Các thuốc kháng sinh (antibiotic)
Đại cương
Phân loại kháng sinh theo tác dụng
- Thuốc diệt vi khuẩn (bactericid)
Nhóm penicillin (Oligopeptid): penicillin, cephalosporin.
Nhóm streptomycin (Oligosaccharid, aminoglucosid):
+ Streptomycin, kanamycin, gentamycin, neomycin.
+ Oligosaccharid – complex: vancomycin, risticetin.
Nhóm polymycin (polypeptid): polymycin B, polymycin E (colistin).
Nhóm tác dụng tại chỗ (polypeptid không hấp thụ): bacitracin,
- Thuốc ức chế vi khuẩn (bacteriostatica)
Chloramphenicol
Tetracyclin
Nhóm erythromycin (macrolid): erythromycin, oleandomycin, spiramycin, carbomycin.
Nhóm peptolid: taphylomycin, pristinamycin, micamycin.
Nhóm các cấu trúc khác: novobiocin, cycloserine, acid fusidinic, lincomycin, rifamycin.
- Thuốc ức chế nấm fungistatica (nhóm polyen): nystatin, trichomycin, amphotericin B, griseofulvin.
Tác dụng không mong muốn của kháng sinh
- Nhiều thuốc kháng sinh có tác dụng không mong muốn giống nhau nên việc phân loại tác dụng không mong muốn theo từng thuốc rất khó thực hiện và không cần thiết.
Có hai loại tác dụng không mong muốn của kháng sinh:
+ Tác dụng không mong muốn chung (tác dụng không mong muốn trực tiếp).
+ Tác dụng không mong muốn sinh học (tác dụng không mong muốn gián tiếp).
Tác dụng không mong muốn chung
Tác dụng không mong muốn trực tiếp được chia thành hai nhóm: tác dụng độc và tác dụng dị ứng.
- Tác dụng độc không mong muốn:
+ Tương đối đặc trưng cho nhóm và phụ thuộc liều lượng. Việc cho thuốc phải lưu ý chức năng của thận và gan, nhất là ở người già và trẻ em.
+ Tác dụng không mong mụốn độc cũng có thể do bảo quản thuốc không tốt làm các chât hóa học thay đổi, môi một chất hóa học sẽ có bảng lâm sàng tương ứng, ví dụ bảo quản tetracyclin không tốt sẽ gây hội chứng Fancolie.
- Tác dụng dị ứng không mong muốn: tác dụng không mong muốn này không phụ thuộc liều.
Các phản ứng dị ứng có thể gây một loạt các hội chứng lâm sàng rất khó chẩn đoán phân biệt vì nhiều khi các hội chứng lâm sàng do thuốc và do nhiêm khuẩn gây nên có diên biến giống nhau; lúc đó, các hội chứng dị ứng cổ điển (rối loạn các chỉ số huyết học, sốc, các thay đổi về da…) còn tương đối dễ chận đoán, trong khi các hội chứng không đặc hiệu biểu hiện ở từng cơ quan như các rối loạn về tạo máu do dị ứng, viêm mạch dị ứng thường gây khó khăn cho chẩn đoán.
Tác dụng không mong muốn sinh học
- Tác dụng không mong muốn do tổn thương hoặc loại trừ các vi khuẩn có lợi:
+ Có thể gây bội nhiễm của cơ quan đích: đường tiêu hóa, da – niêm mạc, đường hô hấp….
+ Mầm bệnh gây bội nhiễm có thể là các vi khuẩn bình thường không sinh bệnh, các loại nấm bản chất là vô hại.
+ Tổn thương thảm vi khuẩn bình thường, nhất là ở đường tiêu hóa có thể gây hội chứng thiếu vitamin. Quá trình tổng hợp vitamin trong ống tiêu hóa cũng như sự hâp thu vitamin từ thức ăn bị rối loạn. Hay gặp là thiếu vitamin B với bảng lâm sàng phong phú như chán ăn, buồn nôn, thay đổi trên niêm mạc, viêm miệng, viêm thực quản…; viêm dây thần kinh, dị cảm, rôi loạn tâm thần, rối loạn tổng hợp vitamin K gây thiếu vitamin K và còn thường kèm theo thiêu prothrombin máu, tình trạng này thường được nhắc đến và do sự loại trừ thảm vi phuẩn có lợi.
