Bệnh lao phổi cộng đồng (bệnh lao xơ-bã đậu)

Tên khác: bệnh lao xơ-bã đậu, hoặc bệnh lao loét-bã đậu.

Định nghĩa

Là một thể của bệnh lao phổi sau sơ nhiễm, có các tổn thương tiết dịch rỉ viêm dẫn tới bã đậu hoá và hình thành các hang lao, kết hợp với những tổn thương sinh sản mô tế bào, dẫn tới xơ hoá. Đây là một thể lao phổi thông thường của người lớn.

Bệnh sinh

Bệnh phát sinh do tái nhiễm trực khuẩn Koch từ ngay trong cơ thể bệnh nhân (nội sinh) hoặc nhiễm vi khuẩn Koch mới từ bên ngoài (ngoại lai) ở những đối tượng đã bị sơ nhiễm lao, để lại những tổn thương tuy vẫn duy trì khu trú, nhưng có tính chất tiết dịch rỉ viêm và tiến triển rõ rệt.

Tái nhiễm nội sinh có nguồn gốc từ những ổ lao sơ nhiễm tiềm tàng, từ những hạch bạch huyết hoặc nhu mô phổi. Suy giảm miễn dịch (do đồng thời mắc một bệnh khác, do tuổi già, do dùng thuốc ức chế miễn dịch) là một yếu tố quan trọng làm cho trực khuẩn lao đang tiềm tàng tái hoạt động trở lại.

Tái nhiễm trực khuẩn lao ngoại lai thường do cơ thể bị một số lượng lớn trực khuẩn lao xâm nhập.

Giải phẫu bệnh

Bệnh lao phổi sau sơ nhiễm hay có xu hướng khu trú ở đỉnh phổi. Bắt đầu là một thâm nhiễm hình tròn, có thể tự khỏi, thành hốc rỗng hoặc tiến triển thành thể lao xơ-bã đậu (kết hợp u hạt với bã đậu hoá và xơ hoá) hoặc thành thể lao loét-bã đậu (hình thành hang lao khi chất bã đậu thoát vào trong phế quản).

Triệu chứng

Bệnh lao phổi cộng đồng ở người lớn thường được phát hiện ngẫu nhiên nhân khi khám X quang hoặc chụp X quang hàng loạt (với mục đích sàng lọc để phát hiện bệnh trong quần thể), vì triệu chứng chức năng của lao phổi cộng đồng thường rất kín đáo: suy nhược thể lực và tâm thần, sốt nhẹ về buổi chiều, ra mồ hôi ban đêm, nhịp tim nhanh, đau ngực, ho dai dẳng, khạc đờm, viêm phế quản tái đi tái lại, tình trạng toàn thân ngày càng kém hơn. Có một số trường hợp được phát hiện vì bệnh nhân ho ra máu, bị tràn khí màng phổi tự phát, hoặc viêm màng phổi.

Những dấu hiệu khi nghe ngực cũng rất nghèo nàn, ngay cả khi đã có những dấu hiệu X quang quan trọng và thành hang lao. Thông thường nhất là chỉ nghe thấy tiếng rì rào phế nang giảm và một vài ran nổ. Chỉ khi nào tổn thương rất rộng lớn và ở nông (ngoại vi) thì gõ ngực mới thấy tiếng gõ đục, hoặc hơi đục, hoặc tiếng gõ vang, hoặc nghe ngực thấy tiếng thổi hang.

Tiếng thở của bệnh nhân có thể nghe như tiếng rít khi phế quản bị hẹp. Phản ứng bì về nguyên tắc là dương tính.

