Nghẽn mạch phổi – nguyên nhân, triệu chứng, điều trị bệnh

Định nghĩa

Tắc đột ngột, một phần hoặc hoàn toàn một động mạch phổi, hoặc tắc một hoặc nhiều nhánh của động mạch này bởi cục máu đông.

Nhồi máu phổi là tình trạng hoại tử của vùng phổi bị thiếu máu do nghẽn mạch phổi.

Tỷ lệ mắc bệnh

Nghẽn mạch phổi là bệnh hay gặp. Theo thống kê, người ta tìm thấy dấu vết của nghẽn mạch phổi trong 10-60% số trường hợp mổ tử thi.

Căn nguyên

Trong đại đa số trường hợp, có nhiều cục máu đông, nằm rải rác ở trong những nhánh nhỏ của động mạch phổi trong vùng ngoại vi (ở xa động mạch phổi chính). Những cục máu đông, nói chung, xuất phát từ viêm tĩnh mạch huyết khối ở những tĩnh mạch sâu thuộc vùng bắp chân (vùng cẳng chân sau), hoặc từ những tĩnh mạch chậu-đùi. Viêm tĩnh mạch huyết khối ở những tĩnh mạch nông và những huyết khối tách ra khỏi thành tim phải hiếm khi là nguyên nhân gây ra nghẽn mạch phổi. Nghẽn mạch phổi hiếm khi đơn độc (hiếm khi chỉ có một chỗ bị tắc), mà trái lại thường tràn lan rải rác ở nhiều vị trí khác nhau trong cả hai phổi.

Hiếm hơn nữa, có thể xẩy ra nghẽn các tiểu động mạch và các mao mạch thuộc động mạch phổi bởi các bóng không khí (xem: nghẽn mạch do khí), bởi những hạt mỡ nhỏ (xem: nghẽn mạch do mỡ), do nước ối hoặc những mảnh nhỏ của ung thư rau thai.

Nhồi máu phổi lại thường hay- thấy trong trường hợp bệnh tim bẩm sinh kết hợp với tăng huyết áp động mạch phổi hoặc với bệnh hồng cầu hình liềm.

Những yếu tố thuận lợi

Nghẽn mạch phổi có thể xuất hiện ngay ở một người khoẻ mạnh bình thường. Tuy nhiên nghẽn mạch phổi thường hay xẩy ra hơn ở những hoàn cảnh sau đây:

• Có tiền sử cá nhân hoặc gia đình bị huyết khối nghẽn tĩnh mạch hoặc bị huyết khối tĩnh mạch sâu.
• ứ trệ tĩnh mạch: do suy tim, viêm tĩnh mạch hoặc giãn tĩnh mạch chi dưới. Một phần ba số bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu bị nghẽn mạch phổi nhưng không có triệu chứng lâm sàng.
• Chấn thương: tai nạn, gẫy xương.
• Sau phẫu thuật: (nhất là phẫu thuật ổ bụng, tiết niệu-sinh dục).
• Sau đẻ.
• Bất động lâu ngày: mới du hành trên tuyến đường dài, bệnh thần kinh (liệt), hoặc đang được chăm sóc chỉnh hình (gẫy xương).
• Bệnh phế quản-phổi tắc nghẽn mạn tính.
• Các yếu tố khác: uống thuốc tránh thai có bản chất hormon, ung thư, tuổi già, suy mòn.

