Xét nghiệm Dịch não tủy

1. Mục lục

   • Nhận Định Tổng Quát
   • Thành Phần Của Dịch Nảo Tuỷ
   • CHỨC NĂNG CỦA DỊCH NÃO TUỶ
   • TÌNH TRẠNG DỊCH NÃO TUỶ ở TRẠNG THÁI BÌNH THƯỜNG VÀ TRONG BỆNH LÝ
   • CHỌC DÒ KHOANG CHỨA DỊCH NÃO TUỶ

   Nhận Định Tổng Quát

Dịch não tủy (DNT) bình thường là một dịch trong, không màu, có tỉ trọng là 1 007 và pH = 7,33 – 7,35. Độ 80% Dịch não tủy được tiết bởi đám rối mạch mạc nằm ở cả hai não thất bên (chiếm độ 95% toàn thể đám rối mạch mạc) và ở não thất IV. Đám rối mạch mạc tiết ra độ 0,35 ml Dịch não tủy/phút. Một lượng nhỏ có thể tiết bởi lớp lót của thành não thất, ở tuỷ sống Dịch não tủy chủ yếu được tiết bởi màng cứng ở gốc của các rễ thần kinh.

DNT từ não thất bên qua lỗ Monro để vào não thất III và qua kênh Sylvius để vào não thất IV. Từ não thất IV, Dịch não tủy thông với khoang dưới nhện qua 3 đường: 2 lỗ Luschka ở hai bên và lỗ Magendie ở giữa. Tất cả thông vào bể lớn (Cisterna magna) và từ đó Dịch não tủy lưu thông quanh khoang dưới nhện của các bán cầu đại não qua các bể nhện ở nền sọ và xuống khoang dưới nhện tuỷ sống. Trong trường hợp bình thường Dịch não tủy được hấp thu bởi các hạt nhện (Arachnoid villi) nằm cạnh xoang tĩnh mạch dọc trên. Hạt nhện có khả năng hấp thu bằng 5 lần khả năng tiết Dịch não tủy của đám rối mạch mạc.

Trung bình có độ 140 ml Dịch não tủy trong các khoang chứa: 23 ml ở hệ thống não thất, 30 ml ở trong khoang dưới nhện tuỷ sông, phần còn lại ở các bể nhện và các khoang dưới nhện bán cầu đại não.

BẢNG 4. CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA DỊCH NÃO TUỶ

2. Thành Phần Của Dịch Nảo Tuỷ

   • Thành phần tế bào

Trong Dịch não tủy của ngưòi lớn bình thưòng có 0 – 5 lympho bào (lymphocytes) hoặc tế bào đơn nhân (Mononuclear cells), không có tế bào đa nhân (Polymorphonuclear cells) hoặc hồng cầu.

• Các thành phần khác

Protein = 38,2 mg (t 10,4) mg mỗi 100 ml và IgG là 9,9 (t 2,5)% của tổng số protein

Glucose = 61 mg mỗi 100ml (65% của trị sô’ trong huyết tương).

Chlorid = 124 mEq mỗi lít (120% trị số trong huyết tương).

Lipid = 1,25 mg mỗi 100 ml, gồm có phospholipids, nonphosphorus sphingolipids, cholesterol, cholesterol esters và mỡ trung tính

Các thành phần khác có số lượng rất ít.

Một số lớn các chất có trong Dịch não tủy cũng thấy trong máu nhưng không phải là chất nào có trong máu đều thâý có trong Dịch não tủy. Thí dụ: Betalipoprotein và fibrinogen không thấy trong Dịch não tủy. Vì vậy phải luôn luôn thực hiện đo các chất trong máu cùng lúc để so sánh với lượng chất đó trong Dịch não tủy, đặc biệt là glucose và ion cholorid.

Nhiều thành phần cũng thay đổi sô’ lượng dọc theo trục của Dịch não tủy, thí dụ trường hợp protein và đưòng glucose:

Protein: Dịch não tủy ở não thất chứa độ 10 mg, ở bể lớn 20 mg, ở khoang dưới nhện cột sống thắt lưng là 40 mg mỗi 100ml.

Glucose: ỏ não thất 60 mg/100 ml, ở bể lớn 50 mg/100 ml, ỏ khoang dưới nhện cột sống thắt lưng là 40 mg/100 ml.