X quang

• Thâm nhiễm sớm: hay thấy nhất là ở vùng dưới đòn, giữa xương sườn thứ nhất và thứ ba, ở phía trước, thường là một vết mờ hình tròn, đường kính 1-3 cm. Thâm nhiễm đôi khi còn rộng hơn nữa, trên phim X quang vết mờ trông như một đám mây với giới hạn không rõ rệt.
• Hình ảnh thâm nhiễm thuỳ hoặc phân thuỳ: thâm nhiễm lan tràn ra cả một phân thuỳ hoặc một thuỳ phổi, vét mờ hoặc thuần nhất hoặc không, đôi khi còn có những hình ảnh sáng, tròn, nằm ở trong vùng vết mờ do thâm nhiễm.
• Hình ảnh nốt (cục): thâm nhiễm hình thành bởi những yếu tố nằm riêng biệt (tách rời nhau), với kích thước thay đổi (hoặc là các nhân lớn hoặc các nốt cực nhỏ), có giới hạn rõ nét hoặc không rõ nét, khu trú hoặc lan toả.
• Hình ảnh hang: là những hình sáng, tròn, kích thước thay đổi, thường nằm ở thuỳ trên, bao quanh bởi một vùng quang hang ít nhiều mờ đậm và thuần nhất. Hang lao có thể nằm ở giữa một nhu mô phổi lành (bình thường), hoặc ngược lại bị che khuất một phần bởi bóng mờ của thâm nhiễm phổi. Thường cần phải chụp cắt lớp phổi để làm rõ những hang loại này.
• Những hình ảnh khác: có thể còn nhìn thấy những tổn thương calci-hoá (vôi hoá), tổn thương xơ, các vệt phế quản-mạch máu mờ đậm, hình ảnh vòm hoành bị biến dạng, hình ảnh trung thất bị lệch, tràn dịch màng phổi, hoặc hình ảnh vôi hoá màng phổi.
• Đôi khi phải chụp lại phim X quang nhiều lần để đánh giá diễn biến của tổn thương.

Xét nghiệm cận lâm sàng

• Phát hiện trực khuẩn lao: những xét nghiệm vi khuẩn trong đờm, trong dịch thông dạ dày, hoặc dịch tiết lấy được nhờ hút phế quản, phải làm lại tới 3 lần, trước khi kết luận là âm tính. Soi trực tiếp (soi bệnh phẩm dưới kính hiển vi) các phiến đồ sau khi nhuộm là xét nghiệm nhanh, nhưng có độ nhậy kém.
• Xét nghiệm đờm: soi trực tiếp đờm dưới kính hiển vi chỉ cho kết quả dương tính khi số lượng trực khuẩn lao ở trong đờm rất nhiều. Nhuộm phiến đồ bằng phương pháp Ziehl (fuchsin trong phenol, hơ nóng). Cũng có thể quan sát phiến đồ nhuộm auramin dưới kính hiển vi huỳnh quang.
• Xét nghiệm dịch thông dạ dày: được chỉ định khi đối tượng không khạc đờm, hoặc khi bệnh nhân không nghe lời thầy thuốc (trẻ em, người già, bệnh nhân không biết khạc đờm hoặc nuốt đờm).
• cấy trực khuẩn lao: cấy trong môi trường Lowenstein thường có độ nhậy tốt và cho phép phát hiện trực khuẩn lao trong mọì bệnh phẩm, nhưng phải chờ kết quả từ 2 dến 6 tuần.
• Phản ứng PCR(“Polymerase Chain Reaction”: phản ứng chuỗi polymerase): cho phép trực tiếp xác định chuỗi ADN của mycobacteriumtrong những mẫu bệnh phẩm lâm sàng. Phản ứng này có độ nhậy tốt hơn so với xét nghiệm cấy trực khuẩn, cho phép xác định được những loài mycobacteriumkhác nhau và nhanh chóng (1 đến 2 ngày).
• Phản ứng ELISA: sử dụng kháng nguyên 60 chiết xuất từ M. bovis-BCG cho phép phát hiện được những kháng thể kháng mycobacterium thuộc lớp IgG và IgM. Phản ứng này có ích trong việc phát hiện trường hợp bệnh lao mạn tính tái hoạt động trở lại, và chẩn đoán nhanh những trường hợp lao tiến triển. Ở những đối tượng nhiễm HIV với phản ứng huyết thanh dương tính, nếu hiệu giá IgG cao thì phải nghĩ tới lao mạn tính tái hoạt động trở lại, và nếu hiệu giá IgM cao trong những trường hợp bệnh AIDS thì đó là dấu hiệu nhiễm mycobacterium không điển hình.

• Sinh thiết: bệnh phẩm sinh thiết lấy từ màng phổi, phổi, hoặc hạch bạch huyết, đều phải được xét nghiệm mô học và vi khuẩn.
• Tốc độ máu lắng: tăng và tăng bạch cầu trong máu trong những thể lao tiến triển.

