CHĂM SÓC BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

1.  BỆNH HỌC CỦA VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

• Đại cương

Viêm khớp dạng thấp là một bệnh thấp khớp mạn tính, tự miễn, bệnh gặp chủ yếu ở nữ. Nguyên nhân gây bệnh còn chưa rõ. Là một bệnh thường gặp trong các bệnh về khớp chiếm khoảng 20%. Tỷ lệ bị mắc bệnh ở Việt Nam khoảng 0,5% trong nhân dân. Biểu hiện chính của bệnh là tổn thương các khớp, chủ yếu là các khớp nhỏ và có thể để lại di chứng nặng nề gây tàn phế suốt đời nếu không được điều trị và chăm sóc đúng cách. Đặc điểm của bệnh viêm khớp dạng thấp:

• 70-80% là nữ giới bị bệnh
• 60-70% trường hợp trên 30 tuổi.
• Một số trường hợp có tính chất gia đình.

1.2.  Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh

1.2.1.  Nguyên nhân

Là một bệnh tự miễn, có thể có nhiều yếu tố thuận lợi cùng tham gia vào nguyên nhân gây bệnh:

• Tác nhân gây bệnh có thể là vi khuẩn, virus hay các dị nguyên.
• Cơ địa có liên quan đến giới và tuổi.
• Di truyền.
• Các yếu tố thuận lợi khác.

1.2.2.  Cơ chế sinh bệnh

Lúc đầu tác nhân gây bệnh tác động như một kháng nguyên, tuy nhiên đến nay vẫn chưa biết là kháng nguyên gì, gây lấn át dòng tế bào T được kháng nguyên kích thích trên những cơ thể cảm nhiễm di truyền trong giai đoạn đầu của bệnh. Một tiểu nhóm tế bào T hoạt hoá trong màng hoạt dịch đã sản xuất nhiều cytokin khác nhau bao gồm: Interferon g, interleukin 2 và yếu tố hoại tử u, có tác dụng gây viêm màng hoạt dịch kéo dài đó là đặc trưng của viêm khớp dạng thấp. Kích thích thêm các tế bào khác trong màng hoạt dịch (bạch cầu đơn nhân, tế bào B, tế bào màng hoạt dịch giống nguyên bào sợi), bằng cytokin hoặc tiếp xúc trực tiếp với tế bào T hoạt hoá, sẽ dẫn đến giai đoạn phá huỷ nhiều hơn. Các bạch cầu đơn nhân hoạt hoá và tế bào màng hoạt dịch giống nguyên bào sợi không chỉ sản xuất các cytokin tiền viêm khác nhau và các yếu tố tăng trưởng có thể làm phức tạp thêm tình trạng viêm, mà còn kích thích sự sản xuất các metalloproteinase của chất nền và các protease khác. Chính những tác nhân này làm trung gian phá huỷ chất nền của mô khớp đặc trưng của giai đoạn phá huỷ trong viêm khớp dạng thấp.

1.3.  Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

85% bắt đầu từ từ rồi tăng dần, 15% đột ngột với các dấu viêm cấp; đa số bằng viêm một khớp, đó là một trong các khớp bàn tay (cổ tay, bàn ngón, ngón gần) gối. Kéo dài từ vài tuần đến vài tháng rồi chuyển qua giai đoạn toàn phát.