Tác dụng không mong muốn do vi khuẩn phân rã:
+ Ví dụ điển hình là phản ứng Herxheimer: do vi khuẩn phân rã, endotoxin được giải phóng làm tình trạng bệnh lý cấp tính ban đầu nguy biến hơn. Hiện tượng này được quan sát lần đầu tiên từ năm 1895, giai đoạn đầu khi điều trị giang mai bằng các chế phẩm thủy ngân. Diễn biến tương tự cũng vẫn được quan sát sau này khi điều trị giang mai bằng penicillin và sau này sự việc trên cũng được quan sát trong khi điều trị thương hàn bằng chloramphenicol. Biểu hiện lâm sàng của phản ứng Herxheimer là: rét run, sốt, mạch nhanh, vã mồ hôi, đi lỏng, vô niệu cũng có trường hợp kết thúc bằng tử vong.
+ Cũng có khi biểu hiện là sốc quá mẫn ở dạng phản ứng Schwartzman – Sarasel.
Tác dụng không mong muốn do rối loạn miễn dịch:
+ Kháng sinh ức chế sẽ gây ức chế tác dụng của kháng nguyên.
+ Kháng sinh diệt khuẩn có thể sẽ ức chế hoàn toàn quá trình tạo kháng thể.
Tác dụng không mong muốn lên hệ thần kinh
Tác dụng không mong muốn của nhóm penicillin
- Penicillin G – natrium liều cao đườnc; tĩnh mạch có thể gây co giật. Trong khi penicillin thấm qua hàng rào máu – não rất kém, the nhưng chỉ một lượng nhỏ penicillin thấm qua thôi cũng đã đủ gây co giật.
- Penicillin bán tổng hợp tiêm đường tĩnh mạch không thể gây co giật, trong khi dùng tại chỗ tại vỏ não với nồng độ như vậy lại làm xuất hiện cơn co giật trên lâm sàng. Như vậy penicillin bán tổng hợp thấm qua hàng rào máu – não còn kém hơn nữa.
- Khi tiêm penicillin vào khoang dịch não tủy tác dụng gây co giật rõ nhất. Từ 1942 đã được xác định, tiêm 100001u penicillin vào khoang dịch não tủy sẽ gây buồn nôn, nôn, đau đầu, cũng có thể gây tử vong. Khi tiêm vào chẩm gây chảy máu và nhồi máu đỏ ở tiểu não.
- Có 3 tổn thương có thể do penicillin gây ra:
+ Các biểu hiện chảy máu.
+ Viêm màng nhện.
+ Co giật.
- Các triệu chứng thường xuất hiện 4 – 5 giờ sau khi tiêm penicillin vào khoang dịch não – tủy.
- Một dạng rối loạn khác là rối loạn tâm thần, chóng mặt, các rối loạn thị lực và thính lực cũng như liệt sau tiêm băp thịt. Đa số các trường hợp rối loạn cảm giác chỉ thoáng qua và mất đi sau vài phút, cũng có khi chúng tồn tại hàng ngày, hàng tuần.
- Phương pháp hiệu quả nhất để cắt cơn co giật là gây mê, cũng có thể cho thuốc chống động kinh để điều trị dự phòng, corticoid sẽ làm tăng nguy cơ co giật.
Tác dụng không mong muốn của nhóm aminoglycosid (Streptomycin, kanamycin, gentamycin, neomycin và paromo – mycin)
- Cũng có khi tác dụng làm rối loạn thần kinh chức năng.
- Tiêm bắp thịt hoặc dưới da gây đau tại chỗ, chóng mặt, đau đầu, thất điều, dị cảm, nóng và tái xanh quanh mắt. Bảng lâm sàng giống ngộ độc magnesium.
- Tác dụng độc đặc hiệu của aminoglycosid là đối với dây thần kinh số VIII, nhất là khi dùng điều trị lao bằng Streptomycin, kạnamycin kéo dài. Ngay cả với viomycin cũng gây nhiều trường hợp mat thăng bang, mất thính lực không hồi phục. Có thể thuốc gây tổn thương tác động trực tiếp lên bộ máy tiền đình tai trong. Streptomycin và hydrostreptomycin gây tổn thương thính lực cơ bản là với các âm tần số cao, trong khi kanamycin và neomycin tác động nhanh và trên dải tần rộng. Streptomycin ảnh hưởng cơ bản đến cơ quan tiền đình, còn dihydrostreptomycin lại gây tổn thương cơ quan thính lực là chính.
- Tổn thương dây II (gây ám điểm trung tâm…), viêm đa dây thần kinh, viêm họng và bệnh não.
- ức chế si – náp thần kinh cơ (có thể gây ngừng thở với liều 2g Streptomycin) khi dùng trong ổ bụng.
