Ung thư Amidan – Triệu chứng, chẩn đoán và điều trị

Ung thư Amidan thường là tổn thương loét, sùi phát sinh chủ yếu do biến đổi ác tính của tế bào biểu mô phủ hoặc mô lympho.

Trong y văn, ít tài liệu nghiên cứu riêng về ung thư Amidan, mà ung thư biểu mô Amidan thường được viết cùng với ung thư biểu mô vùng họng miệng (Oropharynx) và gồm: Amidan, màn hầu, đáy lưỡi, thành hầu sau. Do các ung thư này đều mang các đặc điểm chung về dịch tễ, nguyên nhân, mô học, biểu hiện lâm sàng và thái độ điều trị.

Dịch tễ học: Ung thư Amidan là bệnh hiếm gặp. Ở Mỹ, chỉ chiếm dưới 0,5% của tất cả ung thư nói chung ở nam giới. Tỷ lệ mắc khoảng 1,5/100 000 đàn ông da trắng và 3,2/100 000 ở đàn ông da đen. Bệnh phổ biến ở nam nhiều hơn nữ (tỷ lệ 3-4/1).

Ớ Việt Nam, theo thống kê cho thấy khoảng 40% ung thư đầu cổ xảy ra ở khoang miệng, và ung thư Amidan chiếm khoảng 1-3% tổng số các loại ung thư nói chung. Tuổi hay mắc bệnh là 50-60 và tỷ lệ mắc ở nam nhiều hơn nữ khoảng 2-3/1. Theo thống kê ung thư Hà Nội tỷ lệ mắc ung thư Amidan (2001-2004) ở nam là 0,9/100 000 dân và ở nữ là 0,4/100 000 dân.

Nguyên nhân: Nguyên nhân dẫn đến ung thư Amidan chưa biết rõ, nhưng việc tiêu thụ quá nhiều rượu và thuốc lá làm tăng nguy cơ phát triển ung thư Amidan. Phối hợp cả 2 yếu tố uống rượu và hút thuốc lá nguy cơ sẽ tăng gấp vài chục lần.

Một số tác nhân gây kích thích mạn tính với niêm mạc miệng như bụi, khói, ăn trầu… các viêm nhiễm và tình trạng vệ sinh răng miệng kém cũng là những yếu tố nguy cơ.

Một số nghiên cứu cho thấy virus sinh u nhú ở người (HPV) có liên quan đến tình trạng đột biến gene P53 của tế bào ung thư.

Nguồn gốc mô học: có đến 90% ung thư khoang miệng có nguồn gốc từ tế bào biểu mô vảy, với các độ biệt hoá khác nhau.

Chẩn đoán và điều trị: trên thực tế mặc dù các ung thư họng miệng được cho là tương đối dễ phát hiện, tuy nhiên nhiều bệnh nhân khi được phát hiện, bệnh đã ở giai đoạn muộn. Ung thư các trụ của Amidan có khuynh hướng tổn thương bể mặt và thường ít gây di căn tới hạch cổ. Ngược lại các khối u trong hốc amidan thường biểu hiện ở giai đoạn muộn với di căn hạch. Khoảng 75% bệnh nhân biểu hiện bệnh ớ giai đoạn III-IV khi bệnh được chẩn đoán, 55% bệnh nhân đã có hạch di căn N2-3. Di căn hạch đối bên khoảng 20%.

Mặc dù có nhiều tiến bộ nhưng kết quả điều trị ung thư họng miệng nói chung và ung thư Amidan nói riêng còn chưa tốt do tỷ lệ di căn xa cao và có một số bệnh nhân mắc ung thư nguyên phát thứ 2 ở vùng đầu cổ sau điều trị. Có 3 phương pháp điều trị chính là phẫu thuật, xạ trị và hoá trị. Thông thường khi bệnh còn ở giai đoạn sớm (I,II) có thể chỈ phẫu thuật hoặc chỈ xạ trị đơn thuần là đủ. Tuy nhiên khi bệnh đã ở giai đoạn muộn, vai trò phối hợp đa phương thức điều trị đem lại hiệu quả cao. Thường kết hợp phẫu thuật lấy bỏ u nguyên phát, sau đó xạ trị diện mổ để phòng tái phát. Hiện nay theo xu hướng chung là sử dụng hoá-xạ trị đồng thời ngay từ đầu cho các ung thư khoang miệng không còn khả năng phẫu thuật đã mang lại tỷ lệ kiểm soát bệnh tương đối khích lệ. Phương pháp này đang được các nhà nghiên cứu tiếp tục tiến hành trong các thử nghiệm lâm sàng để ngày càng hoàn thiện.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