Để làm chuẩn ta nên lấy Dịch não tủy ở khoang dưới nhện cột sông thắt lưng với tốc độ 1 ml/phút, lấy độ 20 ml nếu tình trạng lâm sàng cho phép, cần phải ghi cẩn thận và đánh số’.

3. CHỨC NĂNG CỦA DỊCH NÃO TUỶ

ở giai đoạn bào thai sóm Dịch não tủy có nhiệm vụ nuôi dưỡng, chức năng đó mất dần khi bào thai lốn lên.

DNT làm trơn và là chất đệm giữa não và tuỷ sống với khung màng cứng và xương cứng bên ngoài (sọ, cột sống). Trọng lượng của não bộ người lớn chỉ còn nặng độ 50 gs khi nằm lơ lửng trong Dịch não tủy.

Về phương diện miễn dịch, Dịch não tủy tác dụng như nơi lan toả của dịch viêm (Bạch cầu và gamma globulins) và gamma globulins được tổng hợp trong hệ thần kinh.

Chức năng kích thích tố tìm thấy trong Dịch não tủy vẫn chưa rõ ràng.

4. TÌNH TRẠNG DỊCH NÃO TUỶ ở TRẠNG THÁI BÌNH THƯỜNG VÀ TRONG BỆNH LÝ

• Đô đục

DNT thường đục do có nhiều tế bào, thường đục rõ khi có trên 400 bạch cầu hoặc trên 200 hồng cầu mỗi mm³. Dịch não tủy cũng trông như có mỡ sau khi chụp tuỷ sông đồ với iophendylate (Pantopaque).

• Sự đông (Coagulation)

DNT bình thường không chứa fibrinogen, do đó không đông. Tuy nhiên nếu protein trong Dịch não tủy > 100 mg/100 ml thì cao phân tử đó đủ làm đông Dịch não tủy. Hơn nữa nồng độ protein càng cao thì Dịch não tủy càng mau đông cục. Tuy nhiên cũng có những trường hợp ngoại lệ: trong hội chứng Guillain – Barré và trong xuất huyêt dưới màng nhện não bộ thường mức protein toàn thể rất cao nhưng Dịch não tủy ít khi đông cục. Thí dụ như trong xuất huyết dưới màng nhện não bộ, huyết thanh khi vào Dịch não tủy đã bị mất hết fibrinogen ở nơi thương tổn, phần protein còn lại của huyết thanh lan toả có vào dịch não tuỷ, do đó protein toàn thể cao mà không có fibrinogen.

Trong trường hợp có tắc ở khoang dưới nhện quanh tuỷ sống ở trên nơi chọc dò cột sông thắt lưng với protein toàn thể thật cao (có thể đến 5g/100 ml), Dịch não tủy màu vàng và thường tự đông (hội chứng Froin).

• Dịch não tuỷ có máu

DNT bình thường không có chứa hồng cầu. Nếu có chứa hồng cầu thì hoặc do chạm mạch lúc chọc dò Dịch não tủy hoặc do xuất huyết dưới màng nhện (XHDMN). Ngay cả bệnh nhân đã bị XHDMN, Dịch não tủy có thể trong khi chọc dò Dịch não tủy ở cột sông thắt lưng nhiều giờ sau khi bị đột quị. Vì vậy nếu lâm sàng nghi XHDMN não tự phát ta nên chò ít nhất 2 giờ trước khi chọc dò Dịch não tủy cột sông thắt lưng để cho máu có thời gian đi từ não xuống cột sống thắt lưng. Nếu những giọt Dịch não tủy đầu tiên thâycó hơi đỏ, ta nên hứng Dịch não tủy trong 5 ống nghiệm khác nhau. Ong đầu hứng 16 giọt, chờ độ 2 phút. Rồi tiếp tục hứng 16 giọt, chờ độ 2 phút. Rồi tiếp tục hứng đủ hết 5 lần với mỗi ông nghiệm chứa 1 ml Dịch não tủy. Mục đích là để cho kim được rửa sạch và trộn vối Dịch não tủy trong ở xung quanh.

