Bệnh phế quản – Phổi tắc nghẽn mạn tính

Định nghĩa

Là tình trạng tắc nghẽn những đường dẫn khí của bộ máy hô hấp, kết hợp với những hiện tượng viêm.

Thuật ngữ bệnh phế quản-phổi tắc nghẽn mạn tính bao hàm những bệnh sau đây:

• Viêm phế quản mạn tínhvới hội chứng thông khí tắc nghẽn.
• Khí phế thũng (giãn phế nang) mạn tính với viêm phế quản.

(về chi tiết, xem những từ này)

Trong những bệnh này, người ta thấy một hội chứng thông khí tắc nghẽn với thể tích thở ra tối đa giây (FEVl hoặc VEMS) bị hạn chế mạn tính. Ngoài ra, những bệnh này còn có một nét chung là khởi đầu bởi tổn thương của thành những phế nang và/hoặc thành của những tiểu phế quản. Sự đồng tồn tại của những tình trạng bệnh lý này trên cùng một bệnh nhân đôi khi làm cho khó xác định được cơ chế chính của tắc nghẽn. Nếu không điều trị, những rối loạn nói trên thường tiến triển tới suy hô hấp mạn tính.

Căn nguyên

• Viêm phế quản mạn tính (xem phần trên).
• Hút thuốc lá:là nguyên nhân chính gây ra viêm phế quản mạn tính và giãn phế nang.
• Thở hít không khí ô nhiễm: các loại bụi khác nhau, ô nhiễm khí quyển, ô nhiễm công nghiệp, các khí oxy-hoá.
• Thiếu hụt alpha 1-antitrypsin (enzym kháng thuỷ phân protein): là một bệnh thiếu hụt enzym di truyền, biểu hiện ở người lớn bởi yếu tố thuận lợi dễ bị viêm phế quản và giãn phế nang.
• Virus:khoảng 30-40% số trường hợp bệnh phế quản-phổi tắc nghẽn mạn tính là do nhiễm virus, thường là virus bệnh cúm, hoặc virus hô hấp hợp bào.
• Vi khuẩn:ba loại vi khuẩn hay được phát hiện nhất trong bệnh phế quản-phổi tắc nghẽn mạn tính là phế cầu khuẩn, Haemophilus influenzae,và Branhamella catarrhalis.Tuy nhiên, nếu tìm thấy những vi khuẩn này trong đờm của bệnh nhân thì cũng không nhất thiết chúng là nguyên nhân gây ra tình trạng nặng của bệnh, vì chúng thường hay cư trú trong đường hô hấp của bệnh nhân. Những tác nhân gây bệnh khác nữa là tụ cầu vàng và Pseudomonas aeruginosa,nhất là trong trường hợp có giãn phế quản kết hợp.

Triệu chứng

KHỞI PHÁT: bệnh khởi phát bởi viêm long phế quản mạn tính (xem phần trên) với ho và khạc đờm nhầy, nổi trội vào sáng sớm (“ho của người hút thuốc lá”). Cho tới khi mà quá trình viêm mới chỉ ở những ống dẫn khí lớn (khí quản, phế quản gốc, phế quản thuỳ và phân thuỳ), thì hội chứng tắc nghẽn chưa xẩy ra mà bệnh cũng không diễn biến tới suy hô hấp mạn tính.

VIÊM PHẾ QUẦN TẮC NGHẼN MẠN TÍNH: có biểu hiện trong 10% số trường hợp, lúc này quá trình viêm đã lan tới những phế quản nhỏ dẫn tới hội chứng tắc nghẽn hô hấp. Bệnh nhân ho nhiều đờm kéo dài, khó thở khi gắng sức tiến triển dần, giảm tốc độ thở ra gắng sức và giảm lưu lượng đỉnh (“peak flow”) khi đo bằng lưu lượng kế. Thể bệnh này tiến triển dẫn tới suy hô hấp mạn tính (về chi tiết: xem từ này).

BỆNH PHẾ QUẢN-PHỔI TAC nghẽn MẠN TÍNH KHÔNG BÙ: bệnh nặng lên với tăng khó thở, nhịp tim nhanh hơn, ho và khối lượng đờm nhiều hơn, và tăng cân nặng cơ thể (do phù). Bệnh nhân hay kêu mệt và nhức đầu. Thường bệnh nhân muốn ngồi, da và niêm mạc tím tái, ra mồ hôi nhiều. Lồng ngực hầu như thường xuyên ở tình trạng tăng giãn nở, bệnh nhân thở khó nhọc, phải sử dụng tới những cơ hô hấp phụ, thì thở ra kéo dài với tiếng rít và miệng không bao giờ khép kín. Khi xuất hiện dấu hiệu nhịp thở không đều với những lúc phải ngừng nghỉ, loạn nhịp tim nhanh, huyết động không ổn định hoặc có những rối loạn tri thức, thì bệnh đã ở mức báo động, dự báo khả năng ngừng thở sắp sửa xẩy ra [chỉ định thông khí cơ học (thở máy)].