• Dấu hiệu cơ năng

Ở giai đoạn sớm thường không có dấu hiệu cơ năng, mà chỉ được phát hiện tình cờ qua khám họng. Giai đoạn toàn phát khi khối u đã rõ, bệnh nhân cảm giác như hóc xương cá, đau trong họng, thường một bên, đau tăng lên khi nuốt, nhai làm bệnh nhân không dám ăn uống gì, gây suy sụp cơ thể. Giai đoạn muộn khi u đã lan ra khẩu cái mềm, nhiều trường hợp ăn cụt cả lưỡi gà tạo lỗ hổng làm thức ăn trào ngược lên mũi-vòm. Khi u lan vào khớp thái dương hàm. các cơ cắn, cơ nhai gây khít hàm, bệnh nhân đau nhói lên thái dương và vùng ống tai ngoài (dấu hiệu đặc trưng). Khi u xâm lấn rộng ra xung quanh thường biểu hiện đau đớn, nuốt khó. sút cân cùng với xuất hiện khối hạch cổ.

• Dấu hiệu thực thể

Khám họng bằng đè lưỡi có thể phát hiện hầu hết các tổn thương ở trụ trước của Amidan. Các tổn thương nhỏ trong hốc Amidan thường được phát hiện bằng soi gián tiếp qua gương. Có thể cần phải xác định qua thăm khám bằng găng. Cần chú ý cả những tổn thương tiền ung thư như hồng sản, bạch sản, tổn thương loét bất thường, khi nghi ngờ cần sinh thiết ngay để xét nghiệm mô bệnh học chẩn đoán xác định. Ở giai đoạn muộn, khi u đã lan tràn rộng có thể khó xác định vị trí của tốn thương nguyên phát.

Hạch cổ: giai đoạn muộn thường có di căn hạch cổ, thường là hạch cổ cùng bên, hiếm khi di căn hạch cổ 2 bên. ở những trường hợp chỉ có hạch cổ mà tính chất hạch nghi ngờ ác tính, cần khám kỹ tai-mũi-họng (TMH) nếu thấy tổn thương nghi ngờ cần tiến hành sinh thiết để chẩn đoán, đồng thời sinh thiết hạch để có hướng tìm u nguyên phát.

Cận lâm sàng

• Chẩn đoán tế bào-mô bệnh học

Tiêu chuẩn vàng không thể thiếu trong chẩn đoán ung thư nói chung là mô bệnh học. 90% ung thư biểu mô Amidan là ung thư biểu mô vảy với các độ biệt hoá khác nhau. Týp ung thư biểu mô không biệt hoá dễ nhầm với xâm lấn của ung thư mũi họng (NPC).

U lympho không Hodgkin biếu hiện ở Amidan đôi khi khó phân biệt với ung thư biếu mô không biệt hoá. Do vậy cần nhuộm hoá mô miễn dịch để chẩn đoán phân biệt. Ung thư biểu mô tuyến của các tuyến nước bọt phụ.

Sacôm của Amidan rất hiếm gặp.

• Chẩn đoán hình ảnh

Chụp X-quang hoặc CT (chụp cắt lớp vi tính) lổng ngực tìm di căn phổi hoặc tổn thương bất thường.

Chụp CT hoặc MRI (chụp cộng hưởng từ) có tiêm thuốc cản quang vùng đầu cổ. MRI được đề xuất như một phương thức xác định xâm lấn của u nguyên phát vì nhạy cảm cao hơn với tổn thương mô mềm. CT có thể tốt hơn khi đánh giá tình trạng hạch, thường dựa vào kích thước tổn thương. PET là xét nghiệm hiện đại giúp xác định ranh giới độ lớn của hạch di căn, đồng thời giúp đánh giá toàn thân, tuy nhiên ít được sử dụng vì giá thành còn đắt.

Chụp xương hàm dưới (panorex) xác định tình trạng xương hàm.

Siêu âm hạch cổ, siêu âm ổ bụng đánh giá trước, trong và sau điều trị.

• Chẩn đoán huyết học

Công thức máu giúp đánh giá tình trạng nhiễm trùng.

Sinh hoá máu đánh giá chức năng gan, thận khi cần sử dụng hoá trị.

Các xét nghiệm huyết thanh giúp chẩn đoán phân biệt.

• Chẩn đoán giai đoạn

Xắp sếp giai đoạn ung thư Amidan nằm trong nhóm các ung thư họng miệng. Phân loại giai đoạn theo TNM của tổ chức phòng chống ung thư quốc tế

(UICC-2002).

T – khối u nguyên phát:

Tx không thể đánh giá được khối u nguyên phát.