1.3.1.  Tại khớp

• Khởi phát: đa số thường từ từ, thường khởi đầu bằng đau một khớp như khớp bàn tay, khớp gối. Thời gian khởi phát có thể khác nhau tuỳ theo từng bệnh nhân, có thể từ vài tuần đến vài tháng.
• Toàn phát: là giai đoạn viêm nhiều khớp, biểu hiện bằng viêm các khớp nhỏ như khớp cổ tay, bàn ngón tay, gối, cổ chân và bàn ngón chân với tính chất sưng, nóng, đỏ, đau và hạn chế vận động. Ngoài ra các biểu hiện khác như cứng khớp buổi sáng và đau nhiều về đêm hoặc gần sáng. Có thể gặp các dấu chứng về biến dạng khớp nhưng thường muộn hơn và ở những bệnh nhân không được điều trị đúng cách.
• Dấu toàn thân: bệnh nhân sốt nhẹ, da xanh, ăn uống kém, cơ thể gầy sút.
• Hạt dưới
• Dấu hiệu teo cơ, tổn thương gân và dây chằng.
• Tổn thương nội tạng như: viêm màng ngoài tim, viêm màng phổi, loãng xương.
• Một số tổn thương khác như viêm giác mạc, viêm mống mắt và tổn thương thần kinh ngoại biên.
• Công thức máu: hồng cầu giảm, bạch cầu tăng. Tốc độ máu lắng tăng.
• Điện di protein: ag globulin tăng.
• Fibrinogen tăng.
• Waaler Rose dương tính khi độ pha loãng huyết thanh lớn hơn hay bằng 1/32.
• Dịch khớp tăng bạch cầu, giảm độ nhớt.
• Sinh thiết màng hoạt dịch, hoặc hạt dưới da cho hình ảnh điển hình của viêm khớp dạng thấp.
• X-quang, tuỳ theo từng giai đoạn cho thấy các tổn thương khác nhau, từ mất vôi ở đầu xương đến hẹp khe khớp và dính khớp.

1.3.2.  Triệu chứng ngoài khớp

1.3.3.  Cận lâm sàng

1.4.  Chẩn đoán xác định

1.4.1.  Chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn của hội thấp học Mỹ 1987

Gồm 7 điểm, trong đó tiêu chuẩn từ 1-4 phải có thời gian ít nhất 6 tuần, chẩn đoán dương tính cần ít nhất 4 tiêu chuẩn, đó là:

1. Cứng khớp buổi sáng kéo dài ít nhất 1 giờ.
2. Sưng đau ít nhất 3 nhóm khớp trong số 14 nhóm: ngón tay gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (2 bên).
3. Sưng đau 1 trong 3 khớp của bàn tay: ngón gần, bàn ngón, cổ tay.
4. Sưng khớp đối xứng.
5. Có hạt dưới
6. Phản ứng tìm yếu tố thấp huyết thanh dương tính (Waaler Rose +).
7. Hình ảnh X quang điển hình.

8. 

Hình 9.1. Bàn tay hình chữ M

        Hình 9.2. Bàn tay hình gió thổi

1.4.2.  ở tuyến y tế cơ sở thiếu cận lâm sàng

Chẩn đoán có thể dựa vào các điểm sau:

• Phụ nữ 30-50 tuổi.
• Viêm nhiều khớp xa gốc chi.
• Khởi đầu từ từ, tiến triển ít nhất 6 tuần.
• Đau trội về đêm và cứng khớp buổi sáng.
• Giai đoạn đầu (<6 tuần): phân biệt với:
  • Thấp khớp cấp: dựa vào tuổi, tính chất viêm…
  • Thấp khớp phản ứng: sau các bệnh nhiễm khuẩn, không đối xứng.
  • Hội chứng Reiter: viêm khớp, viêm niệu đạo và kết mạc mắt.
• Giai đoạn sau (>6 tuần6) phân biệt với:
  • Thoái khớp: lớn tuổi, không có dấu viêm.
  • Đau khớp trong bệnh tạo keo nhất là lupus ban đỏ.
  • Viêm cột sống dính khớp: nam giới, đau cột sống lưng, thắt lưng cùng chậu.
  • Bệnh thống phong: acid uric tăng cao trong máu.
    • Điều trị bằng thuốc: thuốc giảm đau, thuốc kháng viêm.
      • Kháng viêm nonsteroid:

1.4.3.  Chẩn đoán phân biệt

1.5.  Điều trị

Aspirin: có tác dụng giảm đau và chống viêm, dùng 2g/24 giờ. Dextropropyophen (Diantavic 430mg)

Indomethacin (Indocid) Diclofenac (Voltaren) Piroxicam (Felden) Tenoxicam (Tilcotil) Meloxicam (Mobic)

• Kháng viêm steroid

Corticoid: 1mg/10 kg cân nặng

• Điều trị phục hồi chức năng.
• Điều trị tại chỗ.
• Điều trị ngoại khoa để chỉnh hình kết hợp.

