Đại cương
Lịch sử
Từ năm 1125 – 1110 TCN, người ta đã phân biệt được một cách rõ ràng bệnh đau nửa đầu với các chứng đau đầu khác. Mặc dù đã được biết đến từ hàng ngàn năm, nhưng phải tới thế kỷ thứ II sau công nguyên bệnh đau nửa đầu mới được Arétée de Capodoce đặt cho một tên riêng là “đau đầu dị thường” (heterocrania). Sau đó danh từ riêng này còn được thay đổi nhiều lần qua các thời kỳ như “đau nửa đầu” (hemicrania; hemigrania) hoặc Migranea. Tên gọi Migraine được các tác giả Pháp sử dụng từ thế kỷ thứ XIV và tồn tại cho tới nay. Cùng thời gian trên loài người cũng đã tìm thấy nhiều bài thuốc chữa trị các chứng đau đầu khác nhau.
Cho tới nay nền khoa học tiên tiến trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về chứng bệnh này, tuy nhiên, đau đầu vẫn luôn là sự thách thức với nền y học hiện đại, là nỗi đau đớn và trăn trở của mọi người.
Phân loại đau đầu
- Năm 1988, Hiệp hội chống đau đầu thế giới (International headache Society) đã nhóm họp và cho rạ đời bảng phân loại đau đầu quốc tế lần thứ I. Năm 2003, bảng phân loại đau đầu quốc tế lần II cũng đã được hoàn thiện, xuất bản và thông báo.
- Trong cả hại bảng phân loại Migraine đều được xếp vào phần (các chứng đau đầu nguyên phát) và xếp vào nhóm 1 (Migraine).
Phân loại migraine
Bảng 9.7: Bảng phân loại Migraine (theo IHS năm 2004)
- Migraine không có thoáng báo
- Migraine có thoáng báo
- Thoáng báo điển hình với đau đầu Migraine.
- Thoáng báo điển hình Với đau đầu không Migraine.
- Thoáng báo điển hình không có đau đầu.
- Migraine bán liệt gia đình.
- Migraine bán liệt tản phát.
- Migraine typ nền.
- Các hội chứng chu kỳ tuổi thơ ấu, thường là tiền chứng của Migraine
- Nôn chu kỳ.
- Migraine bụng.
- Chóng mặt chu kỳ lành tính tuổi thơ ấu.
- Migraine võng mạc
- Migraine mạn tính
- Migraine mạn tính.
- Trạng thái Migraine.
- Thoáng báo dai dẳng không có nhồi máu.
- Nhồi máu Migraine.
- Co giật do Migraine.
- Theo dõi Migraine
- Theo dõi Migraine không có thoáng báo.
- Theo dõi Migraine có thoáng báo.
- Theo dõi Migraine mạn tính.
Dịch tễ
Theo các tác giả trên thế giới thì trong các chứng đau đầu thường gặp hàng ngày Migraine có tỷ lệ cao nhất, đa số tác giả cho rằng khoảng 5 – 10% dân số thế giới, 10-11% nam giới và khoảng 12 – 19% phụ nữ mắc bệnh Migraine. Tỷ lệ giới tính: nam/nữ trong quần thể bệnh nhân Migraine là » 1/3. Lứa tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là 15 – 30.
Ở Việt Nam, Nguyễn Văn Chương và cs (năm 2008) điều tra ngẫu nhiên qua 2000 người tình nguyện thấy các tỷ lệ sau:
+ Số người mắc bệnh đau đầu là tương đối cao 82,8%.
+ Tỷ lệ người mắc Migraine là chiếm 19,7%, trong đó, lứa tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 20 – 39, tỷ lệ nam/nữ là 1/3,05 và tỷ lệ Migraine cổ điển/Migraine thông thường là 1/2,35.
Lâm sàng
Khai thác bệnh sử
- Việc khai thác bệnh sử của bệnh nhân có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong chẩn đoán các chứng đau đầu. Trong phần khai thác bệnh sử cần tập trung làm rõ các điểm sau:
- Các loại đau đầu của một bệnh nhân: cùng một lúc một bệnh nhân có thể có nhiều loại đau đầu khác nhau nên người thầỵ thuốc cần khai thác để xác định chứng đau đầu nào của bệnh nhân đang chiếm ưu thế và cần được ưu tiên điều trị trước.
- Cách khởi phát: thông thường mỗi loại đau đầu có một cách khởi phát tương đối đặc trưng; ví dụ:
+ Kịch phát, đột ngột: có thể do chảy máu nội sọ.
+ Đột ngột, dữ dội, phụ thuộc vào tư thế một thời gian dài: thường do khối phát triển nội sọ.
+ Đau đầu tái diễn, thành cơn, khởi phát ở tuổi thiếu niên và người trẻ thường Migraine.
+ Những loại đau đầu tái diễn và kéo dài trong nhiều năm thường là lành tính.