Nếu do chạm mạch ta có thể thấy:

DNT trong nhất ở ống thứ 5: đếm tế bào ở ông 1 và ống 5 ta sẽ xác định rõ. ở giai đoạn đầu của XHDMN sô’ hồng cầu trong các ống giống nhau hoặc tăng, ở giai đoạn muộn hồng cầu có giảm ở từng ống.

• Trong chạm mạch nếu hồng cầu > 250.000 / mm³ thì Dịch não tủy có thể đông cục còn trong XHDMN tự phát thì không đông.
• Trong chạm mạch, số bạch cầu và nồng độ protein toàn thể tăng tỉ lệ với số hồng cầu, ví dụ 1 bạch cầu cho 1000 hồng cầu và độ 1,5 mg/100 ml protein cho 1000 hồng cầu trong khi ở XHDMN thì Dịch não tủy có tính viêm.
• Tế bào

Sự có mặt trong Dịch não tủy các tế bào khác hơn là “lymphocytes” và “Monocytes”, ví dụ như tê bào đa nhân, tế bào ái toan (éosinophiles), tế bào ái kiềm (basophiles), “plasma cells”, thực bào và tế bào u luôn luôn là bất thường, dù rằng tổng sô” bạch cầu đếm bình thường.

Sự có mặt của thực bào là không bình thường. Thực bào trong dịch là chức năng của cả tế bào hạt (granulocytes) và thực bào (macrophages). Thực bào có nhiệm vụ ăn vi khuẩn, hồng cầu và mỡ. Tế bào đơn nhân được biến đổi (transformed monocytes) có thể ăn các vật lạ.

Sự có mặt của tế bào đa nhân trong Dịch não tủy cũng không bình thường. Tế bào hạt đa nhân có nhiều trong giai đoạn sớm của nhiễm trùng mủ, tế bào nầy cũng có thể tăng trong giai đoạn sớm của nhiễm siêu vi, lao màng não, kích thích màng não do vật lạ. Tế bào này tăng đến nhiều ngàn trong nhiễm trùng mủ. Áp xe não sâu, áp xe ngoài màng cứng và xuất huyết dưới màng nhện cũng có thể gây đáp ứng tăng tế bào đa nhân trung tính trong Dịch não tủy.

Tế bào ái toan (éosinophiles) có mặt trong Dịch não tủy cũng không là bình thường. Loại tế bào này trong Dịch não tủy thường gặp nhất trong tăng tế bào kèm theo lao màng não, cũng có thể gặp trong nổi mề đay hay hen phế quản do dị ứng, sau xuất huyết dưới màng nhện hay sau khi chụp tuỷ sống đồ với Pantopaque. Loại ái toan tăng thường xuyên rất thường phôi hợp với bệnh do ký sinh trùng, đặc biệt là “Cysticercosis trong não”.

“Plasma cells” cũng thấy trong Dịch não tủy bất thường, có thể do nguồn gốc từ máu, có thể do phản ứng miễn nhiễm của não bệnh, và phát sinh từ tế bào “lympho” bị biến đổi. Loại tế bào nầy đặc biệt gặp trong bệnh do virus và các bệnh nhiễm trùng mạn tính như giang mai, lao, ký sinh trùng …

• Vi khuẩn

Khảo sát Dịch não tủy rất hữu ích để tìm vi khuẩn. Thường ta nhuộm Gram Dịch não tủy. Dịch não tủy không nên để tủ lạnh vì một sô’ vi khuẩn, đặc biệt là Neisseria meningitidis rất dễ hư và một sô’ vi khuẩn khác có thể phát triển nếu giữ ỏ 37°c. Vi khuẩn có thể không mọc trong môi trường cấy nếu đã điều trị kháng sinh trước.

Trong nhiễm trùng mủ khảo sát Dịch não tủy có thể tìm thấy song cầu khuẩn Gram (-)

Neisseria meningitidis, khuẩn que Gram (-) Escherichia coli, hoặc chuỗi khuẩn Gram (+) Diplococcus pneumonia.

Dù vi khuẩn lao có thể phát hiện bằng kỹ thuật nhuộm acid, sô’ vi khụẩn thường rất ít và kết quả nhuộm thường âm tính. Với nhiễm nấm Cryptococcus neoformans có thể nhuộm mực tàu (India ink stains). Coccidioides immitis ít khi thấy được khi khảo sát Dịch não tủy và có thể định được nấm hay không tuỳ vào môi trường cấy.

