Bệnh hệ thần kinh trung ương trên trẻ nhiễm HIV

Trẻ nhiễm HIV có thể có biểu hiện bất thường về thần kinh. Có nhiều nguyên nhân do bệnh lý Nhiễm trùng cơ hội của hệ thần kinh trung ương hay do chính HIV gây ra. Các bệnh lý này cần phát hiện và điều trị kịp thời nếu không sẽ gây tử vong và để lại di chứng nặng nề.

1.  Viêm màng não do vi trùng

• Nguyên nhân: Hib, phế cầu và não mô cầu.
• Lâm sàng: Sốt, đau đầu, thóp phồng, co giật, hôn mê.
• Cận lâm sàng:

+ Dịch não tủy: tế bào tăng đa số đa nhân, đạm tăng, đường giảm;

+ Chẩn đoán nguyên nhân bằng: cấy, phản ứng kháng nguyên hòa tan;

+ Cấy máu, cấy dịch não tuỷ xác định căn nguyên.

– Điều trị: Kháng sinh lựa chọn là cephalosporine thế hệ 3, thêm Vancomycin nếu nghi ngờ phế cầu.

2.  Lao màng não

Lâm sàng:

+ Bệnh sử thường kéo dài trên 7 ngày: sốt, đau đầu, dấu hiệu màng não, dấu thần kinh khu trú;

+ Tiền căn căn tiếp xúc với người mắc lao.

Cận lâm sàng:

+ Dịch não tủy: Protein tăng từ 1-3g/l, đường thấp, tế bào lymphô chiếm đa số. Có thể làm PCR vi khuẩn lao;

+ Xét nghiệm tầm soát lao: IDR, X quang phổi, xét nghiệm máu lắng, xét nghiệm dịch dạ dầy tìm AFB.

• Điều trị: theo Hướng dẫn của Chương trình Lao quốc

3.  Viêm màng não do nấm Cryptococcus

• Cryptococcus là loại nấm men có trong đất. Lây nhiễm khi hít phải bào tử, lan tỏa qua phổi tới các tổ chức ngoài phổi bao gồm cả dịch não tủy.
• Ngoài viêm phổi, Cryptococcus thường gây ra các u sần trên da và viêm màng não.
• Thường ít phổ biến hơn so với người lớn: chủ yếu xảy ra ở trẻ lớn (6-12 tuổi) với CD4 rất thấp.
• Lâm sàng:

+ Bệnh biểu hiện chủ yếu do tăng áp lực nội sọ, điều này có thể dẫn tới mù thậm chí gây tụt não. Cần phải nghĩ tới bệnh này ở những bệnh nhân có sốt, nhìn mờ hoặc nhìn đôi;

+ Sốt nhẹ kéo dài, đau đầu kéo dài, cổ cứng, nhức mắt, nhìn mờ.

• Cận lâm sàng:

+ Chọc dịch não tủy: áp lực tăng cao;

+ Dịch não tủy: tế bào tăng nhẹ, đơn nhân chiếm đa số. Protein tăng nhẹ. Glucose trong dịch não tủy bình thường.

• Nhiễm Cryptococcus có thể được chẩn đoán bằng:

+ Xét nghiệm nuôi cấy bệnh phẩm từ máu, tổ chức mô và đờm;

+ Soi: nhuộm mực tàu dịch não tủy hoặc mẫu bệnh phẩm tổ chức mô;

+ Xét nghiệm kiểm tra kháng nguyên trong huyết thanh hoặc dịch não tủy.

– Điều trị tấn công: chỉ định bắt buộc cho trường hợp nặng (rối loạn ý thức, phù não, soi dịch não tủy thấy nấm,…):

+ Amphotericin B pha loãng truyền tĩnh mạch 0,7-1,5mg/kg/ngày x 2 tuần, sau đó củng cố bằng Fluconazole 5-6mg/kg/ngày x 8 tuần.

+ Trường hợp nhẹ, uống Fluconazole 5-6mg/kg/ngày x 8 tuần.

– Điều trị duy trì: Fluconazole 3 mg/kg/ngày hoặc Itraconazole 3mg/kg/ngày cho đến khi bệnh nhân được dùng thuốc ARV và có CD4>200/mm3 kéo dài hơn 6 tháng.

Chú ý: Chọc hút dịch não tủy cẩn thận khi cần thiết để giảm áp lực nội sọ và cứu sống người bệnh.

4.  Viêm não do Toxopasma

• Nhiễm Toxoplasma gondii là một bệnh chỉ điểm AIDS hiếm gặp ở trẻ em và thường biểu hiện như một nhiễm trùng bào Phần lớn các trẻ nhiễm trùng bào thai, di chứng thường xảy ra muộn sau vài tháng tới vài năm: viêm võng mạc giảm thị lực, giảm phát triển trí tuệ và thần kinh.