+ Đau đầu typ Tension thường là mạn tính v.v…
- Vị trí đau: vị trí đau đầu của bệnh nhân cần được xác định rõ ràng. Nó có vai trò tương đối quan trọng trong việc xác định nguyên nhân. Ví dụ:
+ Đau một bên thay đổi thường là Migraine. Migraine có thể khu trú mọi vị trí trên sọ-mặt, nhưng thường ở vùng thái dương.
+ Đau một bên hốc mắt cố định, thời gian của cơn ngắn thường là đau đầu chuỗi.
+ Đau đầu do răng – mắt – xoang thường khu trú ở vùng trán, cũng có thể đau vùng chẩm- gáy.
+ Adenom tuyến yên thường đau 2 bên thái dương.
+ u hố sau giai đoạn sớm thường đau ở vùng chẩm.
+ u trên lều: đau ở trán – đỉnh, nếu màng cứng và xương sọ bị thương tổn theo thì đau khu trú trên vùng tổn thương.
+ ổ máu tụ dưới màng cứng: đau tiến triển nặng lên rất nhanh ở ngay trên vị trí hoặc bên cạnh ổ máu tụ.
+ Đau đầu Tension: khu trú 1 hoặc 2 bên, đau nhất là ở vùng cổ vai và chẩm, cũng có khi đau cả vùng trán.
+ Đau đầu do suy nhược thần kinh thường lan tỏa.
+ Đau các dây thần kinh vùng sọ mặt thường đau tăng, đau chói khi ấn các điểm xuất chiếu các dây thần kinh tương ứng v.v…
- Tần số và chu kỳ của đau đầu tái diễn:
+ Cơn Migraine: không đau hàng ngày hoặc tồn tại lâu dài. Tần số thường từ 1 – 2 cơn/tụần, nếu bệnh nhân có hơn 8 cơn/tháng thì nên thận trọng khi chẩn đoán là Migraine vì tần số cơn Migraine không nhiều như vậy.
+ Đau đầu chuỗi: xảy ra hàng ngày và kéo dài hàng tuần hoặc vài tháng, sau đó là thời gian ổn định tương đối dài. Tuy nhiên, đau đầu chuỗi mạn tính có thể kéo dài hàng năm.
+ Chứng đau nửa đầu thành cơn mạn tính: thường xảy ra nhiều lần trong ngày và kéo dài hàng năm.
- Thời gian kéo dài của cơn:
+ Bệnh Migraine chỉ có cơn kéo dài từ 4 – 72 giờ, thường đạt cường độ đau dữ dội sau khi khởi phát 1-2 giờ.
+ Đau đầu chuỗi: cơn kéo dài 20 – 60 phút, đặc trưng của chứng đau này là đạt cường độ cực đại ngay lập tức.
+ Đau đầu Tension: cơn đau tăng trong vài giờ, cường độ ít khi dữ dội nhưng cơn thường tồn tại lâu ngày, có khi hàng năm.
+ Cũng có bệnh nhân có đau đầu hỗn hợp (mixed or tension – vascular headache), khi đó thời gian cơn đau sẽ thay đổi.
+ Trong chảy máu nội sọ, đau đầu đạt cực đại ngay lập tức và tồn tại thường xuyên liên tục, dai dẳng trong thời gian tương đối dài.
+ Đau dây chẩm, đau dây số V thành các cơn ngắn, cũng có khi đau nhẹ nhưng kéo dài.
- Thời gian xuất hiện:
+ Đau đầu chuỗi: đau thường xuất hiện khi ngủ và có thiên hướng lặp lại đúng thời gian đó.
+ Migraine: đau xuất hiện bất kỳ nhưng có thiên hướng xuất hiện vào các buổi sáng.
+ Tăng áp lực nội sọ: đau nhiều khi đêm về sáng, làm bệnh nhân tỉnh dậy và cường độ đau tăng khi đi lại.
+ Đau đầu Tension: thường đau ban ngày và tăng về cuối ngày.
- Các yếu tố gây cơn:
+ Migraine: nhiều bệnh nhân có cơn đau khi thay đổi thời tiết, mất ngủ hoặc giấc ngủ dài hoặc ngăn hơn bình thường, khi ăn một số thức ăn nhất định, sau khi uống rượu bia, nhìn ánh sáng chói. Các bệnh nhân nữ thường có cơn đau vào chu kỳ kinh nguyệt hàng tháng…
+ Bệnh lý nội sọ (đặc biệt bệnh lý hố sau): đau tăng khi cúi, ho, khi làm nghiệm pháp Valsava.
+ Giảm dịch não tủy: ngồi, đứng đau nhiều; khi nằm đỡ đau nhanh.
- Tính chất và cường độ:
+ Cường độ đau: để đánh giá cường độ đau đa số các tác giả trên thế giới dùng phương pháp thang nhìn tương ứng (analog visual scale viết tắt là VAS) hoặc với thang điểm 10.
+ Migraine: tính chát mạch đập, cường độ vừa đến dữ dội.
+ Đau đầu chuỗi: đau nhức, nặng nề, như khoan, ổn định về cường độ.
+ Đau đầu Tension: cảm giác căng, chặt, đầy, ép.