Biến chứng

VIÊM MÀNG PHỔI THANH DỊCH SỢI HUYẾT do lao (xem từ này): cần phân biệt viêm màng phổi thanh dịch-sợi huyết do biến chứng của lao phổi với viêm màng phổi nói chung của người trẻ tuổi xẩy ra sau khi phản ứng bì chuyển đổi từ âm tính sang dương tính, nhưng xét nghiệm X quang không phát hiện thấy có tổn thương phổi nào nằm ở bên dưới (bên trong màng phổi).

VIÊM MÀNG PHỔI MỦ DO LAO (còn gọi là tích mủ màng phổi hoặc tràn mủ màng phổi do lao): thứ phát do viêm màng phổi thanh dịch-sợi huyết chuyển thành viêm mủ, hoặc do tràn khí màng phổi tự phát với rò phế quản-màng phổi. Bội nhiễm bởi quần thể vi khuẩn thông thường rất hay xẩy ra. Mủ màng phổi có thể vỡ qua thành ngực ra ngoài da hoặc vỡ vào phế quản, có thể là nguồn lan tràn trực khuẩn lao theo đường máu và có thể dẫn tới bệnh thoái hoá dạng tinh bột tràn lan. Biến chứng viêm màng phổi mủ của lao phổi phải được điều trị bằng liệu pháp kháng sinh, bổ sung thêm bởi dẫn lưu mủ và đôi khi bóc màng phổi và cắt phổi.

HO RA MÁU: là biến chứng khá hay xẩy ra của bệnh lao phổi. Có thể ho ra một lượng máu lớn (ở những bệnh nhân đã có những tổn thương xơ hoá hoặc tổn thương hang) hoặc chỉ hơi có vết máu màu hồng ở đờm. Đôi khi ho ra máu là biểu hiện lâm sàng đầu tiên của bệnh lao phổi. Nguy cơ chính của ho ra máu là làm cho trực khuẩn lan tràn tới những phần phổi khác còn lành chưa bị nhiễm lao. Ngoài ra, cục máu đông khi ho ra máu cũng có thể bịt kín một phế quản và gây ra xẹp phổi.

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT: Thường do một hang lao trong phổi hoặc do một ổ bã đậu hoá nằm ở sát lá tạng của màng phổi vỡ thủng vào khoang màng phổi (ổ phế mạc). Nếu có một lỗ rò phế quản-phổi thì sẽ hình thành thêm tích mủ màng phổi do lao.

LAO THANH QUẢN: thấy ở những bệnh nhân lao mà trong đờm chứa rất nhiều trực khuẩn lao. Lao thanh quản biểu hiện bởi tiếng nói khàn. Khi soi thanh quản, có thể thấy ban đỏ và những cục nổi như mụn cơm ở vùng giữa hai sụn phễu. Tới giai đoạn muộn hơn thì có thâm nhiễm và loét ở các dây thanh âm và ở sụn phễu. Đôi khi còn có biến chứng viêm tai do lao.

LAO KHÍ-PHẾ QUẨN: bất kỳ trường hợp lao phổi nào cũng có thể có biến chứng lao phế quản. Tuy nhiên cũng có, tuy hiếm thấy, một thể lao phế quản riêng mà không có tổn thương phổi khi xét nghiệm X quang. Lao khí-phế quản có thể gây ra hẹp đường hô hấp và tiếng rít thở vào. Chẩn đoán những trường hợp này bằng soi phế quản.

SUY HÔ HẤP: nếu được điều trị muộn hoặc không đúng cách, thì lao phổi có thể dẫn tới suy hô hấp hạn chế và tắc nghẽn.

NHỮNG VỊ TRÍ KHU TRÚ KHÁC CỦA BIẾN CHÚNG LAO PHOI: lao dạ dày- ruột, lao thận, thượng thận, các cơ quan tạo huyết. Lao màng não, lao màng bụng (lao phúc mạc), lao xương khớp, bệnh Pott (lao cột sống).