Lâm sàng:

+ Viêm não do Toxoplasma cần phải nghĩ đến khi trẻ nhiễm HIV và phát hiện các dấu hiệu thần kinh lan tỏa hoặc khu trú;

+ Bệnh do Toxoplasma có thể đơn độc ở mắt nhưng thường kết hợp với biểu hiện ở hệ thần kinh trung ương.

Cận lâm sàng:

+ Huyết thanh chẩn đoán: < 12 tháng IgM, IgA, IgE; > 12 tháng IgG;

+ PCR chẩn đoán Toxoplasma;

+ Chụp cắt lớp sọ và MRI tìm sang thương trên não.

Điều trị ban đầu:

+ Phác đồ ưu tiên: Cotrimoxazole 10-15mgTMP/kg/ngày tiêm TM hoặc uống, hoặc

+ Pyrimethamine uống liều tấn công 2mg/kg/ngày trong 3 ngày sau đó giảm còn 1mg/kg/ngày + Sulfadiazine uống 120mg/kg/ngày chia 4 lần + Acid folinic uống 10- 25mg/ngày trong 6-8 tuần.

– Phác đồ thay thế: Clindamycin + Pyrimethamine + Acid folinic.

Điều trị duy trì:

+ Cotrimoxazole liều 5mg TMP/kg/ngày, hoặc

+ Pyrimethamine 1mg/kg/ngày + Sulfadiazine 85-120mg/kg/ngày chia 2 đến 4 lần + Acid folinic uống 5mg/kg 3 ngày/tuần, hoặc

+ Clindamycin + Pyrimethamine + Acid folinic.

5.  Viêm não do CMV

• Bệnh do Cytomegalovirus (CMV) thường xuất hiện khi CD4 < 50/mm3. Biểu hiện chính của bệnh do CMV ở trẻ em thường là viêm võng mạc. Các bệnh lý ở cơ quan khác thường khó tiếp cận chẩn đoán như viêm thực quản, viêm gan, viêm phổi, viêm não, viêm đại tràng.

Lâm sàng:

+ Sốt, chậm lớn, chậm phát triển, giảm thính lực; thiếu máu, hạ tiểu cầu, tăng LDH.

Chẩn đoán:

+ Soi đáy mắt khi nghi viêm võng mạc;

+ Bệnh phẩm sinh thiết não, dịch não tuỷ, tổn thương da, máu làm xét nghiệm nuôi cấy tế bào hoặc chẩn đoán PCR.

Điều trị:

+ Phác đồ ưu tiên cho bệnh toàn thân và viêm võng mạc: Gancyclovir 10-15 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia 2 lần trong 14-21 ngày, sau đó duy trì 5-10 mg/kg/ngày x 5-7 ngày/tuần;

+ Phác đồ thay thế: Foscarnet 180 mg/kg/ngày chia 3 lần x 14-21 ngày, sau đó duy trì 90- 120 mg/kg/ngày;

+ Đối với viêm võng mạc do CMV ở trẻ > 3 tuổi: Ganciclovir tiêm nội nhãn kết hợp với gancyclovir uống 90 mg/kg/ngày chia 3 lần.

+ Điều trị duy trì suốt đời sau bệnh toàn thân do CMV bằng Ganciclovir 5 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch 1 lần. Điều trị duy trì cho viêm võng mạc do CMV là Ganciclovir nội nhãn 6- 9 tháng một lần kết hợp với ganciclovirr uống 90 mg/kg/ngày chia 3 lần.

6.  Bệnh não do HIV

• HIV có thể xâm nhập vào các tế bào thần kinh gây ra các tổn thương. HIV xâm nhập vào não qua trung gian các tế bào máu bị nhiễm HIV. Tế bào thần kinh có thể bị tổn thương do các chất từ phản ứng viêm như cytokines, nitrous oxide, và các chất gây độc thần kinh khác. Chính các kháng nguyên của HIV cũng gây tổn thương trực tiếp lên tế bào thần
• Trẻ nhỏ dễ bị phá huỷ hệ thần kinh bởi vì giai đoạn này não của trẻ phát triển rất mạnh. Và đây là những biến chứng trầm trọng nhất với trẻ và thường để lại di chứng không phục hồi được.

• Lâm sàng thường biểu hiện bằng:

+ Giảm hay mất trương lực cơ, hạn chế hoặc mất khả năng bước đi;

+ Chậm rõ rệt hoặc tụt lùi theo các mốc phát triển thần kinh.

Lưu ý: so với các mốc phát triển bình thường

• Cận lâm sàng: Chẩn đoán hình ảnh CT, MRI có thể thấy hình ảnh teo não hoặc các hình ảnh khác: vôi hoá, các bất thường ở chất trắng.

• Điều trị: Có thể đáp ứng nhanh với điều trị ARV đặc biệt với các thuốc ngấm được qua hàng rào máu não. Chọn phác đồ theo hướng dẫn của Bộ Y tế.