+ Đau đầu do màng não: cường độ dữ dội, nặng nề, kéo dài liên miên.
+ Đau dây số V; IX, đau ngắn nặng nề, như dao đâm, rát, bỏng.
+ Sốt, tăng huyết áp: đau có tính chất mạch đập v.v…
- Tiền triệu, các triệu chứng thoáng báo và các triệu chứng kèm theo:
+ Muốn chẩn đoán chính xác đau đầu cần phải kết hợp với các triệu chứng kèm theo cơn đau.
+ Triệu chứng thoáng báo (aura); thường là các triệu chứng não khu trú thoảng qua (20- 30 phút), thường xảy ra trước cơn Migraine dưới 1 giờ; biểu hiện là những rối loạn cảm giác, ngôn ngữ, hoặc các triệu chứng thân não (chóng mặt, nói ngọng, thất điều, nhìn đôi…).
+ Co đồng tử, sụp mi, tăng tiết nước mắt, sung huyết kết mạc, ngạt mũi, nề mặt, quanh hốc mắt, đỏ mặt bên đau là các triệu chứng kèm theo trong cơn đau đầu chuỗi.
+ Sốt: phản ánh trường hợp đau đầu do sốt nhiễm khuẩn.
+ Do tổn thương cấu trúc nội sọ: đau đầu dai dẳng tiến triển tăng dần.
+ Glaucom và bệnh lý nhãn cầu: thường gây đỏ mắt v.v…
- Yếu tố tăng đau:
+ Đau tăng khi ho: tổn thương nội sọ, tăng áp lực nội sọ
+ Vận động tăng đau: bệnh cơ, xương, khớp hoặc bệnh chèn ép các dây thần kinh ngoại vi cảm giác hoặc hỗn hợp.
+ Hoạt động, vận động cơ thể: Migraine, đau đầu typ Tension.
+ Đau tăng khi cúi: đau đầu chuỗi v.v…
- Yếu tố dịu đau:
+ Cơn đau Migraine dịu đi khi nghỉ ngơi, trong buồng tối.
+ Đau đầu typ Tension: xoa bóp, chườm nóng.
+ Đau đầu chuỗi: ấn trên chỗ đau, chườm nóng trên chỗ đau, đi lại, vận động sẽ làm dịu đau.
- Tiền sử gia đình: Migraine và đau đầu typ tension có tiền sử gia đình.
Khám bệnh nhân đau đầu
Thăm khám bệnh nhân đau đầu thường không cho kết quả dương tính nhưng người thầy thuốc cần tiến hành để loại trừ những bệnh thực thể.
Khám bệnh phải toàn diện, đầy đủ và kỹ càng về:
- Toàn thân…
- Tâm thần…
- Thần kinh: các hệ cơ quan, sọ, cột sống cổ, các đôi dây thần kinh sọ não, điểm xuất chiếu của các dây thần kinh vùng sọ mặt, các động mạch lớn…
Cận lâm sàng
- Chụp cắt lớp vi tính (CT.Scan): đây là một phương pháp có ưu thế trong chẩn đoán khối choán chỗ, nhồi máu, chảy máu, áp xe, não nước…; nhưng khó chẩn đoán các quá trình bệnh lý trong hố sau, khoang sọ gần nền, vùng gần lỗ chẩm lớn vì hay có nhiễu do xương gây nên.
+ ở bệnh nhân Migraine: hình ảnh chụp cắt lớp bình thường, nhưng nếu đau liên tục vài ngày có thể thấy hình ảnh của một vùng phù não nhưng không thấy ổ nhồi máu.
+ Đau đầu chuỗi, đau đầu typ Tension và đau đầu chức năng cho hình ảnh bình thường.
- X quang sọ thường:
+ Khi đã có chụp cắt lớp mờ cửa sổ xương thì không cần chụp X quang sọ quy ước nữa.
+ Các tổn thương dễ thấy trên phim X quang sọ quy ước là: dãn hố yên, tổn thương xương, dị dạng sọ…
- X quang cột sống cổ: đau vùng chẩm – cổ, vùng C1 – C2 phải kiểm tra bằng phương pháp chụp cắt lớp.
- Chụp cộng hưởng từ (MRI): thường không cần thiết chỉ định cho mọi bệnh phân đau đầu. Ưu điểm của phương pháp là ưu thê trong chẩn đoán các bệnh lý hố sau, biểu hiện lỗ chẩm lớn rất rõ, phát hiện dị dạng chẩm – cổ tốt, chẩn đoán được cả các bệnh lý phần mềm (tủy, phần mềm cổ) và cột sống cổ.
- Chụp mạch cộng hưởng từ (MRA): dùng điều tra mạch máu trong hoặc ngoài sọ, chẩn đoán dị dạng mạch rất tốt và rất thích hợp trong chẩn đoán huyết khối xoang tĩnh mạch nội sọ.