2.  CHĂM SOC BỆNH NHÂN BỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

• Nhận định tình hình

Bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp thường là một bệnh mãn tính, tiến triển ngày càng nặng dần, vì vậy người điều dưỡng khi tiếp xúc với bệnh nhân cần phải nhẹ nhàng, ân cần và biết thông cảm.

2.1.1.  Đánh giá bằng cách hỏi bệnh

• Trạng thái tinh thần của bệnh nhân, thường là trầm cảm.
• Mức độ đau và hạn chế vận động.
• Tình trạng cứng khớp buổi sáng.
• Gần đây nhất có dùng thuốc gì không?
• Có buồn nôn, nôn và rối loạn tiêu hoá không?
• Có bị bệnh gì khác trước đây không?
• Có lo lắng hay bị sang chấn gì không?
• Thời gian bị bệnh bao lâu?
• Các thuốc điều trị trước đây.
• Tình trạng tinh thần bệnh nhân có mệt mỏi, đau đớn không?
• Tự đi lại được hay phải giúp đỡ?
• Tình trạng các chi có bị biến dạng không?
• Các dấu hiệu khác kèm theo.
• Kiểm tra các dấu hiệu sống.
• Đánh giá tình trạng các khớp bị tổn thương, chú ý các khớp nhỏ.
• Đánh giá các biến chứng hay các bệnh kèm theo, đặc biệt chú ý tình trạng về tiêu hoá, như đau bụng hay có dấu hiệu xuất huyết tiêu hoá.
• Thu nhận thông tin qua hồ sơ bệnh án và gia đình.
• Quá trình điều trị và chăm sóc trước đó.
• Các thuốc đã sử dụng.

2.2.  Chẩn đoán điều dưỡng

Một số chẩn đoán điều dưỡng có thể ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp:

• Cứng và sưng các khớp buổi sáng do các khớp bị viêm.
• Tăng thân nhiệt do viêm khớp.
• Nguy cơ xuất huyết tiêu hoá do dùng các thuốc kháng viêm dài ngày.
• Nguy cơ tàn phế do tiến triển của bệnh.

2.3.  Lập kế hoạch chăm sóc

Người điều dưỡng cần phân tích, tổng hợp và đúc kết các dữ kiện để xác định nhu cầu cần thiết của bệnh nhân, từ đó lập ra kế hoạch chăm sóc cụ thể. Khi lập kế hoạch chăm sóc phải xem xét đến toàn trạng bệnh nhân, đề xuất vấn đề ưu tiên, vấn đề nào cần thực hiện trước và vấn đề nào thực hiện sau tuỳ từng trường hợp cụ thể.

2.3.1.  Chăm sóc cơ bản

• Để bệnh nhân nghỉ ngơi, nằm ở tư thế dễ chịu nhất và tránh tư thế xấu.
• Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về tình trạng bệnh tật.
• Hướng dẫn bệnh nhân và gia đình cách tập luyện các khớp để tránh teo cơ, đặc biệt trong giai đoạn cấp.