Nói chung, phải cho nhập viện ngay nếu thấy bệnh nhân ở trong những điều kiện sau đây:

• Suy hô hấp cấp tính với tăng khí carbonic-huyết hoặc giảm oxy- huyết nặng.
• Tâm-phế mạn ở mức độ không bù cấp tính.
• Viêm phổi hoặc viêm phế quản cếp tính có sốt.

VIÊM PHẾ QUẦN MẠN TÍNH THE HEN: ho, tăng tiết dịch ở phế quản, khó thở và có tiếng rít ở thì thở ra, xuất hiện sau khi bị nhiễm khuẩn hô hấp hoặc thở hít phải kháng nguyên. Trong thể này, sau khi cho bệnh nhân thở hít một loại thuốc giãn phế quản thì thể tích thở ra tối đa giây (FEV1 hoặc VEMS) sẽ được cải thiện trên 15%, hiện tượng này có nghĩa là trong cơ chế gây ra hội chứng tắc nghẽn, có sự tham gia của thành phần co thắt có thể hồi phục được.

KHÍ PHẾ THŨNG (GIÃN PHẾ NANG) MẠN TÍNH: khi giãn phế nang đã nổi trội, thì bệnh nhân lại không khạc dòm nhiều nữa nhưng triệu chứng nổi lên hàng đầu lại là khó thở (xem: khí phế thũng mạn tính).

SUY DINH DƯỠNG PROTEIN-NẢNG LƯỢNG (HOẶC PROTEIN-CALO): trong 25% số trường hợp, bệnh nhân sút cân và tình trạng sút cân được cho là do nhiều yếu tố khác nhau gây ra, nhất là tăng tiêu hao năng lượng lúc nghỉ (hoặc tăng tiêu hao calo ngoài lúc hoạt động thể lực).

X quang: chụp X quang lồng ngực lúc đầu thấy bình thường. Sau đó có thể thấy tăng độ đậm của những vết (giải) phế quản-mạch máu. Tới giai đoạn muộn hơn, thì thấy hình ảnh giãn phế nang.

Xét nghiệm cận lâm sàng: sau một vài năm bệnh diễn biến thì xuất hiện chứng đa hồng cầu.

Xét nghiệm bổ sung: đo lưu lượng đỉnh (“peak flow”) bằng máy đo (lưu lượng kế đỉnh) cho phép phát hiện rối loạn tắc nghẽn (xem: khí phế thũng). Phép đo phế dung (hoặc hô hấp kế) cho thấy dung tích sống vẫn bình thường hoặc hơi giảm, nhưng thể tích thở ra tối đa giây thì giảm rõ rệt (FEV1 hoặc VEMS < 70%). Tới giai đoạn giãn phế nang, thì dung tích toàn phổi (TVC) cũng như thể tích cặn (RV) tăng lên. Định lượng các khí trong máu động mạch thì điểm đặc biệt là bao giờ oxy-huyết cũng giảm (Pa0₂ thấp). Nhưng PaC0₂ có thể giảm, bình thường, hoặc tăng tuỳ theo giai đoạn khác nhau của bệnh.

Tiên lượng: khi khó thở đã xuất hiện, thì nói chung có thể dự đoán bệnh nhân sẽ bị suy hô hấp tối mức tàn phế sau khoảng 10 năm.

Điều trị

NGỪNG (CAI) HÚT THUỐC LÁ: đây là yêu cầu bắt buộc đối với tất cả mọi bệnh nhân viêm phế quản mạn tính, nếu không cai hút thuốc thì mọi biện pháp điều trị đều không có hiệu quả.

LOẠI TRỪ VỚI MỨC CAO NHẤT TÌNH TRẠNG Ô NHIỄM KHÔNG KHÍ, đặc biệt là ở nơi làm việc, và làm ẩm vi khí quyển tới mức thích đáng.

THUỐC

• Thuốc chống tiết cholin (ipratropium dạng khí dung): có tác dụng ức chế co thắt các cơ trơn ở thành phế quản và ức chế tiết dịch ở các tuyến của niêm mạc phế quản, thuốc cũng có thể có ích đôi với viêm phế quản thể hen nói riêng.
• Thuốc giống-bêta hoặc cường bêta (ví dụ: albuterol, metoprolol, dạng khí dung): tác dụng giãn phế quản của những thuôc này có ích, nhất là đối với viêm phế quản thể hen khi tình trạng tắc nghẽn còn có thể hồi phục.
• Xanthin(chế phẩm theophyllin chậm theo đường uống): có thể có ích khi những thuốc kể trên không đủ hiệu quả.
• Corticoid: việc sử dụng để điều trị dài hạn còn chưa thống nhất, và hình như chỉ được coi là đúng đắn khi chỉ định trong những trường hợp mà tình trạng tắc nghẽn nặng lên nhanh chóng. Người ta đề nghị đầu tiên cho một liều thử hoặc liều thăm dò (liều test) prednisolon bằng đường uống (0,5 mg /kg/ ngày). Nếu sau một vài ngày, lưu lượng đỉnh (“peak flow”) được cải thiện, thì sẽ tiếp tục cho corticoid theo đường uống hoặc khí dung (cứ hai ngày một liều vào buổi sáng sớm).
• Kháng sinh: chỉ định khi có những đợt viêm phế quản cấp tính và những đợt kịch phát của bệnh phế quản-phổi tắc nghẽn mạn tính trong đó bệnh nhân khó thở và khạc dòm nhầy-mủ nhiều hơn. Có thể kê đơn amoxicillin + acid clavulanic, hoặc cephalosporin hoặc phối hợp Sulfamethoxazol + trimethoprim (Cotrimoxazol). Thuốc kháng sinh cũng có ích với tính cách dự phòng để ngăn ngừa nhiễm khuẩn mới ở phế quản. Phế cầu khuẩn là tác nhân gây bệnh trong 1/3 số trường hợp, do đó nên tiêm phòng vaccin kháng phế cầu khuẩn cho những đối tượng có nguy cơ.
• Thuốc long đờm(làm loãng đờm): còn có ý kiến trái ngược nhau về hiệu quả của những thuốc này.