- Chụp động mạch (AG): có lợi ích khi chẩn đoán các chứng đau đầu kèm theo tổn thương khu trú, chẩn đoán tắc, hẹp mạch gây đau đầu. cần tiến hành chụp động mạch khi có nghi ngờ thông động – tĩnh mạch, phình mạch. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng, theo quan điểm của đa số tác giả nếu chụp động mạch trong cơn đau đầu có thể gây các tai biến nguy hiểm.
- Chẩn đoán phóng xạ: dùng để chẩn đoán tình trạng rò dịch não tủy.
- Xét nghiệm dịch não tủy: dùng để loại trừ các bệnh thực thể.
- Điện não đồ: ít có tác dụng trong chẩn đoán đau đầu, không có thay đổi đặc hiệu trong từng loại đau đầu. Điện não đồ có lợi ích hơn trong chẩn đoán đau đầu kèm theo tổn thương thần kinh khu trú nhưng chẩn đoán hình ảnh cho kết quả bình thường và hữu ích trong chẩn đoán các bệnh lý gây biến đổi ý thức.
Chẩn đoán
Chẩn đoán lâm sàng
Nếu đau đầu là triệu chứng của một bệnh thì ta cần căn cứ vào nhiều triệu chứng khác nhau cũng như căn cứ vào các chỉ tiêu cận lâm sàng để chẩn đoán bệnh lý gốc. Trong trường hợp các chứng đau đầu nguyên phát, hầu hết các tác giả trên thế giới đều khẳng định rằng vấn đề chẩn đoán chỉ dựa vào lâm sàng mà thôi. Sau đây chúng tôi chỉ xin nêu tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng của các chứng đau đầu nguyên phát do nguyên nhân mạch máu của IHS năm 2004.
Tiêu chuẩn chẩn đoán Migraine ở người lớn
- Migraine có thoáng báo hay Migraine có aura (tên gọi cũ: Migraine cổ điển, Migraine mắt, Migraine dị cảm 1/2 người, Migraine liệt nửa người hoặc Migraine rối loạn ngôn ngữ):
A. Có ít nhất 2 cơn Migraine đáp ứng tiêu chuẩn B.
B. Có ít nhất 3 trong số đặc điểm sau:
Có 1 hoặc nhiều triệu chứng thoáng báo (tự phục hồi hoàn toàn), biểu hiện rối loạn chức năng khu trú ở vỏ não hoặc thân não.
Có ít nhất 1 triệu chứng thoáng báo, phát triển dần trong hơn 4 phút hoặc 2 triệu chứng thoáng báo xuất hiện kế tiếp nhau.
Không có triệu chứng thoáng báo kéo dài hơn 60 phút, nếu có nhiều hơn là 1 triệu chứng thoáng báo thì thời gian kéo dài tăng lên tương ứng.
Đau đầu xuất hiện sau cơn thoáng báo trước 1 giờ (cũng có thể xuất hiện trước hoặc cùng với triệu chứng thoáng báo).
C. Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:
Bệnh sử, thăm khám chung và khám thần kinh không thấy các nguyên nhân đau đầu khác.
Nếu bệnh sử và/hoặc khám cơ thể và hoặc khám thần kinh thấy có 1 nguyên nhân gây đau đầu khác mà nguyên nhân đó đã được loại trừ bằng xét nghiệm bổ trợ.
Nếu có 1 nguyên nhân đau đầu khác nhưng những cơn Migraine đầu tiên không liên quan chặt chẽ về mặt thời gian với nguyên nhân đó.
- Migraine không có thoáng báo hay Migraine không có aura (tên goi cũ: Migraine thông thường, đau 1/2 đầu giản đơn):
A. Có ít nhất 5 cơn đáp ứng tiêu chuẩn sau (B – c – D).
B. Đau đầu kéo dài 4 – 72 giờ (nếu không được điều trị hoặc điều trị không có kết quả).
C. Đau đầu có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn sau:
- Đau 1 bên.
- Đau theo nhịp mạch.
- Cường độ vừa hoặc nặng (bứt rứt khó chịu hoặc mất khả năng làm các công việc thường ngày).
- Tăng khi leo cầu thang hoặc vận động cơ thể nhẹ nhàng.
D. Trong khi đau đầu có ít nhất 1 trong 2 dấu hiệu sau:
Buồn nôn và/hoặc nôn.
Sợ ánh sáng và sợ tiếng động.
E. Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:
Bệnh sử, thăm khám chung và khám thần kinh không thấy các nguyên nhân đau đầu khác.
Nếu bệnh sử và/hoặc khám cơ thể và/hoặc khám thần kinh thấy có 1 nguyên nhân gây đau đầu khác mà nguyên nhân đó đã được loại trừ bằng xét nghiệm bổ trợ thích hợp.
Nếu có 1 nguyên nhân đau đầu khác nhưng những cơn Migraine đầu tiên không liên quan chặt chẽ về mặt thời gian với nguyên nhân đó.
Tiêu chuẩn chẩn đoán Migraine trẻ em
- Migraine không có thoáng báo hay Migraine không có aura (tên gọi cũ: Mỉgaine thông thường, đau 1/2 đầu giản đơn):
A. Có ít nhất 5 cơn đáp ứng tiêu chuẩn sau (B – C – D).
B. Đau đầu kéo dài 4-48 giờ (nếu không được điều trị hoặc điều trị không có kết quả).
C. Đau đầu có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn sau:
- Đau một bên.