To không có bằng chứng của khối u nguyên phát.

Tis ung thư biếu mô tại chỗ.

T1 khối u có đường kính lớn nhất < 2cm.

T₂ khối u có đường kính lớn nhất > 2cm nhưng không > 4cm.

T, khối u có đường kính lớn nhất > 4cm.

T_4a khối u xâm lấn bất kỳ cấu trúc dưới đây: thanh quản, cơ sâu/ngoài lưỡi (cơ cằm lưỡi; cơ móng lưỡi, cơ vòm miệng lưỡi, cơ trâm móng lưỡi), cơ cánh bướm giữa, vòm miệng cứng, và xương hàm dưới.

T_4b khối u xâm lấn bất kỳ cấu trúc tiếp theo: cơ cánh bướm bên, bản xương bướm, thành bên mũi họng, đáy sọ, hoặc bao động mạch cảnh.

N hạch lympho vùng:

Nx không thể đánh giá được hạch lympho vùng No không có di căn hạch lympho vùng

N1 di căn đơn hạch cùng bên với u, có đường kính lớn nhất < 3cm.

N₂ di căn đơn hạch lympho cùng bên với u có đường kính lớn nhất > 3cm nhưng không > 6cm, hoặc di căn nhiều hạch lympho cùng bên có đường kính lớn nhất < 6cm, hoặc di cãn hạch lympho 2 bên hoặc hạch cổ đối bên với đường kính lớn nhất < 6cm.

N_2a di căn đơn hạch lympho cùng bên với u có đường kính lớn nhất >3cm nhưng không >6cm.

N_2b di căn nhiều hạch lympho cùng bên đường kính lớn nhất < 6cm.

N_2c di căn hạch lympho 2 bên hoặc đối bên của cổ với đường kính lớn nhất < 6cm.

N₄ di căn hạch lympho có đường kính lớn nhất > 6cm.

Chú ý: các hạch lympho di căn ở giữa được xem như hạch cùng bên.

M di căn đi xa:

Mx không thể đánh giá được di căn xa

Mo không có di căn đi xa

M1 có di căn đi xa.

Nhóm giai đoạn bệnh cho ung thư họng miệng:

• Chẩn đoán phân biệt

Với các khối u loét, thâm nhiễm cần phân biệt với tổn thương lao hoặc giang mai, bằng các phản ứng huyết thanh và các xét nghiệm đặc hiệu lao.

Những tổn thương loét bờ không đều, đáy bẩn có ổ mủ, máu, giả mạc… cần thử vi trùng để phân biệt viêm họng Vincent.

Phân biệt Amidan quá phát, các khối u của tổ chức gần kề đẩy lồi như khối u thành bên họng, u tuyến mang tai, hạch cổ to đè từ ngoài vào…

Tổn thương nấm Candida: cần cấy nấm để vừa chẩn đoán vừa giúp chọn kháng sinh điều trị.

TIÊN LƯỢNG

Ung thư Amidan giai đoạn sớm có tiên lượng tốt, khi đã có di căn hạch thường tiên lượng xấu. Tiên lượng bệnh phụ thuộc giai đoạn: tỷ lệ sống thêm 5 năm chiếm 93% cho GDI, giảm xuống còn 17% khi bệnh đã ở GĐIV. Nghiện rượu và thuốc lá có liên quan chặt chẽ tiên lượng bệnh, tiêu thụ rượu và thuốc lá càng nhiều tiên lượng càng xấu, ngay cả khi bệnh đã được điều trị triệt để, thậm chí khi bệnh đã được kiểm soát.

Ung thư nguyên phát thứ 2 có một tỷ lệ đáng kể khi đã mắc một ung thư vùng đầu cổ.

ĐIỀU TRỊ

Cả phẫu thuật lẫn xạ trị đơn thuần đều có thể áp dụng điều trị cho bệnh ở giai đoạn I-II. Xạ trị có thể đạt được kết quả tương như tự phẫu thuật nếu không nói là có thể tốt hơn cho việc kiểm soát bệnh tại chỗ, sống thêm toàn bộ, và thường được ưa thích hơn vì mang lại kết quả bảo tồn chức năng tốt hơn. Nhìn chung, các tác giả khuyên chỉ nên phẫu thuật khi chắc chắn lấy được toàn bộ tổn thương u với rìa vết mổ không còn tế bào ác tính.

Khi bệnh đã ở giai đoạn muộn, kết hợp đa phương thức điều trị là cần thiết. Sự lựa chọn gồm phẫu thuật và xạ trị hậu phẫu có hoặc không kèm theo hoá trị.