Nhiều virus có thể cấy được, cần lấy nhiều ml Dịch não tủy trong ống nghiệm vô trùng đậy kín và để lạnh ở – 70°c. Tốt nhất là xem trực tiếp với kính hiển vi điện tử dù rằng kỹ thuật miễn dịch – phát huỳnh quang (Immunofluorescence) đôi khi hữu ích.

• Protein trong Dịch não tủy

Khảo sát protein trong Dịch não tủy giúp ta thây 2 dạng khác nhau về mặt sinh lý thần kinh: hàng rào máu não và miễn nhiễm thần kinh. Nồng độ protein trong Dịch não tủy bằng độ 1/200 nồng độ protein trong hệ thống máu cơ thể. Protein trong Dịch não tủy thấp nhất ở não thất, trung bình ở bể lớn, cao nhất ở túi cùng thắt lưng.

• Hôi chứng Froin:lúc đầu hội chứng này được tả trong một trường hợp viêm màng não tuỷ sông khu trú có tắc ở khoang dưới nhện.

Đặc tính: Dịch não tủy vàng, đông đặc,tế bào tăng, Dịch não tủy chứa > 500 mg protein / 100 ml mà không có mủ. Có thể gặp trong viêm màng não mạn tính, đặc biệt là viêm màng não mạn tính do giang mai, tắc khoang dưới nhện cột sông do viêm hoặc do khối u, viêm đa thần kinh cấp tính và bán cấp.

• Phân ly dam – tê bào: protein tăng nhưng tế bào không tăng đồng bộ (trong khi ở các tiến trình viêm thì protein và sô” tế bào trong Dịch não tủy đều tăng). Sự phân ly này có thể thấy trong viêm đa rễ thần kinh cấp tính (hội chứng Guillain – Barré), trong viêm đa thần kinh do bạch hầu, trong giai đoạn hồi phục của viêm sừng trước tuỷ sống cấp tính, trong u não và u tuỷ sông, đặc biệt là u góc cầu tiểu não.

U thần kinh VIII luôn luôn phôi hợp với sự tăng protein trong Dịch não tủy. Sự tăng protein với loại u này có thể do chúng nằm gần lỗ Luschka là nơi Dịch não tủy từ não thất thoát ra. Dịch não tủy đi qua u với hàng rào máu – não bất thường có thể để thoát protein từ huyết tương vào Dịch não tủy. u nằm sát não thất bên hình như gây mực protein cao hơn u nằm xa não thất bên. Sự tăng protein ở bệnh nhân bị u của hệ thần kinh trung ương có thể do tắc đưòng lưu thông Dịch não tủy, do tắc tĩnh mạch tại chỗ, do hệ thống cấp máu nuôi u nặng nề không có lớp nội mạc mao quản vói chỗ nỗi chặt (tight junctions).

• Mức protein thấp: < 15 mg/100 ml, có thể thấy ỏ trẻ em dưới 3 – 6 tháng tuổi: vơi tăng áp lực trong sọ lành tính (preudotumor cerebri), ngộ độc nước cấp tính.
• Thành phần protein:các kỹ thuật về điện di và điện di miễn dịch toàn thể protein trong Dịch não tủy cho thấy trừ một số ngoại lệ, protein trong Dịch não tủy là phản ảnh trực tiếp của protein trong huyết tương. Trong tình trạng bình thường, hai loại protein trong huyết tương là macroglobulin và fibrinogen không đến Dịch não tủy được. Độ 90% protein trong Dịch não tủy gồm có albumin (độ 58%), beta globulin (độ 20%), IgG (10%). Albumin trong Dịch não tủy được tổng hợp ỏ gan, vào hệ thần kinh qua các lỗ ở vi tuần hoàn của đám rối mạch mạc và vào trong Dịch não tủy. Sự gia tăng nồng độ của albumin trong Dịch não tủy có thể do: (1) – Xuất huyết vào Dịch não tủy, (2) – Sự gia tăng thường xuyên nồng độ của albumin trong huyết tương. (3)
• Một thương tổn của đám rối mạch mạc, (4) – Thương tổn của hàng rào máu – não, (5) Tắc lưu thông của Dịch não tủy, đặc biệt là tắc ở khoang dưới nhện tuỷ sông. Sự gia tăng cao nồng độ của albumin trong Dịch não tủy thường là do sự rốì loạn chức năng của hàng rào máu – não.
• Đường (glucose) trong Dịch não tủy

Đường trong Dịch não tủy thay đổi từ 50 – 80 mg/lOOml, độ 60-70% đường trong huyết tương.