- Đau theo nhịp mạch.
- Cường độ vừa hoặc nặng (bứt rứt khó chịu, hoặc mất khả năng làm các công việc thường ngày).
- Tăng khi leo cầu thang hoặc vận động cơ thể nhẹ nhàng.
D. Trong khi đau đầu có ít nhất 1 trong 2 dấu hiệu sau:
- Buồn nôn và/hoặc nôn.
- Sợ ánh sáng và/hoặc sợ tiếng động.
E. Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:
- Bệnh sử, thăm khám chung và khám thần kinh không thấy các nguyên nhân đau đầu khác.
- Nếu bệnh sử và/hoặc khám cơ thể và/hoặc khám thần kinh thấy có 1 nguyên nhân gây đau đầu khác mà nguyên nhân đó đã được loại trừ bằng xét nghiệm bổ trợ thích hợp.
- Nếu có 1 nguyên nhân đau đầu khác nhưng những cơn Migraine đầu tiên không liên quan chặt chẽ về mặt thời gian với nguyên nhân đó
Mô hình chẩn đoán đau đầu
Điều trị Migraine
Điều trị Migraine bao gồm điều trị cơn (treatment of attack) và điều trị dự phòng (prophylatic treament). Điều trị Migraine nhằm 4 mục đích:
- Làm giảm tần số cơn đau.
- Làm giảm cường độ cơn đau.
- Làm giảm thời gian kéo dài của cơn.
- Làm giảm các triệu chứng kèm theo cơn đau.
Điều trị bệnh căn
Chủ yếu là tìm nguyên nhân nhức đầu và điều trị nguyên nhân đó; ví dụ: tăng huyết áp, viêm màng não, ổ máu tụ nội sọ…
Trong trường hợp đau đầu sau chọc sống thắt lưng, dự phòng bằng cách dùng kim nhỏ và để bệnh nhân nằm sấp sau khi chọc 1 – 2 giờ, sau đó bất động 24 giờ. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp vai trò của bất động không thể ngăn ngừa sự xuất hiện của loại đau đầu này mà chỉ kéo dài thời gian tiềm của nó. Biện pháp ngăn ngừa tích cực và hiệu quả nhất là dùng kim chọc thích hợp (kim VVhitacre, hay còn gọi là kim đầu bút chì).
Điều trị bệnh sinh
- Chống phù não: hiện nay có nhiều loại thuốc chống phù não khác nhau, nhưng về tác dụng của chúng thì mỗi loại chỉ thích hợp với một số nguyên nhân nhất định của phù não.
+ Synacthen: tốt trong trường hợp u não.
+ Corticoid: có nhiều quan điểm khác nhau về tác dụng chống phù não của nó. Nhưng nói chung, corticoid có tác dụng chống phù não trong u não và ít tác dụng trong trường hợp đột qụy não.
+ Mannitol được khuyến cáo dùng trong tai biến mạch máu não (nhưng không dùng trong các trường hợp chảy máu nội sọ), chấn thương sọ não…
+ Glucose 10 – 30% (không dùng trong trường hợp nhồi máu não).
+ Magie sultat 25% hiện nay ít được ưa dùng vì tác dụng của nó không rõ rệt.
- Thuốc an tĩnh: có tác dụng tốt trong nhiều trường nhức đầu do căn nguyên tâm lý, nhức đầu do căng thẳng. Các thuốc thường dùng là: seduxen, andaxin, meprobamat, llbrium…
Điều trị đặc hiệu Migraine
Điều trị cơn Migraine
- Biện pháp chung
Bất động, nghỉ trong buồng tối yên tĩnh, ở những trường hợp nặng cần cho thở oxy và theo dõi chặt chẽ.
- Dùng thuốc
Thuốc dùng điều trị cơn được chia thành 3 nhóm:
+ Nhóm thuốc đặc hiệu gồm có: sumatryptan, ergotamin.
+ Các thuốc giảm đau không đặc hiệu gồm có:
Nhóm giảm đau, giảm đau chống viêm đơn thuần: gồm các thuốc giảm đau hạ sốt và giảm đau chống viêm non steroids (NSAIDs).
Các thuốc điều tiết vận mạch khác (flunarizin…).
+ Các thuốc khác: gồm các thuốc tác dụng chống nôn, an thần, sinh tố…
Nhóm trỵptan: đây là nhóm thuốc chữa cơn Migraine mới nhất, hiện nay là thuốc cắt cơn ưa được dùng nhất ở các nước Âu, Mỹ, giá thành cao, thuốc có tác dụng điều trị cơn và được các tác giả đánh giá cao, tuy nhiên, ở khu vực châu Á thuốc còn ít được sử dụng. Thông qua tác dụng đặc hiệu lên thụ cảm thể serotonin 1d (TCTS Id), sumatryptan không qua hàng rào máu – não, tác dụng trực tiếp vào hệ dây V – mạch máu làm co chọn lọc các mạch máu ngoài sọ, tái phân bố dòng máu trong não làm giảm đau đầu. Sumatryptan được chỉ định cho những cơn đau đầu có cường độ dữ dội, không đáp ứng với các thuốc khác. Thuốc làm giảm đau đầu nhanh ở 80% các trường hợp và được BN đánh giá cao hơn aspirin uống kèm metoclopramid.