Cũng có thể xạ trị đơn thuần hoặc tiếp theo là vét hạch cổ nếu bệnh còn lại sau xạ. Nếu bệnh liên quan đến thanh quản, kết hợp hoá xạ trị có thể được đặt ra với mục đích báo tổn chức năng. Trước đây một số trung tâm còn áp dụng xạ trị trước mổ để làm nho khối u tạo điều kiện cho phẫu thuật thuận lợi hơn.

Có 2 phương pháp xạ trị có thể áp dụng trong điều trị ung thư Amidan là xạ trị từ xa (EXRT) và xạ trị áp sát (BRT). Thường phối hợp cả EXRT và BRT; sau liều EXRT 45-50Gy, nâng liều tại chỗ bằng BRT từ 20-30Gy làm tăng tỷ lệ kiểm soát tại chỗ và giảm bớt biến chứng đặc biệt là giảm đáng kể liều xạ ngoài vào tuyến nước bọt bên đối diện. EXRT thường dùng nguồn Cobalt-60 và máy gia tốc; BRT dùng Ir-192 là phổ biến.

U lympho không Hodgkin biểu hiện ở Amidan hiếm gặp hơn và là loại có chí định điều trị đặc biệt riêng, chủ yếu là hoá trị, sau đó nếu tổn thương ban đầu lớn có thể xạ trị bổ trợ sau khi hoá trị kết thúc.

Hướng dẫn điều trị ung thư họng miệng trong đó có ung thư Amidan cho từng giai đoạn bệnh của NCCN-2006 (National Comprehensive Cancer Network).

T_1-2 N_0-1

Xạ trị đơn thuần: nếu đáp ứng hoàn toàn, theo dõi đơn thuần; nếu còn mô ung thư sau xạ trị, phẫu thuật vớt vát. Thể tích bia gồm cả u nguyên phát và hạch sau hầu. phòng hạch cổ thấp cùng bên.

Khi có di căn hạch cổ (Nl) phối hợp hoá-xạ trị đồng thời; sau điều trị nếu bệnh đáp ứng hoàn toàn, theo dõi đơn thuần; nếu còn mô ung thư sẽ tiến hành phẫu thuât vớt vát. Liều xa vào u và hach nguyên phát > 70Gy; dự phòng hạch cổ > 50Gy (2Gy/ngay).

Phẫu thuật lấy u nguyên phát, vét hạch cổ một hoặc cả 2 bên:

Không có yếu tô không thuận lợi (hạch phá vỡ vỏ, rìa phẫu thuật còn tế bào u, nhiều hạch di căn mặc dù chưa phá vỡ vỏ hạch, xâm lấn bạch huyết, thần kinh ngoại vi, mạch máu); cho theo dõi đơn thuần.

Một hạch dương tính, không kèm theo các yếu tố không thuận lợi, cân nhắc xạ trị sau mổ: liều cho u nguyên phát > 60Gy (2Gy/ngày); các chặng hạch nguy cơ cao > 60 Gy (2Gy/ngày); các chặng hạch nguy cơ thấp > 50Gy (2Gy/ngày); lưu ý các yếu tố không thuận lợi chính là yếu tố nguy cơ cao, bất kỳ một yếu tố không thuận lợi nhỏ nào đều được tính là nguy cơ cao.

Có các yếu tố không thuận lợi:

+ Hạch phá vỡ vỏ hoặc rìa phẫu thuật còn tế bào ác tính là các yếu tố nguy cơ quan trọng, tiếp sau phẫu thuật sẽ hoá-xạ trị với Cisplatin đơn thuần.

Các yếu tố ít quan trọng hơn (nhiều hạch di căn mặc dù chưa phá vỡ vỏ hạch, xâm lấn bạch huyết, thần kinh ngoại vi, mạch máu), xạ trị sau mổ hoặc hoá-xạ trị với Cisplatin đơn thuần 100mg/m2 diện tích da chu kỳ 3 tuần (chí khi đã có nhiều hạch di căn); liều xạ sau mổ cho u nguyên phát và các chặng hạch theo hướng dẫn ở trên.

T3-4 N_o

Hoá-xạ trị đồng thời, nếu đáp ứng hoàn toàn, tiếp theo sẽ theo dõi đơn thuần; nếu sau điều trị bệnh còn sót lại sẽ phẫu thuật vớt vát.

Phẫu thuật tiếp theo là xạ trị, nếu không có các yếu tố không thuận lợi sẽ theo dõi đơn thuần; khi có yếu tố không thuận lợi: nếu là yếu tố nguy cơ quan trọng sẽ hoá-xạ đồng thời sau mổ; các yếu tố nguy cơ ít quan trọng tiếp theo sẽ xạ trị đơn thuần hoặc hoá-xạ trị chỉ giành cho các trường hợp có nhiều hạch đã di căn.

