Chăm sóc người bệnh bỏng

• Bỏng là một cấp cứu ngoại khoa.
• Tác nhân gây bỏng làm thương tổn da.
• Bỏng gặp cả ở thời bình lẫn thời chiến.
• Bỏng nếu không được sơ cứu tốt, không được cấp cứu kịp thời người bệnh có thể bị tử vong do sốc.
• Bỏng nếu không được chăm sóc đúng sẽ để lại những di chứng.

NGUYÊN NHÂN

• Do nhiệt độ cao: thường gặp nhất (84% đến 93%).

Nhiệt độ khô: lửa, kim loại nóng chảy, những nguyên nhân này thường gây bỏng sâu.

Nhiệt độ ướt: nước sôi, hơi nước sôi, dầu mỡ sôi.

• Do hoá chất: chiếm 2,3% đến 8%.

Nhóm axit: axit sunfuric, axit clohydric, axit nitric,..

Nhóm kiềm: canxihydrôxit, natrihydrôxit,…

Bỏng do hoá chất làm tổn thương da sâu, loại trừ tác nhân gây bỏng khó, khi khỏi thường để lại di chứng nặng, phức tạp.

• Do điện: chiếm 3% đến 4%

Do dòng điện: bỏng nơi tiếp xúc với dòng điện đi qua, đây là loại bỏng với diện tích nhỏ nhưng sâu.

Do tia lửa điện.

• Do yếu tố vật lý

Tia hồng ngoại.

Tia tử ngoại.

Hạt cơ bản .

Các nguyên nhân này có trong ánh nắng mặt trời, hàn điện.

• Các nguyên nhân khác: bỏng do phospho, nhựa đường nóng chảy, nổ thuốc pháo.

PHÂN LOẠI BỎNG

Dựa vào diện tích

• Cách tính đơn giản là theo quy luật số 9:

• Phương pháp tính bằng cách ướm đo diện tích bỏng bằng lòng bàn tay (người bệnh). Mỗi lòng bàn tay người bệnh tương ứng với 1% đến 1,25% diện tích cơ thể của người đó.

Dựa vào độ sâu: bỏng được chia làm hai loại: bỏng nông và bỏng sâu.

• Bỏng nông

Bỏng độ I: là bỏng ở lớp sừng, hay gặp khi cháy nắng. Da ửng đỏ, hơi rát, sau 2 – 3 ngày sẽ tự khỏi: lớp sừng bị bong, không để lại vết tích hoặc da có thể bị đổi màu ít. Khi bị bỏng độ I quá rộng thì có thể có phản ứng toàn thân, biểu hiện sốc, sốt, cá biệt có ca tử vong.

Bỏng độ II : lớp biểu bì bị thương tổn, xuất hiện các nốt phỏng sau 1-2 giờ. Các nốt phỏng chứa dịch huyết tương, nằm giữa các tế bào gai Malpighi biểu bì. Dịch nốt phỏng ban đầu trong, sau đục dần. Dưới chỗ phỏng là một lớp tế bào đáy và rất rát. Khi lành da không để lại sẹo dúm dó.

• Bỏng sâu

Bỏng độ III: lớp tế bào đáy bị tác nhân gây bỏng phá huỷ hoàn toàn, bỏng ăn lan đến lớp trung bì, gây hoại tử da.

+ Ở bỏng sâu độ III, các nốt phỏng thường bị vỡ, để lại một nền ướt màu trắng bệch hoặc vàng nhạt, sờ hay chạm tay vào không đau hoặc đau rất ít.

+ Bỏng độ III nếu để diễn biến tự nhiên sẽ phát triển tổ chức hạt và sẽ tạo thành sẹo.

Bỏng độ IV: nhiệt phá huỷ hết lớp da ăn sâu đến lớp hạ bì, lớp cơ, xương, có chỗ cháy đen.

• Bỏng trung gian

Bỏng trung gian hay thấy do nước sôi đổ vào người ở phần có quần áo, tất… Bỏng làm hỏng hết lớp thượng bì, làm hỏng các lớp tế bào đáy nằm nông (các tế bào đáy nằm uốn lượn lên xuống).

Chẩn đoán bỏng = Diện tích bỏng nói chung (diện độ sâu) – tác nhân gây bỏng / (Độ bỏng – Vị trí bỏng)

Thí dụ:

40(15%) – nước sôi /(I, II, III, IV – mặt ngực, hai chi trên)

DIỄN BIẾN CỦA MỘT BỎNG NẶNG

Bỏng được coi là nặng khi :

+ Bỏng từ độ II trở lên.

+ Diện tích bỏng : ở trẻ em > 10% ; ở người lớn > 30%.

Diễn biến của một bỏng nặng tiến triển qua bốn giai đoạn:

• Giai đoạn sốc: diễn biến qua hai thời kỳ và kéo dài khoảng 48 giờ đầu.

Thời kỳ sốc thần kinh : xuất hiện ngay sau khi bị bỏng và kéo dài trong vòng 6 giờ đầu.

+ Nguyên nhân: do tác nhân gây bỏng kích thích vào mặt đoạn thần kinh gây đau đớn.