Tăng hoặc giảm đường trong Dịch não tủy phản ánh tình trạng tăng hoặc giảm đường huyết. Vì vậy nên lấy Dịch não tủy và máu cùng một lúc để thử đường, lý tưởng là với bệnh nhân có nhịn đói. Thương tổn của sàn não thất IV có thể gây tăng đưòng huyết và như vậy làm tăng đường trong Dịch não tủy ở khoang dưới nhện tuỷ sống, không đáp ứng vói insulin.

Nhiễm trùng cấp tính do vi khuẩn và nhiều nhiễm trùng do virus làm hạ đường trong Dịch não tủy rất nhiều, một số bệnh lan toả của màng não như ung thư màng não (Meningeal carcinomatosis) và xuất huyết màng não cũng vậy.

• Chlorides: nồng độ bình thường trong Dịch não tủy là 110 – 130 mEq/lít, tỉ sô” độ 1,2 so với nồng độ trong huyết tương (100 mEq/1). Trong lao màng não choloride trong Dịch não tủy thấp là dấu hiệu tiên lượng xấu vì nó phản ảnh sự mất cân bằng điện giải toàn thân trầm trọng.

5. CHỌC DÒ KHOANG CHỨA DỊCH NÃO TUỶ

   • Chống chỉ định

Chọc dò khoang dưới nhện cột sống thắt lưng chống chỉ định trong:

Chấn thương cột sống cấp tính, đặc biệt ỏ vùng thắt lưng.

Tăng áp lực trong sọ do khối choán chỗ.

Bệnh nhân có rối loạn đông máu.

Nhiễm trùng ở da hoặc dưới da ở nơi sẽ chọc dò Dịch não tủy.

Chọc dò Dịch não tủy nguy hiểm trong trường hợp lao cột sống, trường hợp nhiễm trùng gần hộp sọ như viêm xương – tuỷ xương sọ, tắc xoang tĩnh mạch bên hay xoang hang, có mủ ở tế bào hơi xương chũm hay xoang cạnh mũi hoặc võ sàn sọ có đưòng thông qua chảy Dịch não tủy ở tai hay mũi.

Trong trường hợp áp xe não, chọc dò Dịch não tủy gây thay đổi áp suất có thể làm võ áp xe và làm lan rộng nhiễm trùng.

Các trường hợp tăng áp lực trong sọ do u não hoặc các khối choán chỗ khác như máu tụ dưới hay ngoài màng cứng, đặc biệt khi có phù gai thị và dấu hiệu tụt não (liệt dây thần kinh III và tri giác bị thay đổi) là chống chỉ định chọc dò Dịch não tủy ở cột sống thắt lưng. Hơn nữa chọc dò Dịch não tủy như vâỵ khi có u não hồ’ sau nguy hiểm hơn so với u não trên lều. Hạnh nhân tiểu não có thể tụt vào lỗ chẩm gây chèn ép hành tuỷ.

Nếu bệnh sử và khám lâm sàng nghi có tăng áp lực trong sọ do viêm màng não hay xuất huyết dưới màng nhện thì không có chống chỉ định chọc dò cột sống thắt lưng.

• Chỉ định chọc dò lấy Dịch não tủy

• Xét nghiệm Dịch não tủy rất cần thiết để chẩn đoán viêm màng não mủ. Mọi bệnh nhân có sốt và có dấu hiệu màng não đều cần phải làm xét nghiệm Dịch não tủy. Xét nghiệm tế bào trong Dịch não tủy cũng hữu ích để truy tìm các tế bào bất thường do các khối tân sinh ở hệ thống thần kinh hoặc viêm màng não do ung thư máu (Leukemic meningitis).
• Xét nghiệm Dịch não tủy cũng hữu dụng để chẩn đoán “Xuất huyết dưối màng nhện tự phát” đặc biệt là nếu CT Scan không phát hiện ra được. Nếu CTScan không thấy có máu tụ trong não nhưng xét nghiệm Dịch não tủy xác định là một “Xuất huyêt dưới màng nhện tự phát” thì ta phải làm mạch não đồ.