Sinh lý bệnh

• Thở nhanh và tăng thông khí: gây ra bởi kích thích trên những thụ thể (bộ phận cảm thụ) ở các phế nang, từ những thụ thể này qua dây thần kinh phế vị, sẽ phát sinh phản xạ làm tăng hoạt động của trung tâm hô hấp. Mức PaCO₂ giảm.
• Sau khi động mạch phổi bị tắc, thì sẽ có những vùng phổi vẫn được thông khí nhưng lại không được tưới máu (“thông khí lãng phí”) và tạo nên một khoảng chết làm cho tăng thông khí do phản xạ thần kinh nói trên lại càng tăng thêm.
• Tăng huyết áp động mạch phổi: bao giờ cũng xẩy ra khi hệ thống các nhánh của động mạch phổi bị tắc nghẽn tới 30%. Nếu huyết áp trung bình trong động mạch phổi lên tới quá 40 mmHg, thì tâm thất phải không còn đảm bảo được lưu lượng đầy đủ nữa, và ở các động mạch ngoại vi huyết áp sẽ giảm, làm xuất hiện tình trạng sốc. Tăng huyết áp động mạch phổi càng nặng thêm do những chất có tác dụng co mạch và co phế quản được giải phóng ra.
• Giảm oxy-mô: xẹp phổi một phần vì tắc các nhánh của động mạch phổi và giảm chất hoạt diện ở phế nang sẽ tạo nên shunt động- tĩnh mạch (dòng tắt giữa động mạch và tĩnh mạch) với giảm Pa0₂. Giảm oxy-mô thể hiện bởi tím tái.
• Ngay những giờ đầu sau khi nghẽn mạch phổi xẩy ra, một hệ thống tan huyết khối nội sinh sẽ được huy động, do hoạt hoá chất Cục máu đông có thể sẽ tan đi trong vòng từ 2 đến 10 ngày.
• Nhồi máu phổi chỉ xẩy ra nếu tuần hoàn ở những động mạch phế quản bị ảnh hưởng bởi tình trạng suy tim tồn tại trước khi nghẽn mạch phổi xuất hiện.

Triệu chứng

THỂ NHẸ: những trường hợp nghẽn mạch phổi nhỏ, không bị nhồi máu, thường tự khỏi mà không nhận thấy hoặc bị che lấp bởi những diễn biến sau mổ khác. Ở bất cứ bệnh nhân nào nằm liệt giường hoặc những đối tượng nào có những yếu tố thuận lợi kể trên, mà thấy có những triệu chứng và dấu hiệu sau: đau màng phổi, nhịp thở nhanh, nhịp tim nhanh thoáng qua, giảm huyết áp trong thời gian ngắn (thỉu), có một đợt loạn nhịp tim, ho, hoặc sốt nhẹ, thì đều phải nghi ngờ là đã bị nghẽn mạch phổi. Tình trạng lo lắng và giãy giụa có thể nổi lên hàng đầu. Nhưng, nghẽn mạch phổi cũng đôi khi chỉ biểu hiện bởi triệu chứng sốt nhẹ không rõ nguyên nhân.

NGHẼN MẠCH PHỔI LỚN TRUNG TÂM: đau sâu ở sau xương ức với khó thở và thở nhanh, nhịp tim nhanh, tím tái, hoảng sợ, giảm huyết áp tiến triển tới ngất và tình trạng sốc. Sốt và ho ra máu xẩy ra muộn. Các tĩnh mạch cảnh bị ứ huyết trong trường hợp suy tâm thất phải.

NGHẼN MẠCH PHỔI NGOẠI VI (MẠCH MÁU NHỎ CỦA PHỔI): nhịp thở nhanh, nhịp tim nhanh, đau kiểu đau màng phổi, tăng lên khi thở, sốt, đôi khi ho ra máu, nghe phổi thấy tiếng cọ và/hoặc dấu hiệu tràn dịch màng phổi, hạ huyết áp.

NHỒI MÁU PHỔI: những dấu hiệu đầu tiên cũng là dấu hiệu của nghẽn mạch phổi, tiếp theo là sốt, ho ra máu, với đờm màu rỉ sắt, nghe phổi thấy tiếng cọ màng phổi và/hoặc những dấu hiệu của tràn dịch màng phổi, chọc dò màng phổi rút ra được dịch có lẫn máu. Nhồi máu phổi có thể xẩy ra tuy không có huyết khối sâu, đó là trường hợp nhồi máu phổi xẩy ra trong những cơn tan huyết của bệnh hồng cầu hình liềm và trong trường hợp giảm oxy-mô cấp tính (lên độ cao).