Cho tới nay đã có ít nhất 7 biệt dược của nhóm tryptans được sử dụng trên thị trường, đó là: Sumatryptan (50Migraine) (thuốc đã có ở thị trường Việt Nam), rizatryptan (5 hoặc 10Migraine), eletryptan (40Migraine), zolmitryptan (2,5 hoặc 5Migraine), almotryptan (12,5Migraine), naratryptan (2,5Migraine) và trovatryptan.
Nhóm ergotamin:
+ Ergotamin tartrat: đã từ hơn một thế kỷ nay người ta dùng dẫn xuất của ergot để điều trị cơn Migraine.
Là thuốc đặc hiệu truyền thống được dùng điều trị cơn Migraine. Von Storch thông báo dùng 0,25 – 0,5Migraine ergotamin tartrat tiêm bắp có thể làm giảm cơn Migraine trong vòng 1 giờ ở hơn 90% BN. Cho tới nay nó vẫn được coi là thuốc hữu hiệu nhất.
Những điều cần lưu ý khi dùng ergotamin tartrat:
. Chống chỉ định trong những trượng hợp viêm tắc động mạch, suy động mạch vành, suy kiệt, phụ nữ có thai; đang dùng kháng sinh, methysergid hoặc IMAO. Không dùng quá 6Migraine/ngày và không quá 10Migraine/tuần.
. Khi có biểu hiện buồn nôn, nôn, kích thích, mệt mỏi, cảm giác như say, cảm giác nặng hay dị cảm tứ chi, cần dùng nitroprussiat de sodium tiêm tĩnh mạch. Những BN có hội chứng phụ thuộc ergotamin tartrat cần đưa vào nội trú để theo dõi và cắt ergotamin tartrat; ngăn ngừa tai biến ergotismus (tắc mạch do ngộ độc ergotamin).
+ Dihydroergotamin – nasal – spray (thuốc xịt qua đường mũi, miệng): theo Lataste thuốc có thể cắt cơn đau ở 70% BN, thời gian kéo dài của cơn Migraine cũng giảm đi rõ rệt. Tác giả cho rằng đây là loại thuốc dễ sử dụng, tác dụng nhanh và có thể lựa chọn để sử dụng để điều trị cơn Migraine.
Flunarizin đường tĩnh mạch: flunarizin là thuốc chẹn cạlci quá tải vào nội bào (calcium – overloard – blocker) có tác dụng chọn lọc trong tình trạng thiếu oxy của tổ chức não và làm co mạch. Từ hai thập kỷ nay thuốc được dùng để điều trị dự phòng Migraine. Nhưng khi tiêm tĩnh mạch flunarizin cũng có thể làm giảm hoặc hết cơn ở hơn 70% BN, các tác giả kết luận rằng 20Migraine flunarizin dùng liều duy nhất qua đường tĩnh mạch có thể cắt cơn Migraine.
Vitamin B15 (acid pangamic) (với biệt dược Migrexa): theo Aizawa và cs (1961) Vitamin B15 có thể sử dụng để điều trị Theo Heyck (1964) dùng migrexa điều trị cơn có thể đạt kết quả ở 90% BN. Thuốc không có tác dụng phụ (Nitsch, 1967).
Các thuốc giảm đau thông thường: nhiều BN dùng các thuốc như nhóm salycilic, paracetamol, naproxen… cũng có thể làm giảm hoặc hết cơn đau đầu Migraine.
Các thuốc kết hợp: trong cơn Migraine chức năng tiêu hoá cũng bị rối loạn, khả năng hấp thu thuốc cũng giảm, tác dụng điều trị bị hạn chế, có BN không thể sử dụng thuốc bằng đường uông được. Vì vậy, việc cho thêm các thuốc kết hợp như metoclopramid (primperan, reglan) là cân thiêt.
Ngoài ra có thể cho thêm thuốc an tĩnh thần kinh như seduxen, gardenal….
Điều trị dự phòng Migraine
Chỉ định: những BN có ít nhất 2 cơn Migraine 1 tháng hoặc có cơn Migraine cường độ dữ dội, kéo dài và xuất hiện đột ngột.
- Biện pháp chung
Thay đổi tập quán sinh hoạt, tránh các tác nhân gây cơn. Các phương pháp điều trị vật lý và tâm lý cũng như phương pháp luyện tập dưỡng s(nh cần được coi trọng VI nó nâng cao hiệu lực của thuốc và thậm chí (theo một số tác giả) có thể thay thế thuốc.
