườn hoặc đường ngực.

– Khâu: sau khi cầm máu, khâu kín cơ hoành bằng chỉ không tiêu, khâu vắt hoặc mũi rời. Phải làm sạch khoang màng phổi trước khi dẫn lưu.

2.8. Gan

Phân loại tổn thương dựa theo Moore như sau:

Độ I: rách bao Glisson, nhu mô gan dưới lcm. Có thể đang chảy máu hoặc không còn chảy máu.

Độ II: Rách nhu mô sâu từ 1 – 3 cm hoặc tụ máu dưới bao gan dưới 10cm².

Độ III: Rách nhu mô sâu trên 3cm, tụ máu dưới bao gan trên 10cm².

Độ IV: Tổn thương liên thuỳ tụ máu trung tâm lan rộng.

Độ V: Vỡ rộng 2 thuỳ, rách tĩnh mạch trên gan, tĩnh mạch chủ dưới.

Xử lý: khâu cầm máu

– Rách nhu mô độ I, II, khâu cầm máu các mép, bò của vết rách. Chú ý không khâu ép 2 mặt gan vì sẽ tạo khe rỗng trong nhu mô gan, dễ dàng tụ máu dẫn đến áp xe.

– Nhu mô gan bị vổ nhưng bao Glisson có thể không rách gây tụ máu dưới bao gan, khối máu tụ này có thể nhiễm trùng tạo thành áp xe gan, vỡ thì hai hoặc gây chảy máu đường mật. Với những tổn thương phức tạp, nên dẫn lưu đường mật để tránh tai biến dò mật sau mổ.

– Thắt động mạch gan: trong trường hợp khâu gan không kết quả, thương tổn lớn và không có khả năng cắt gan. Chỉ định khi tổn thương độ III hoặc độ IV.

– Cắt gan: thương tổn đụng giập lớn, vết thương xuyên thuỳ hoặc liên thuỳ, tổn thương mạch máu lớn và đường mật không thể bảo tồn gan, thương tổn độ IV, độ V đều có chỉ định cắt gan.

Những thương tổn tĩnh mạch trên gan, tĩnh mạch chủ dưới, trường hợp vỡ gan khó xử trí cắt gan, luồn ông thông từ tĩnh mạch chủ dưới lên tâm nhĩ phải, thắt tĩnh mạch này trên và dưới gan để cầm máu tạm thời khi xử trí (hình 9.2).

Chèn gạc theo kiểu Mickulicz rồi chuyển đến cơ sở có đủ điều kiện.

2.9. Lách

Vỡ lách có thể kèm theo vỡ thận trái và đuôi tuỵ.

Phân loại tổn thương trong mổ như sau:

Độ I: Tụ máu dưới bao dưới 10% diện tích và không lan rộng thêm.

‘Rách bao và rách nhu mô dưới lcm không còn chảy máu.

Độ II: Tụ máu dưới bao chiếm 10-15% diện tích hoặc tụ máu trong nhu mô dưới 2cm² không lan rộng thêm.

Rách bao, rách nhu mô sâu l-3cm, không có tổn thương mạch.

Độ III: Tụ máu dưới bao trên 50% diện tích hoặc đang lan rộng, vỡ tụ máu dưới bao đang chảy máu, máu tụ trong nhu mô trên 2cm² hoặc đang to lên.

Độ IV: Vỡ tụ máu trong nhu mô đang chảy máu.

Rách các mạch máu ở rốn hoặc thuỳ lách tạo thành các vùng thiếu máu lớn hơn 25% lách.

Độ V: Vỡ nát lách.

Tổn thương cuống lách làm mất mạch nuôi.

Xử lý:

– Cắt lách: chỉ định cắt lách khi không có khả năng bảo tồn như tổn thương độ III, IV và độ V.

– Bảo tồn lách:

+ Cắt bán phần: tổn thương cực dưới, cực trên chỉ cần cắt bán phần.

+ Khâu: khâu bảo tồn lách bằng kim chỉ không chấn thương khi thương tổn độ I, II nên cố gắng bảo tồn, đặc biệt là trẻ em.

+ Bọc lách vỡ bằng lưới tự tiêu (Vicryl…)

Trong trường hợp này có thể lấy những mảnh ròi cấy vào mạch nối lớn. cần dẫn lưu tốt hố lách và theo dõi sau mổ.

2.10. Tụy

Tổn thương đuôi tuỵ thường kèm theo vỡ lách, vỡ đầu tuỵ thường kèm theo vỡ tá tràng.

Vỡ tuỵ: phân loại mức độ tổn thương theo Hervé và Arrighi như sau:

– Độ I: Tuỵ bị giập, rỉ máu nhưng bao tuỵ không tổn thương.

– Độ II: Rách nhu mô không hoàn toàn, ông tuỵ không tổn thương.

– Độ III: Rách nhu mô hoàn toàn kèm theo tổn thương ống tuỵ.

– Độ IV: Tổn thương phức tạp, tuỵ giập nát lan rộng.

Xử lý:

– Khâu tuỵ: có thể khâu với những tổn thương ở thân và đuôi tuỵ, vết thương gọn, đứt chưa ròi, không đứt ông Wirsung hoặc tổn thương độ I, II.

– Cắt bỏ thân và đuôi tuỵ: khi tổn thương đứt rời hoặc gần ròi đuôi tuỵ, thận tuỵ.

– Tổn thương đứt rời đầu và đuôi tuỵ, đưa quai ruột non lên nối vào diện vỡ tuỵ sau khi cắt lọc và cầm máu.

– Tổn thương tụ máu ở quanh tuỵ: cắt lọc, lấy máu tụ, dẫn lưu hậu cung mạc nối. Mở thông túi mật, mở thông hỗng tràng. Tổn thương ở đầu tuỵ rất phức tạp, thường phối hợp với tá tràng, nếu giập nát nhiều phải cắt bỏ khối tá tuỵ. Tuy nhiên trong cấp cứu không nên tiến hành thủ thuật quá nặng này.

2.11. Thận

Tổn thương thận có thể có các mức độ sau:

– Độ I: Đụng giập thận (renal contusion): giập nhu mô thận dưới bao, không vỡ bao thận, có thể tụ máu.

– Độ II: Giập thận (renal laceration): giập nhu mô vùng vỡ kèm rách bao thận, giập có thể lan tới tuỷ thận, thông với đài bể thận gây đái máu, tụ máu quanh thận.

– Độ III: Vỡ thận (ửacture kidney) thận vỡ thành hai hay nhiều mảnh, tụ máu lớn quanh thận.

– Độ IV: Đứt một phần hay toàn bộ cuông thận.

Xử lý:

Nguyên tắc điều trị chấn thương thận là bảo tồn không mổ. Nếu mổ thì củng cố bảo tồn nhu mô thận.

Có các loại phẫu thuật sau:

– Khâu thận: rách nhu mô thận.

– Cắt bán phần: nếu khu trú ở một cực thận.

– Khâu lại cuông thận (động mạch, tĩnh mạch, niệu quản) khi đến sớm.

–  Cắt bỏ thận: chỉ được thực hiện khi tổn thương không thể bảo tồn và chức năng thận bên đôi diện còn tốt.

2.12. Tử cung

Tử cung thường chỉ bị vỡ khi có thai to.

Xử lý:

– Hồi sức đảm bảo cứu mẹ trước.

– Khâu: bảo tồn tử cung nếu thương tổn cho phép.

– Cắt tử cung bán phần hay toàn bộ: nếu thương tổn nặng, chảy máu nhiều.