• Ăn đầy đủ năng lượng và nhiều hoa quả tươi.
• Vệ sinh sạch sẽ hàng ngày.
• Hướng dẫn bệnh nhân cách tự theo dõi các tác dụng phụ của thuốc.
• Cho bệnh nhân uống thuốc và tiêm thuốc theo chỉ định.
• Làm các xét nghiệm cơ bản.
• Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở.
• Theo dõi tình trạng thương tổn các khớp.
• Theo dõi một số xét nghiệm như: công thức máu, Waaler-Rose, tốc độ lắng máu.
• Theo dõi tác dụng phụ của thuốc.
• Theo dõi diễn tiến của bệnh.
• Bệnh nhân và gia đình cần phải biết về nguyên nhân, các tổn thương và tiến triển của bệnh để có thái độ điều trị và chăm sóc chu đáo.
• Biết được tác dụng phụ của thuốc điều trị để theo dõi và phòng ngừa.

2.4.  Thực hiện kế hoạch chăm sóc

Đặc điểm của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp là tiến triển kéo dài và ngày càng nặng dần nếu không được điều trị và chăm sóc. Bệnh để lại di chứng rất nặng nề dẫn đến tàn phế nếu không được điều trị và chăm sóc đúng cách.

2.4.1.  Thực hiện chăm sóc cơ bản

• Đặt bệnh nhân nằm nghỉ ở tư thế cơ năng nếu trong giai đoạn cấp.
• Hướng dẫn bệnh nhân cách tự phục vụ mình nếu đã có hiện tượng biến dạng khớp, bằng cách hàng ngày các đồ dùng của bệnh nhân phải được sắp xếp ở vị trí thích hợp và tiện sử dụng khi cần thiết.
• Tích cực vận động nếu tình trạng đau đớn chịu đựng được.
• Động viên, trấn an bệnh nhân để an tâm điều trị.
• Ăn uống đầy đủ năng lượng, nhiều sinh tố.
• Vệ sinh sạch sẽ: hàng ngày vệ sinh răng miệng và da để tránh các ổ nhiễm khuẩn, phát hiện sớm các ổ nhiễm trùng để có hướng điều trị cho bệnh nhân. áo, quần, vải trải giường và các vật dụng khác phải luôn được sạch sẽ. Nếu có ổ loét trên da phải rửa sạch bằng nước oxy già hoặc xanh
• Thuốc dùng: thực hiện đầy đủ các y lệnh khi dùng thuốc, như: các thuốc tiêm, thuốc uống. Cần chú ý các thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp phải uống sau khi ăn Trong quá trình dùng thuốc nếu có bất thường phải báo cho bác sĩ biết.
• Thực hiện các xét nghiệm:
  • Các xét nghiệm về máu như: Waaler-Rose, tốc độ lắng máu, công thức máu…
  • Các xét nghiệm khác như chụp X-quang, siêu âm khớp, điện ..
• Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở phải được theo dõi kỹ.
• Tình trạng tổn thương khớp trên lâm sàng.
• Tình trạng sử dụng thuốc và các biến chứng do thuốc gây ra.

Cần phải giáo dục cho bệnh nhân và gia đình cần phải biết về nguyên nhân, các tổn thương và tiến triển của bệnh để có thái độ điều trị và chăm sóc chu đáo.

Bệnh nhân cần phải biết cách tập luyện, đặc biệt trong giai đoạn cấp, đồng thời các tác dụng phụ của thuốc có thể xảy ra.

2.5.  Đánh giá chăm sóc

Tình trạng bệnh nhân sau khi đã thực hiện y lệnh, thực hiện kế hoạch chăm sóc so với lúc ban đầu của người bệnh để đánh giá tình hình bệnh tật:

• Đánh giá tình trạng các khớp có thuyên giảm không: tính chất sưng và đau, cũng như tình trạng vận động của bệnh nhân.

• Đánh giá sự tiến triển của bệnh.
• Các tác dụng phụ của thuốc.
• Đánh giá khả năng điều trị của bệnh nhân và gia đình.
• Đánh giá chăm sóc điều dưỡng cơ bản có được thực hiện và có đáp ứng được với yêu cầu của người bệnh không?

• Những vấn đề sai sót hoặc thiếu cần bổ sung vào kế hoạch chăm sóc để thực hiện.