- Điều trị bằng thuốc
Nhóm thuốc đặc hiệu là dihydroẹrgotamin (DHE): đây là thuốc đặc hiệu dùng điều trị dự phòng Migraine. Thuốc tác dụng ở hệ thống xoang cảnh ngoài sọ; kích thích các thụ cảm thể alpha adrenergic, dopamin, serotonin gậy co mạch và điều hoà các trung khu phản xạ thực vật, ngoài ra thuốc còn có tác dụng chống viêm vô khuẩn ở màng cứng. Nhóm này có các biệt dược sau:
+ Tamik: là một dạng bào chế mới (dạng viên nang mềm) chứa 3Migraine DHE, rất thuận lợi cho việc hấp thu thuốc. Nó kết hợp được ưu điểm dung nạp sinh học tốt của dạng lỏng và tính chất dễ bảo quản, dễ điều chỉnh liều của dạng viên nén. Hoạt chất DHE không bị thay đổi khi tiếp xúc với ánh sáng. Các tá dược bổ sung kích thích tính hấp thu của thuốc. Sau khi uống 15 phút nồng độ DHE huyết tương đạt mức độ cực đại, vì vậy, tamik được sử dụng rộng rãi.
Liều dùng mỗi ngày 2-4 viên kéo dài liên tục 6 – 8 tuần. Thuốc có khả năng dung nạp sinh học tốt và dễ sử dụng.
+ Dihydergot: hàm lượng 1Migraine; 2,5 và 3Migraine. Thuốc có thêm tác dụng chống hạ huyết áp tư thế, dùng cho trẻ em và BN trẻ tuoi rất tốt, đặc biệt ở người có huyết áp thấp.
Liều dùng 1 – 3 viên/ngày và kéo dài ít nhất 3 tháng. Thuốc có tác dụng saụ 2 – 4 tuần điều trị, khi dừng thuốc tác dụng còn được duy trì trong nhiều tháng. Thuốc đạt kết quả điều trị ở hơn 70% BN.
+ Ikaran: thuốc ở dạng dung dịch, 1ml chứa 2 – 3Migraine DHE. Thuốc tác dụng lên mạch máu đảm bảo sự cân bằng vận mạch.
Liều lượng: mỗi ngày uống 3 lần, mỗi lần 30 giọt pha vào 1/2 cốc nước uống trước bữa ăn.
+ Séglor: thuốc trình bày ở dạng nang, mỗi nang chứa 1,5Migraine DHE phóng thích tức thì và 3,0Migraine phóng thích chậm.
Liều lượng: mỗi ngày uống 2 viên.
Các thuốc kháng serotonin:
+ Methysergid: viên nén 2,2Migraine, là thuốc kháng serotonin đầu tiên được sử dụng điều trị dự phòng Migraine. Năm 1977, nó là thuốc duy nhất được công nhận là thuốc điều trị dự phòng Migraine ờ Mỹ, kết quả điều trị tốt đạt ở 76% BN. Methysergid có thể gây xơ hoá sau phúc mạc (retroperitoneal fibrose) và thay đổi nội tâm mạc, vì vậy không nên dùng quá dài.
+ Pisotifen (sanmigran): viên bọc đường 0,5Migraine hoặc 1,0Migraine, là một thuốc kháng histamin và serotonoin đa giá. Năm 1967, Sicuteri đã thử nghiệm và công nhận tác dụng điều trị dự phòng Migraine của thuốc.
Theo báo cáo của nhiều tác giả thì 50 – 60% số BN là người lớn dùng thuốc đạt kết quả vừa và tốt.
+ Ngoài ra, các nhóm kháng serotonin khác cũng được sử dụng điều trị dự phòng Migraine như cyproheptadin, iprazocrom, dimetotiazin và oxestoron.
Các thuốc chẹn beta:
+ Propranolol: năm 1966, Rabkin quan sát thấy các BN được điều trị chứng đau thắt ngực bằng propranolol, bệnh Migraine của họ cũng giảm. Tác dụng điều trị dự phòng của propranolol đã được nhiều tác giả khẳng định. Lưu ý tác dụng hạ huyết áp và giảm tần số tim của thuốc khi sử dụng.
+ Các thuốc chẹn beta khác: tiếp theo propranolol nhiều thuốc chẹn beta khác cũng được sử dụng trong điều trị dự phòng Migraine. Các tán giả thấy rằng antenolol, timolol và metoprolol có tác dụng tương tự như propranolol.
Các thuốc chẹn calci:
+ Flunarizin là thuốc chẹn calci nhỏm IV, nó đi qua hàng rào mạch máu – não và bảo vệ tổ chức thần kinh trong tình trạng thiếu oxy; ngoài ra thuốc còn có tác dụng chống co thắt mạch mậu, ngăn cản quá trình ức chế lan rộng ở vỏ não (một trong những cơ chế sinh cơn Migraine), chống co giật, kháng histamin. Đây là thuốc mới nhất được sử dụng điều trị dự phòng Migraine. Flunarizin có ít tác dụng phụ và khi dùng nó BN ít phải dùng phối hợp thuốc giảm đau hơn.