Xét nghiệm cận lâm sàng

– Định lượng chất nhị trùng phân- D: là sản phẩm phân giải (thoái giáng) của fibrin (sợi huyết), và được coi là một dấu ấn của huyết khối (độ nhậy: 95%; độ đặc hiệu: 45%), bình thường chất nhị trùng phân-D này không có trong máu. Có thể định lượng bằng phương pháp với latex hoặc phương pháp ELISA (ngưỡng độ nhậy là 0,25 pg/ml). Xét nghiệm định lượng chất nhị trùng phân- D được thực hiện để giám sát phẫu thuật, nhưng vì độ đặc hiệu thấp, nên trong thực tế xét nghiệm chỉ có ích để loại trừ chẩn đoán huyết khối và nghẽn mạch (định lượng chất nhị trùng phân-D âm tính), chứ ít có giá trị chẩn đoán xác định.

• Giảm PaO₂ xuống dưới 60 mmHg hoặc dưới 8 kPa ở những thể nặng.
• Giảm PaCO₂.
• Huyết đồ: tăng bạch cầu.

Xét nghiệm bổ sung

ĐIỆN TÂM ĐỒ: từ 15-20% số trường hợp nghẽn mạch phổi, trên điện tâm đồ thấy sóng s sâu ở chuyển đạo I, sóng Q ở chuyển đạo III, nhưng không có những dấu hiệu này ở chuyển đạo VF, lệch trục phải, sóng p rộng ở chuyên đạo II, chẹn (bloc) nhánh phải tạm thời, sóng T đảo ngược từ chuyển đạo Vl đến V3, chuyên vị trí của vùng chuyển tiếp về phía trái, sóng s sâu đến tận chuyển đạo V5-V6.

X QUANG

• Chụp X quang lồng ngực: ở bên bị nghẽn mạch thấy vòm hoành nâng lên cao, tăng độ sáng khu trú biến dạng động mạch phổi hoặc những nhánh của động mạch này (bị cụt, bị phồng to), hình ảnh tĩnh mạch chủ trên và tĩnn mạch đơn bị sung huyết, tâm nhĩ và tâm thất phải to rộng ra, có các bóng mờ thẳng hàng ở vùng ngoại vi là hình ảnh xẹp phổi (gọi là những đường Fleishner),hình ảnh tràn dịch màng phổi. Tuy nhiên, chụp X quang lồng ngực có thể vẫn thấy hình ảnh bình thường, ngay cả trong trường hợp nghẽn mạch phổi lớn.
• Chụp động mạch phổi chọn lọc: được chỉ định trong trường hợp chẩn đoán không chắc chắn, hoặc trường hợp nghẽn mạch phổi nặng đe doạ tính mạng bệnh nhân. Thuốc cản quang được bơm vào những mạch máu chi phối những vùng nghi ngò bị nghẽn mạch khi chụp nhấp nháy phổi. Chụp động mạch phổi chọn lọc cho thấy hình ảnh thuốc cản quang không vào đầy một hoặc nhiều nhánh hoặc hình ảnh một hoặc nhiều nhánh bị cụt. Thuyết minh hình ảnh chụp động mạch phổi có thể cũng có khó khăn.

CHỤP NHÁP NHÁY PHỔI

• Chụp nháp nháy tưới máu: nếu cho hình ảnh bình thường thì có thể loại bỏ chẩn đoán nghẽn mạch phổi. Nếu có những vùng giảm tưới máu, trong bối cảnh lâm sàng nghẽn mạch phổi, thì nghi ngờ cao. Tuy nhiên, mọi biến đổi xẩy ra trong nhu mô phổi đã cũ hoặc cấp tính (mới) đều có thể gây ra những rối loạn hình ảnh chụp nhấp nháy tưới máu.
• Chụp nhấp nháy thông khí:về nguyên tắc, vẫn bình thường trong trường hợp nghẽn mạch phổi. Nếu thấy những vùng giảm thông khí, thì cũng chỉ là dấu hiệu có thể của một biến đổi mạn tính hoặc cấp tính xảy ra trong nhu mô phổi.