Hoá trị cảm úng tiếp theo sẽ là hoá-xạ trị đồng thời, nếu đạt được đáp ứng hoàn toàn sẽ theo dõi đơn thuần; nếu bệnh còn sót lại sẽ phẫu thuật vớt vát.

Các thử nghiệm lâm sàng đa phương thức với hoá chất cảm ứng tiếp theo là hoá-xạ trị đồng thời bao gồm đánh giá chức năng cơ quan sau điều trị.

Hoá trị cảm ứng là truyền hoá chất ngay từ đầu, thường phác đồ kết hợp 2 thuốc CF (Cisplatin và 5FU) X 2-3 chu kỳ cách quãng 3-4 tuần với mục đích làm giảm thể tích khối u và hạch do vậy làm tăng tỷ lệ kiểm soát bệnh tại chỗ, hạn chế phần nào mức độ di căn xa. Đối với các ung thư đầu-cổ, phác đồ này vẫn được áp dụng nhiều cho các giai đoạn muộn. Do ý thức được thời gian hoá trị này kéo dài, nhiều khi bỏ lỡ đi cơ hội điều trị sớm, nên các trung tâm điều trị vừa tiến hành điều trị vừa theo dõi đánh giá đáp ứng để quyết định dừng điều trị kịp thời nếu bệnh không đáp ứng hoặc đáp ứng kém sau 2 đợt hoá trị cảm ứng.

Mọi T_3-4 có di căn hạch (N+); mọi T có hạch N_2-3

Hoá-xạ trị đồng thời, nếu u nguyên phát đáp ứng hoàn toàn, còn khối hạch sẽ tiến hành phẫu thuật vét hạch cổ; nếu hạch đáp ứng hoàn toàn, hạch nguyên phát là NI sẽ theo dõi đơn thuần; N2-3, có 2 thái độ: theo dõi hoặc phẫu thuật vét hạch. Nếu sau điều trị u nguyên phát vẫn còn sẽ phẫu thuật vớt vát và vét hạch cổ. Liều xạ trị đối với u nguyên phát và hạch lớn > 70Gy (2Gy/ngày); với các chặng hạch cổ nguy cơ thấp, tia phòng liều 44-50GV (2Gy/ngày)

Hoá trị cảm ứng, tiếp theo sẽ hoá-xạ đổng thời. Sau điều trị thái độ xử trí tiếp theo như phác đồ trên.

Phẫu thuật u nguyên phát và hạch. Với hạch Nl, N2a,b, N3 phẫu thuật cắt bó u nguyên phát và vét hạch cổ cùng bên (tạo hình khi có chỉ định). Với hạch N2c phẫu thuật lấy bỏ u nguyên phát và vét hạch cổ 2 bên (tạo hình khi có chí định). Tiếp theo có thể xạ trị sau mổ hoặc hoá-xạ sau mổ.

– Các thử nghiệm lâm sàng đa phương thức với hoá chất cảm ứng tiếp theo là
hoá-xạ trị đổng thời mà bao gồm đánh giá chức năng cơ quan sau điều trị.

Điều trị ung thư amidan tái phát, di căn

Đôi với các ung thư đầu cổ nói chung, khi có tái phát hoặc di căn xa, vấn đề điều trị chỉ đặt ra với mục đích nhằm giảm nhẹ các triệu chứng, mang lại cho bệnh nhân chất lượng cuộc sống mà không hy vọng điều trị triệt để. Thông thường các phác đồ hoá trị vớt vát với đơn hoặc đa hoá chất được cân nhắc. Các phác đổ đơn hoá chất với các thuốc Methotrexat, 5-FU (5Fluorouracil), Cisplatin, Paclitaxel, Docetaxel. Phác đồ đa hoá chất gồm: kết hợp Cisplatin và 5-FU; Carboplatin và 5-FU; Parlitaxel cũng được dùng.

Khám theo dõi định kỳ

Năm đầu: 1-3 tháng/lần

Năm thứ 2: 2-4 tháng/lần

Năm thứ 3-5: 4-6 tháng/lần

Ngoài 5 năm: 6-12 tháng/lần

Kiểm tra khi bệnh nhân đến khám

Khám vị trí u nguyên phát và vùng cổ, chụp X-quang ngực, CT hoặc MRI khi có chỉ định. Kiểm tra máu, chức năng tuyến giáp nếu bệnh nhân xạ trị cổ (TSH mỗi 6-12 tháng); tình trạng răng và vệ sinh miệng; tập hàm để tránh khít hàm.