Tiên lượng

Nếu được điều trị sớm và đúng cách, bệnh lao phổi kể cả những trường hợp đã muộn, có thể khỏi hoàn toàn trong 95% số trường hợp. Nhưng bệnh cũng có the tái phát, tuy không nhiều, vào 2-năm sau khi điều trị tốt bằng liệu pháp kháng sinh.

Chẩn đoán

Dựa vào khám lâm sàng thấy có những triệu chứng phế quản-phổi nói chung nhẹ, vào khám X quang thấy có thâm nhiễm ở đỉnh phổi, đôi khi thấy hình ảnh hang lao, và dựa vào xét nghiệm đờm hoặc dịch thông dạ dày nhiều lần tìm thấy trực khuẩn Koch. Xét nghiệm vi khuẩn là xét nghiệm cơ bản trong chẩn đoán bệnh lao, xét nghiệm này cũng cho phép đánh giá được mức độ trực khuẩn cảm ứng với thuốc chống lao.

Chẩn đoán phân biệt: trên thực tế, phải phân biệt lao phổi với bất kỳ bệnh phổi nào khác, vì hình ảnh X quang của những bệnh này đều có thể giống với hình ảnh của lao phổi, ở những đối tượng dưới 40 tuổi, trước tiên phải phân biệt lao phổi với những trường hợp viêm phổi do vi khuẩn, do virus, hoặc viêm phổi không điển hình, ở những người cao tuổi hơn nữa, thì trước tiên phải đặt ung thư phổi vào hàng những bệnh cần chẩn đoán phân biệt. Nhưng còn nhiều bệnh khác nữa cũng phải chẩn đoán phân biệt với lao phổi: những bệnh bụi phổi, bệnh sarcoid, áp xe phổi, giãn phế quản, bệnh nấm phổi, ứ đọng dịch ở phổi do bệnh tim, những bệnh do nhiễm mycobacterium không phải lao.

Để chẩn đoán xác định bệnh lao phổi, cần phát hiện trực khuẩn Koch trong đờm, trong dịch thông dạ dày, và nếu gặp những trường hợp khó khăn thì phải tìm trực khuẩn cả trong bệnh phẩm sinh thiết phổi, sinh thiết màng phổi, hoặc sinh thiết hạch bạch huyết. Nếu làm phản ứng bì với tuberculin nhiều lần đều cho kết quả âm tính ở một đối tượng có tình trạng toàn thân tốt, thì chẩn đoán lao là không có khả năng.

Điều trị

CÁCH LY NGUỒN LÂY NHIEM: liệu pháp kháng sinh sẽ làm cho một bệnh nhân lao hết lây truyền vi khuẩn trong vòng 2-3 tuần, không cần phải cách ly bệnh nhân khỏi những người thân của họ, vì những người sống cùng với bệnh nhân chắc đã bị nhiễm trực khuẩn lao kể từ thời kỳ trước khi bệnh nhân được chẩn đoán. Ngược lại, nếu phát hiện thấy một trường hợp lao trong môi trường bệnh viện, thì lại cần phải cách ly cho tới khi liệu pháp kháng sinh đã làm cho đờm của người này trở nên không còn chứa trực khuẩn lao. Những người mà xét nghiệm đờm bằng soi trực tiếp phiến đồ thấy có trực khuẩn lao chính là những nguồn lây nhiễm thật sự (cấy bệnh phẩm có kết quả dương tính, nhưng soi đờm âm tính thì không có ý nghĩa dịch tễ học).

KHÁM BỆNH CHO NHỮNG NGƯỜI SỐNG CUNG BỆNH NHÂN: khám bệnh cho những người sống ở gần bệnh nhân là biện pháp nhất thiết phải làm. Thật vậy, trong số đôi tượng này có 50% bị nhiễm trực khuẩn và 20% thật sự bị bệnh lao. Nguy cơ lây nhiễm qua tiếp xúc nghề nghiệp, xã hội hoặc do ngẫu nhiên thực tế là thấp.