Trong thực tế, chụp nhấp nháy phổi thường cho những kết quả không chắc chắn. Tuy nhiên, dù không thể kết luận được, kỹ thuật này cũng tạo thuận lợi cho chụp động mạch phổi chọn lọc, là xét nghiệm then chốt trong chẩn đoán nghẽn mạch phổi.

SIÊU ÂM: có thể cho thấy những dấu hiệu gián tiếp của tình trạng tăng huyết áp động mạch phổi nặng (biến dạng hình chữ D của vách liên thất, giãn các buồng tim phải); phương pháp Doppler có thể phát hiện được huyết khối tĩnh mạch ở chi dưới.

Chẩn đoán phân biệt

• Chẩn đoán phân biệt thể nghẽn mạch lớn với tình trạng sốc và nói riêng với nhồi máu cơ tim cấp tính (trên điện tâm đồ, sóng Q rộng, sâu, và đoạn S-T cao lên. Creatin phosphokinase hoặc CK và phân đoạn MB của enzym này tăng).
• Phân biệt nghẽn mạch phổi với tách phình động mạch chủ.
• Phần biệt những thể thô sơ hoặc không điển hình: với tăng thông khí do xúc cảm, với hen phế quản, viêm phổi, xẹp phổi, tràn khí màng phổi.
• Trong trường hợp có tràn dịch màng phổi, thì chẩn đoán phân biệt với viêm màng phổi.

Tiên lượng: nếu không điều trị thì tỷ lệ tử vong vào khoảng 30%, nếu được điều trị thì tỷ lệ tử vong ước lượng là 5-10%. Nguyên tắc điều trị là giải quyết cục huyết khối bằng các thuốc tan huyết khối, bội nhiễm cũng hiếm xẩy ra. Đối với những thể nghẽn mạch phổi lớn với rối loạn chức năng hô hấp-tuần hoàn và tình trạng sốc cũng như những thể hay tái phát thì tiên lượng xấu. Nghẽn mạch phổi mắc đi mắc lại có thể gây ra tăng huyết áp động mạch phổi, và có thể dẫn tới tâm-phế mạn (xem bệnh này).

Phòng bệnh: (xem: huyết khối tĩnh mạch sâu).

Điều trị

CÁC BIỆN PHÁP TOÀN THÂN: nghỉ ngơi và liệu pháp oxy khi bệnh nhân bị giảm oxy-huyết. Sử dụng thận trọng những thuốc giảm đau trong trường hợp đau màng phổi (đau ngực) dữ dội.

CÁC THUỐC CHỐNG ĐÔNG MÁU

• Heparin chuẩn: cho theo đường tĩnh mạch cứ 4-6 giờ một lần, hoặc truyền tĩnh mạch liên tục bằng bơm tiêm với lưu lượng hằng định thì tốt hơn, vì cho phép duy trì thời gian cephalin- kaolin luôn gấp khoảng 1,5 đến 2 lần giá trị đôl chứng (bình thường) của thời gian này. Liều lượng trung bình của heparin là 500 đơn vị quốc tê7kg/ngày, liên tục trong 7-10 ngày.
• Những thuốc chống đông máu dạng uống: bắt đầu từ ngày thứ ba để tránh nguy cơ giảm tiểu cầu do heparin gây ra. Những thuốíc này phải cho ít nhất trong suốt thời gian ba tháng sau khi phát hiện nghẽn mạch phổi. Liều lượng các thuốc chống đông máu dạng uống phụ thuộc vào diễn biến của thời gian Quick, và phải được điều chỉnh sao cho thời gian này luôn ở giữa 2 và 3 INR.
• Chống chỉ định heparin trong trường hợp nghẽn mạch nhiễm khuẩn.
• Heparin phân tử lượng thấp có vẻ như có hiệu quả tương tự như heparin chuẩn.