- Tổn thương thính lực do Streptomycin, kanamycin sự có phụ thuộc vào liều thuốc. Đối với kanạmycin, vơi liều 60 – 100g sẽ gây tổn thương 20% thính lực vằ liều 500g làm giảm 36%. Đối với Streptomycin, liều 2g dùng kéo dài 60 – 120 ngày gây rối loạn thăng bằng ở 75% số bệnh nhân, nếu giảm liều xuống còn 1g tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn thăng bằng sẽ còn 25%. Sụ bù trừ sinh lý thăng bằng do tổn thương giải phẫu vĩnh viễn phải cần đến 12-18 tháng. Bệnh nhân thường chịu được liều 1g/ngày kéo dài 1 tháng là tốt nhất, liều 2 – 3g/ngày sẽ gây rối loạn thăng bằng sau 3-4 tụần, vì vậy nên tránh. Tổn thương tai trong (ù tai = tinnitus aurium) là tổn thương không hồi phục, thường chưa thấy ngay sau vài ngày dùng thuốc mà phải sau vài tháng.
- Điều trị: đối với các bệnh nhân cao tuổi cần cho kiểm tra thính lực đố trước khi dùng Streptomycin và theo dõi thính lực đồ thường xuyên trong giai đoạn dùng thuốc, nếu thấy giảm thính lực đối với các âm tần số cao thì ngay lập tức phải cắt thuốc aminoglycosid và viomycin, dùng Vitamin B complex, Vitamin A, Vitamin
- Dự phòng: để phòng tránh gây tổn thương dây VIII, cần có kế hoạch chỉ định liều thuốc cho phù hợp, các liều khuyến cáo như sau
+ Streptomycin Sulfat: 1g/ngày, cho thời gian không quá 1 tháng.
+ Kanamycin 0,66g không nên dùng quá 14 ngày.
+ Gentamycin liều 0,08g không nên dùng kéo dài quá 14 ngày.
+ Không nên dùng thuốc theo đường dịch não tủy.
+ Đối với người có thai, không nên dùng thuốc trong giai đoạn thai tháng thứ 3-5. Thuốc sẽ qua hàng rào nhau thai và gây điễc ở thai nhi
- Tác dụng không mong muốn của nhóm ức chế vi khuẩn
- Tetracyclin: ít độc thần kinh, có thể thấy biểu hiện bệnh lý trung ương thần kinh ở dạng thiếu Vitamin, ở trẻ em đang bú có thể thấy tăng áp lực nội sọ.
- Chloramphenicol: ít độc thần kinh, nếu dùng liều cao có thể gây rối loạn tâm thần như hoang tưởng, ảo giác (các tác giả Nga thấy bệnh nhân thường có biểu hiện trên khi điều trị thương hàn, điều đó có thể do phản xạ Herxheimer liên quan tới endotoxin gây nên). Các tác giả khác thông báo về các trường hợp tổn thương dây thị giác, tổn thương đa dây thân kinh. Điều trị rất tốt bằng vitamin B – complex
- Polymycin: có thể có độc thần kinh, nếu dùng đường trong phúc mạc sẽ gây ức chế si – náp thần kinh – cơ (có thể gây ngừng thở), đau đầu, buồn nôn, kích thích, thất điều, rối loạn thị giác và rối loạn nói, rối loạn cảm giác tứ chi. Các triệu chứng gặp khi dùng liêu 100 – 150mg/ngày, các triệu chứng sẽ giảm sau một vài ngày. Khi dùng đường dịch não tuỷ cỏ thể gây bệnh cảnh lâm sàng nặng nề, dị cảm không hồi phục (tổn thương tủy sống).
- Cycloserin: khi quá liều (trên 1g/ngày) hoặc tăng liều nhanh sẽ gây độc thần kinh, biểu hiện vào 2 tuần đầu khi mới dùng thuốc yà hết sau khi cắt thuốc. Các triệu chứng lâm sàng hay gặp là: buồn ngủ, chóng mặt, đau đầu, kích thích, rối loạn tâm thần, liệt, co giật (giống cơn co cứng co giật). Với liều 1g/ngày đậ có 5 – 10% bệnh nhân có tác dụng phụ. Rượu làm tăng tác dụng không mong muốn của thuốc. Điều trị bằng các thuốc an thần.
- Vancomycin và ristocetin: gây độc dây thần kinh số VIII hồi phục hoặc không hồi phục, với liều 3g/ngày.
Tác dụng không mong muốn của nhóm ức chế nấm
Amphotericin B: độc thần kinh, co giật, liệt, rối loạn cảm giác. Đặc biệt khi dùng trong khoang dịch não – tủy sẽ gây đau các rễ thần kinh thắt lưng, đau đầu, viêm màng não do hóa chất, rối loạn thị giác và rối loạn cơ vòng.