SỬ DỤNG CÁC THUỐC: đối với những thể không có biến chứng, cho phối hợp 3 hoặc 4 loại thuốc trong vòng ít nhất 2 tháng, tiếp sau là liệu pháp hai thuốc để củng cố ít nhất 4 tháng, ví dụ:

Cho trong vòng 2 tháng:

Isoniazid 5 mg/kg/ngày Rifampicin 10 mg/kg/ngày Pyrazinamid 35 mg/kg/ngày Ethambutol 25 mg/kg/ngày Sau đó cho trong vòng 4 tháng: Isoniazid 5 mg/kg/ngày Rifampicin 10 mg/kg/ngày

Trong trường hợp kháng riíampicin hoặc một trong những thuốc chống lao khác, thì phải lập một phác đồ riêng cho cá nhân đó (xem: thuốc chống lao).

PHẪU THUẬT: chỉ định phẫu thuật cắt bỏ thuỳ hoặc phân thuỳ phổi dành cho những trường hợp thâm nhiễm lao nhưng không chữa khỏi, được bằng liệu pháp kháng sinh và tiếp tục là nguồn lan tràn mầm bệnh qua đờm. Phẫu thuật cắt bỏ một bên phổi cũng có thể cần thiết trong trường hợp tắc hẹp phế quản.

Cuôl cùng, phẫu thuật cũng được chỉ định trong trường hợp phổi có hình ảnh nốt đơn độc ở những đối tượng lớn hơn 40 tuổi, hoặc nếu bằng chứng cho thấy tổn thương đó là ung thư hoặc là lao đều không có căn cứ chắc chắn.

Giám sát điều trị: uống thuốc không đều đặn là nguyên nhân chính làm cho điều trị bệnh lao phổi bị thất bại. Ngày nay, người ta ngày càng yêu cầu một biện pháp phòng vệ hệ thống, gọi là điều trị ngắn hạn dưới sự giám sát trực tiếp, với nội dung là giao phó trách nhiệm điều trị cho nhân viên y tế hơn là để bệnh nhân tự chấp hành; nhân viên y tế phải đảm bảo bệnh nhân uống thuốc đúng và đầy đủ (giám sát bằng xem xét tận mắt), nhân viên này theo dõi từng trường hợp bệnh nhân và chăm lo sao cho những bệnh nhân còn khả năng lây truyền phải được điều trị. Có những dạng thuốc viên nén phối hợp cố” định liều lượng giữa isoniazid và riíampicin, hoặc giữa isoniazid, rifampicin và pyrazinamid theo tỷ lệ cố định, và dạng viên nén này thường được ưa chuộng hơn những dạng chỉ chứa riêng từng thứ thuốc, với hi vọng là viên phối hợp sẽ làm cho bệnh nhân tuân thủ được tốt hơn chế độ điều trị, và từ đó làm giảm bớt nguy cơ kháng thuốc. Ngoài ra còn phải:

• Định lượng transaminase hàng tháng trong trường hợp điều trị bằng rifampicin, isoniazid hoặc pyzarynamid.
• Đo thính lực mỗi tháng một lần trong trường hợp sử dụng streptomycin
• Khám nhãn khoa hàng tháng trong trường hợp sử dụng ethambutol.
• Trong trường hợp bệnh nhân có thai, thì streptomycin và pyrazinamid có chống chỉ định và phải tránh không điều trị bằng rifampicin trong 3 tháng đầu có thai.

Đánh giá kết quả điều trị: liệu pháp kháng sinh có hiệu quả khi liệu pháp này cải thiện được những dấu hiệu lâm sàng sau từ 10 đến 15 ngày điều trị, và cải thiện được những dấu hiệu X quang sau một tháng. Sau 2-3 tuần thì người nhiễm lao không còn khả năng gây ra lây truyền nữa. về phương diện dịch tễ học, thì xét nghiệm đờm trực tiếp là quyết định chứ không phải nuôi cấy vi khuẩn. Khi một bệnh nhân lao không còn triệu chứng, uống thuốc đều đặn và hình ảnh X quang của tổn thương thuyên giảm dần, xét nghiệm đờm không còn thấy trực khuẩn lao, thì người này có thể trở lại những hoạt động bình thường. Nếu sau 2-3 tháng điều trị mà tình trạng lâm sàng và những tổn thương phổi không được cải thiện, và nếu xét nghiệm đờm vẫn còn dương tính, thì phải xem xét lại biện pháp điều trị nhất là dựa trên kết quả cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ định lượng đối với thuốc chống lao đã sử dụng.