+ Lâm sàng: người bệnh hoảng hốt, kêu la, vật vã, mặt đỏ, mạch nhanh, huyết áp tăng nhẹ.

Thời kỳ sốc bỏng: kéo dài từ 6 – 48 giờ.

+ Người bệnh nằm lả đi, luôn kêu khát, da và niêm mạc nhợt tím, chân tay lạnh, vã mồ hôi lạnh ở trán. Huyết áp tụt, mạch nhanh, thân nhiệt giảm, buồn nôn, uống vào là nôn. Nước tiểu ngày một ít đi, đỏ đặc, có nhiều huyết cầu tố, protein, dần dần có thể bị vô niệu.

• Giai đoạn nhiễm độc cấp tính: kéo dài từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 15.

Nguyên nhân: do hấp phụ chất độc của tổ chức do hoại tử và nhiễm khuẩn.

Triệu chứng lâm sàng: người bệnh trong tình trạng kích thích, vật vã, nằm lơ mơ, tri giác hiểu biết sút kém. Dần dần có thể bị hôn mê. Sốt cao dai dẳng đến 40 – 41^oC. Đầu, mũi và chân tay lạnh, môi tím, nổi vân tím, đôi khi ửng đỏ quanh các vết bỏng Người bệnh thở nông, không đều, đi tiểu ít dần, có khi vô niệu, mạch nhanh yếu, chán ăn, thường nôn, bỏng nặng hay gặp chảy máu tiêu hoá do loét cấp tính.

• Giai đoạn nhiễm trùng: sốt dao động, gầy mòn, kém ăn, mất ngủ. Vết bỏng có tổ chức hạt phù nề, nhiễm khuẩn.
• Giai đoạn hồi phục hay suy mạn kéo dài: nếu điều trị kém, muộn, người bệnh suy mãn, thiếu nhiều protein thì sẽ lâm vào “vòng luẩn quẩn”. Gầy mòn, hốc hác, miếng vá da không “ăn” loét nhiều chỗ, bàn chân bị nề do suy dinh dưỡng.

SƠ CỨU BỎNG

• Loại trừ tác nhân gây bỏng: dập lửa, cắt nguồn điện.
• Đưa người bệnh ra khỏi vùng bỏng.
• Cho người bệnh nằm ở chỗ thoáng mát về mùa hè, ấm vào mùa đông.
• Cắt bỏ quần áo vùng bỏng, chú ý chống lạnh, nhiệt độ xung quanh tốt nhất 22-24^o Trời rét phải ủ ấm nhưng ở bỏng không nen sưởi.
• Đối với bỏng diện tích bé, nhất là ở hai bàn tay thì ngâm ngay phần chi bỏng trong nước có đá lạnh, mỗi lần ngâm 20 phút. Rút ra mấy phút rồi ngâm tiếp, trong khoảng thời gian 2 giờ. Người bệnh sẽ đỡ đau, đỡ phỏng nước.
• Khi bị bỏng do axit hoặc bazơ (chất kiềm) cần phải rửa nhiều nước lạnh dội lên, hoặc ngâm vùng bỏng vào nước lạnh để hoà loãng nồng độ sau đó dùng các chất trung hoà.

+ Trung hoà axit bằng dung dịch natribicacbonat 1- 2%, nước xà phòng, nước vôi nhì 5%…

+ Trung hoà kiềm dùng: axit axetic 6%, amôni clorua (NH4CL) dung dịch 5%, axit boric dung dịch 3%, hoặc nước giấm, nước chanh, nước đường.

• Không rửa nước khi bị bỏng do axit sunfuric, axit clohydric, axit muriatic và các hợp chất hữu cơ – nhôm, vì sẽ phát sinh thêm nhiệt do các phản ứng hoá học.
• Nếu bỏng do nhựa đường, dùng dầu tây loại trừ nhựa đường.
• Băng ép vết bỏng để tránh thoát huyết tương.
• Dùng thuốc giảm đau an thần.
• Cho uống nước chè đường ấm.
• Dùng gạc sạch phủ lên vùng bỏng.
• Chuyển người bệnh lên tuyến điều trị thực thụ. Khi vận chuyển không để cao đầu.

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

Nhận định

Tình trạng toàn thân

• Nhận định xem người bệnh có bị sốc không?

+ về tinh thần: xem có tỉnh hay không?

+ Quan sát da, niêm mạc: xem da có xanh tái không, niêm mạc có nhợt nhạt không?

+ Nhận định về dấu hiệu sinh tồn.

+ Nhận định về lượng nước tiểu trong 8 giờ, 16 giờ, 24 giờ.

• Nhận định xem có nhiễm trùng, nhiễm độc không?

+ về tinh thần: xem người bệnh có mệt mỏi không?

+ Nhận định xem có sốt cao không?

+ Nhận định vẻ mặt: môi có khô, lưỡi có bẩn hay không?

+ Nhận định về nước tiểu?