+ Các thuốc chẹn calci khác: ngoài flunarizin các thuốc chẹn calci khác cũng được nghiên cứu điều trị Migraine như nimodipin, nifedipin và verapramil nhưng thông tin về vấn đề này còn ít và tác dụng còn chưa rõ rệt.
Clonidin: đây là loại thuốc được tuyên truyền và sử dụng ở Anh quốc, hiệu quả điều trị thấp (30%).
Các hormon:
+ Estrogen được vận dụng để điều trị Migraine liên quan tới kinh nguyệt. Theo ý kiến của Bousser và nhiều tác giả khác, sử dụng thuốc qua đường tiêm sẽ ảnh hưởng tới sinh lý buồng trứng.
Năm 1980, Lignières và Basdevant dùng estradiol qua đường da ở dạng bôi (oestradiol) và dạng dán (estraderm) thấy có nhiều thuận lợi.
Nồng độ hormon trong máu không thay đổi đột ngột, sử dụng đơn giản. Các tác giả cho rằng đây là liệu pháp điều trị hàng đầu cho BN có Migraine liên quan tới kinh nguyệt.
Các hormon khác: như testosteon hay progesteon không chỉ ra được ưu thế của nó so với giả dược trong điều trị dự phòng Migraine.
Các thuốc khác:
+ Thuốc chẹn alpha: năm 1981, tác dụng điều trị Migraine của thuốc chẹn alpha (vidora) được phát hiện và được chỉ định điều trị Migraine.
+ Thuốc chống trầm cảm 3 vòng: tác dụng của thuốc có thể do đặc tính kháng serotonin và adrenalin của nó.
+ Thuốc chống động kinh: các thuốc chống động kinh có tác dụng điều trị tốt ở BN Migraine loạn nhịp.
+ Các corticoid: các thuốc nhóm này có tác dụng điều trị Migraine thông qua hoạt tính chống viêm. + Các thuốc an thần cũng có thể sử dụng kết hợp trong điều trị dự phòng Migraine.
Điều trị bằng phẫu thuật
Các phương pháp phẫu thuật hay được sử dụng cho tới nay là: áp lạnh động mạch thái dương nông và thắt động mạch. Các phương pháp này có thể được chỉ định điều trị cắt cơn (tiến hành trong cơn Migraine) hoặc chỉ định điều trị dự phòng (tiến hành ngoài cơn Migraine). Liệu trình điều trị là một lần phẫu thuật duy nhất.
Phương pháp áp lạnh động mạch thái dương nông
Việc sử dụng nhiệt độ thấp để chữa bệnh này ngày càng có định hướng phong phú hơn. Ngoài các nguồn lạnh có trong tự nhiên, không khí hoá lỏng đã được Amott phát hiện và sử dụng từ năm 1851.
Năm 1961, đánh dấu bước phát triển nhảy vọt của ngành Phẫu thuật lạnh bằng sự ra đời của máy điều trị lạnh do Irving và Lee sáng chế. Các tác giả đã dùng nitơ lỏng (-196°C) để chữa bệnh. Ngày nay phẫu thuật lạnh đã được ứng dụng rộng rãi ở nhiều chuyên ngành.
Bouche (1974) đã dùng phương pháp áp lạnh động mạch thái dương nông để điều trị Migraine ở 11 BN và thu được kết quả tốt sau 3 năm theo dõi.
Năm 1986, Blajius Olariu đã thông báo 26 trường hợp Migraine được điều trị bằng phương pháp áp lạnh không có cơn đau đầu tái phát sau 3 năm theo dõi.
ở Việt Nam, Nguyễn Văn Chương và cs (1994) đã thông báo 31 trường hợp được chỉ định áp lạnh động mạch thái dương nông bằng nitơ lỏng để điều trị Migraine (phương pháp có tác dụng điều trị cơn và cả điều trị dự phòng) và đạt được kết quả rất khả quan.
Phương pháp thắt động mạch thái dương nông
Từ thế kỷ XI, Ali-ibn-isa đã điều trị chứng đau đầu căn nguyên mạch bằng sinh thiết động mạch thái dương nông. Năm 1753, Lawrence Heister đã dùng phương pháp thắt động mạch thái dương nông điều trị Migraine cho nhiều BN và đạt kết quả tốt.
Ở Việt Nam, Nguyễn Văn Chương và cs đã thông báo những kết quả khả quan của phương pháp này trong điều trị cơn cũng như điều trị dự phòng Migraine.
Hiện nay hai phương pháp điều trị phẫu thuật trên đã trở thành phương pháp điều trị thường quy tại Bộ môn – Khoa Thần kinh Bệnh viện 103, Học viện Quân y, Hà Đông, Hà Nội. Phương pháp phẫu thuật chỉ định cho các BN đau đơn độc vùng thái dương nông, động mạch thái dương căng, triệu chứng đau theo nhịp mạch điển hình và khi điều trị bằng thuốc không đạt kết quả.
Điều trị bằng châm cứu
Baischer (1995) điều trị 26 BN bằng phương pháp châm cứu. Sau 3 năm theo dõi kết quả đạt yêu cầu điều trị ở 58% BN.