Chọc dò cột sống thắt lưng cũng có chỉ định để tiêm thuốc cản quang nhằm mục đích chẩn đoán, để xem khoang dưới nhện tuỷ sống và não bộ cũng như hệ thống não thất. Thường trước khi tiêm thuốc cản quang ta cũng đo áp lực Dịch não tủy và lấy Dịch não tủy để thử xét nghiệm.

• Kỹ thuật chọc lấy Dịch não tủy: nếu chọc dò Dịch não tủy nhằm mục đích chẩn đoán tiến trình tối thiểu thường như sau: đo áp lực Dịch não tủy và thực hiện nghiệm pháp Queckenstedt. Sau đó hứng vài giọt Dịch não tủy đầu tiên trong một ông nghiệm và xem có máu hay không. Nếu có máu ta tiến hành như phần hướng dẫn “DNT có máu”. Nếu Dịch não tủy trong, ta lấy 3 ông, mỗi ông 3 ml.

Ống 1 và ống 3 để thử tế bào, bạch cầu, công thức bạch cầu. ống 2 đem ly tâm, lấy cặn lắng làm phết Dịch não tủy. Lượng Dịch não tủy nổi bên trên để định lượng protein toàn thể, albumin, IgG, đưòng và thử test VDRL cho bệnh giang mai. Ông thứ 4 lấy 3ml, lấy thật vô trùng và không ly tâm, gửi đến phòng thí nghiệm vi trùng. Áp lực được đo qua kim 22 – gauge.

• Test Queckenstedt: dùng để xem có tắc ở khoang dưới nhện Dịch não tủy ở trên chỗ chọc dò và có tắc xoang tĩnh mạch bên hay không? Có chỉ định thực hiện test này trong trường hợp nghi thương tổn ở tuỷ sông nhưng chông chỉ định trong trường hợp tăng áp lực trong sọ ngoài trường hợp nghi tắc xoang tĩnh mạch bên.

Ta có thể dùng kim 22 – gauge hoặc kim 20 – gauge hay 18 – gauge. Trước khi thực hiện test, ép bụng hoặc rặn làm áp lực lên đến 50 – 200 mm nước, dù có tắc ở khoang dưới nhện tủy sông. Bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng, ép tĩnh mạch cảnh sẽ gây giảm máu tĩnh mạch từ não về, gây tăng thể tích trong sọ tạm thòi. Tăng áp lực trong sọ được truyền đến Dịch não tủy trong tuỷ sông và được đo ở nơi chọc dò. Người phụ sẽ ép tĩnh mạch cảnh và thả ra nhanh khi được yêu cầu, không gây đau và không gây tắc động mạch cảnh trong.

Bình thường ép tĩnh mạch cảnh hai bên độ 10 giây sẽ làm tăng áp lực lên đên ít nhất 150 mm nước. Ngưng ép, áp lực sẽ trở vê bình thường trong vòng 10 – 20 giây.

Nếu áp lực không lên và không xuống nhanh thì là kết quả bất thường. Trường hợp bệnh ở tuỷ sông với kết quả trên, nên làm tuỷ sông đồ.

• Biến chứng của chọc dò

Dịch não tủy ở cột sống thắt lưng: có thể xảy ra nhiều giờ sau khi chọc dò:

Nhức đầu ít, vừa hoặc dữ dội ở vùng trán và chẩm, đôi khi có đau vùng gáy và giảm đi lúc nằm ngửa hay nghiêng.

Trường hợp nặng ngoài nhức đầu còn có buồn nôn, ói, khó chịu, giảm đi lúc nằm ngửa hay nghiêng.

Hội chứng này thường kéo dài độ 4 ngày, có thể kéo dài đến 2 tuần hay hơn, các triệu chứng này không liên hệ đến lượng Dịch não tủy thường lấy, tuy nhiên nên lấy lượng Dịch não tủy vừa phải.

Nhức đầu do căng thẳng và giãn mạch máu trong sọ, tần suất bị biến chứng này bớt nếu dùng kim nhỏ 26 – gauge.

Tổn thương rễ thần kinh hay sụn liên đốt sống (loại sau này có thể gây thoát vị đĩa đệm).