Nhận định nơi da bị bỏng

• Nhận định về thời gian và địa điểm xảy ra bỏng?
• Nhận định tác nhân gây bỏng ?
• Nhận định xem sau bỏng người bệnh đã được sơ cứu như thế nào và đã dùng thuốc gì ?
• Nhận định về vị trí bỏng, diện tích bỏng, độ sâu bỏng ?

Những vấn đề cần chăm sóc

• Người bệnh lo lắng, hoảng hốt do bị bỏng.
• Sốc hoặc nguy cơ sốc do đau, do mất huyết tương.
• Nguy cơ nhiễm độc do vết bỏng.
• Nhiễm trùng vết bỏng.
• Nguy cơ biến loạn dấu hiệu sinh tồn do bỏng nặng.
• Nguy cơ suy mòn.
• Thiếu hiểu biết kiến thức trong phòng tránh bỏng.

Lập kế hoạch và thực hiện kế hoạch chăm sóc

Phòng chống sốc

• • Cho người bệnh nằm nghỉ tại giường.
  • Tiêm thuốc giảm đau, an thần theo y lệnh. Các thuốc thường dùng là:

+ Morphinclohydrat.

+ Phenobacbitan.

+ Seduxen.

+ Aminazin (dùng cho trẻ em).

• Truyền dịch theo y lệnh: phải đảm bảo đường truyền tốt để bồi phục đủ nước và điện giải.
• Loại trừ nguyên nhân bỏng: phải làm nhẹ nhàng, tránh gây đau đớn, tránh gây trợt da.
• Cho người bệnh thở oxy khi cần thiết.
• Đặt ống thông niệu đạo – bàng quang theo dõi số lượng nước tiểu.

Thực hiện y lệnh của thầy thuốc và lấy máu làm xét nghiệm: thông thường các xét nghiệm làm trong bỏng là: CTM, điện giải đồ, urê huyết, nhóm máu, hematocrit.

Chăm sóc vết bỏng

• Với nốt phỏng nhỏ để nguyên, nốt phỏng to chọc ở bờ cho thoát dịch.
• Rửa vết bỏng:

+ Dùng nước vô khuẩn: nước cất, NaCl 0,9%.

+ Đối với bỏng do axit: dùng dung dịch natri bicacbonat 2-3%, nước vôi nhì 5%…

+ Đối với bỏng do kiềm: Sau khi rửa, đắp ngay các dung dịch toan như axit axêtic 0,5 – 6%, amôni clorua 5%, axit boric 3%. Nếu không có dung dịch trên, dùng nước dấm, nước chanh, nước đường 20%.

• Băng diện bỏng với vài lớp gạc tẩm nhiều thứ thuốc: dầu cá, thuốc mỡ, dầu gấc, thuốc mỡ, oxyt kẽm, cao lá sim, nước sắc vỏ cây xoan trà (B76), nghệ, lá sắn thuyền…
• Ở trẻ em và ở các chi có thể quấn thêm vài lượt thạch cao mỏng cho khỏi tuột da.
• Bỏng ở mặt, vùng hậu môn sinh dục thì rắc bột sous gallate de bismuth, để hở, không băng.
• Cần ngăn ngừa di chứng sẹo co dính vùng khớp đối với bỏng sâu: băng riêng từng ngón tay, khớp bỏng phải giữ ở tư thế dự phòng quá mức, hạn chế sẹo co dúm.
• Đối với những vết bỏng có mủ thì phải được cấy mủ, làm kháng sinh đồ.

Chăm sóc tổng quát

• Vệ sinh vùng phụ cận

+ Phòng bệnh cần phải giữ sạch sẽ, thoáng mát vào mùa hè, ấm và tránh gió lùa vào mùa đông và phải được khử khuẩn thường xuyên.

+ Khăn trải giường và quần áo người bệnh cần phải được sát khuẩn.

• Vệ sinh cá nhân

+ Giữ cho da được sạch sẽ nhất là vùng bộ phận sinh dục.

+ Nếu có đặt ống thông niệu đạo bàng quang cần tránh nhiễm khuẩn ngược dòng.

+ Tránh loét: dùng đệm chống loét, lay trở, xoa bột tan vào các vùng tỳ đè.

+ Vệ sinh răng miệng hằng ngày.

• Dinh dưỡng: nếu người bệnh không nôn cần cho ăn bằng đường miệng, đảm bảo 3000kalo/24giờ, thức ăn có nhiều vitamin + protid.

Giáo dục sức khỏe

• Giải thích, động viên người bệnh yên tâm điều trị.
• Phổ biến nội quy khoa phòng để người bệnh thực hiện.
• Hướng dẫn cách giữ gìn vết bỏng không chạm tay vào vùng bỏng, không tự dùng thuốc cho vào vùng bỏng.
• Giáo dục cộng đồng thận trọng trong lao động, sinh hoạt để tránh bỏng.
• Biết cách sơ cứu bỏng đúng phương pháp để có thể hạn chế được diện tích và độ sâu của bỏng.

Đánh giá

Việc chăm sóc được coi là có kết quả khi:

• Người bệnh được sơ cứu tốt sau bỏng.
• Vết bỏng không nhiễm khuẩn.
• Người bệnh ăn uống tốt.
• Phục hồi chức năng tốt sau bỏng.