THUỐC TAN HUYẾT KHỐI: dành cho những trường hợp nghẽn mạch phổi lớn, nhất là khi có hạ huyết áp, và cho chậm nhất là 2 ngày sau khi những triệu chứng nghẽn mạch phổi bắt đầu xuất hiện. Trong những trường hợp rất nặng, có vẻ như điều trị bằng những thuốc tan huyết khối thì tỷ lệ tử vong thấp hơn so với tỷ lệ tử vong khi điều trị bằng heparin, và chắc chắn là thấp hơn so với tỷ lệ tử vong khi điều trị bằng thủ thuật cắt bỏ huyết khối cấp cứu. Dưới tác động của thuốc tan huyết khối, chụp nhấp nháy tưới máu phổi cho thấy có cải thiện nhanh chóng, huyết áp động mạch phổi trở lại bình thường nhanh hơn và di chứng tăng huyết áp động mạch phổi hiếm xẩy ra hơn. Tuy nhiên, trong những trường hợp không nặng lắm thì chưa có chứng minh là điều trị bằng thuốc tan huyết khối có tỷ lệ tử vong thấp hơn so với điều trị bằng heparin. Những biện pháp điều trị này cũng phải thực hiện ở một cơ sở chuyên khoa sâu. Người ta sử dụng streptokinase,  urokinase     hoặc alteplase truyền tĩnh mạch trong vòng 12 đến 24 giờ. Trước khi truyền thuốc tan huyết khối cũng nên cho corticoid để phòng ngừa tai biến dị ứng. Nếu một thuốc tan huyết khối này không cho kết quả thì thay bằng thuốc khác. Sau khi đã làm tan huyết khối, người ta cho heparin với liều thông dụng. Thuốc tan huyết khối có chống chỉ định trong những trường hợp sau đây:

• Tai biến mạch máu não mới xẩy ra chưa được 6 tháng.
• Tăng huyết áp động mạch nặng và kém đáp ứng với điều trị bằng thuốc hạ huyết áp.
• Chấn thương nặng, phẫu thuật lớn chưa được 10-15 ngày.
• Cơ địa chẩy máu.
• Loét dạ dày-tá tràng đang tiến triển.
• Sau khi đẻ.

TÌNH TRẠNG SỐC: cho dopamin hoặc dobutamin với liều thông dụng.

TRÀN DỊCH MÀNG PHổI: nếu nhiều và gây khó thở thì phải chọc hút.

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

• Cắt bỏ huyết khối cấp cứu trong khi chạy tuần hoàn ngoài cơ thể (tim phổi nhân tạo): được chỉ định trong trường hợp nghẽn mạch phổi lớn với tình trạng sốc và thiểu niệu hoặc vô niệu. Một số nhóm phẫu thuật viên thích cắt bỏ huyết khối ngay, một số khác thích can thiệp ở thì hai, sau khi điều trị bằng thuốc tan huyết khối. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong do cắt huyết khối cao hơn so với tỷ lệ tử vong do điều trị bằng thuốc tan huyết khối.
• Ngăn đường tĩnh mạch chậu-chủ:

Thực hiện ngăn một phần dòng máu trong tĩnh mạch chủ dưới bằng cách đặt một bộ phận lọc bằng kim loại , hoặc đặt kẹp bằng chất dẻo, đặt dù, thông qua mở ổ bụng hoặc qua đường tĩnh mạch cảnh. Biện pháp điều trị này được chỉ định nếu những thuốc chống đông máu không có hiệu quả hoặc có chống chỉ định tuyệt đối. Tuy nhiên, đặt một dị vật vào trong tĩnh mạch chủ có thể lại gây ra những đợt huyết khối nghẽn mạch mới và gây phù chi dưới.

+ Thắt hoàn toàn tĩnh mạch chủ dưới chỉ được chỉ định trong những trường hợp nghẽn mạch nhiễm khuẩn tái phát nhiều lần. Biện pháp này để lại di chứng phù hai chi dưới.