LÝ LIỆU PHÁP HÔ HẤP: dẫn lưu phế quản có ích khi tiết dịch tăng (> 30 ml/ ngày). Dẫn lưu theo tư thế và học cách ho có hiệu quả cho phép đẩy dịch nhầy ra khỏi phế quản. Thay đổi kiểu thở bằng cách thở vào chậm, sâu, và khi thở ra khép chặt miệng thì sẽ làm tăng thể tích lưu thông, cải thiện sự trao đổi khí và làm giảm nhẹ công năng thông khí.

SUY HÔ HẤP MẠN TÍNH: liệu pháp oxy dài ngày ở nhà, nếu Pa0₂ thấp dưới 55 mmHg hoặc dưới 7,3 kPa khi đã điều trị tối ưu. Nếu muốn sử dụng một máy tách oxy (xem phần này) thì cần phải nhập viện trước đã để đo các khí trong máu động mạch, nhằm tìm một liều lượng oxy tối ưu. Trong trường hợp tăng khí carbonic-huyết nặng, thì phải tính tới nhu cầu thông khí cơ học (chạy máy thở) tại nhà.

SUY HÔ HẤP CẤP TÍNH: tình trạng này có thể bị thúc đẩy nhanh hơn do nhiễm khuẩn, do nghẽn mạch phổi, do co thắt phế quản, hoặc do sử dụng thuốc làm dịu (an thần).

• Để giải phóng chỗ tắc nghẽn, cho thuốc giống-bêta dưới dạng khí dung. Corticoid uông hoặc tiêm tĩnh mạch đỗì với những thể nặng. Điều trị nhiễm khuẩn nếu xẩy ra.
• Thông khí không xâm hại qua mặt nạ chụp mũi hoặc cả mặt: cho phép cải thiện điều kiện cung cấp oxy và sửa chữa tình trạng giảm thông khí và nhiễm toan đồng thời để cho các cơ hô hấp được nghỉ ngơi. Nếu thông khí qua mặt nạ được thực hiện sớm, thì có thể rút ngắn thời gian điều trị nội trú.

– Thông khí xâm hại: chỉ định đặt ống nội khí quản khi xẩy ra ngừng tim và/hoặc ngừng thở, khi huyết động không ổn định rõ rệt, hoặc trong trường hợp thông khí không xâm hại không hiệu quả.

SUY TIM PHẢI: người ta khuyên nên sử dụng thuốc lợi niệu và liệu pháp oxy liên tục để phòng ngừa tăng huyết áp động mạch phổi và diễn biến tối tâm-phế mạn. Thuốc digitalis ít hiệu quả và có thể gây ra loạn nhịp tim nặng. Rút bốt máu nếu xẩy ra đa hồng cầu.

NÂNG Đỡ DINH DƯỠNG:  tăng cường nuôi dưỡng sẽ có ích nếu cân nặng cơ thể giảm xuống dưới 90% của giá trị chuẩn hoặc chỉ sổ” khối lượng cơ thể của bệnh nhân thấp dưới 18,5 kg/m².

GHÉP PHổI: (xem bài này) trong những trường hợp được chọn lọc.

Phòng bệnh: bỏ hút thuốc lá.

GHI CHÚ: bệnh của đường hô hấp nhỏ (của những đường dẫn khí nhỏ) là thể khởi đầu của bệnh phế quản-phổi tắc nghẽn, với đặc điểm là trong các tiểu phế quản màng (tiểu phế quản mà trong thành đã không còn mô sụn và đường kính dưới 2 mm) có những tổn thương tắc hẹp, viêm, và xơ hoá. Thể này hay gặp đặc biệt ở những người nghiện thuốc lá và biểu hiện bởi những đợt thở có tiếng rít và những dấu hiệu kín đáo của tắc nghẽn đường dẫn khí. Đôi khi còn kết hợp với những biểu hiện tăng phản ứng

phế quản giống bệnh hen. Thông thường, sau khi thôi hút thuốc thì những bất thường về thực thể và chức năng sẽ hết dần.