Chẩn đoán và điều trị Ung thư gan nguyên phát

Ung thư gan nguyên phát ở đây nói đến là u ác tế bào gan (Hepatoma) là một bệnh phổ biến ở nước ta. Ghi nhận ung thư Hà Nội cho thấy ung thư gan đứng hàng thứ 3 sau ung thư dạ dày, phế quản. Hay gặp ở nam giới ở tuổi 50-60. Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi ờ nam 19,7/100.000 ở nữ 8,3/100.000. Trên thế giới ung thư gan xếp hàng thứ 8.

Nguyên nhân của bệnh có liên quan rõ rệt với viêm gan virut B, viêm gan c sán lá, vai trò của aflatoxin, mycotoxin, rượu, thuốc tránh thai chưa được chứng minh rõ rệt. Nước ta đã sản xuất được vaccin chống viêm gan B. Điều này sẽ góp phần vào việc phòng bệnh ung thư gan có hiệu quả, nhất là ở các vùng có tỉ lệ mang HBsAg cao như ờ Nam Việt Nam.

CHẨN ĐOÁN

1. Thể điển hình thường gặp

Bệnh nhân đột nhiên thấy mệt mỏi, nặng ở vùng dưới sườn phải, sờ thấy u rồi đi khám.

Bằng lâm sàng, nhìn, sờ, gõ, nghe có thể xác định ung thư gan. Chụp gan xa, siêu âm, cắt lớp vi tính, hút tế bào, aFP để xác định rõ thêm và giúp đánh giá bilan bệnh. Tốt nhất là sinh thiết gan, có thể có sự hỗ trợ của soi ổ bụng hoặc siêu âm.

2. Các thăm dò phát hiện sớm

Chưa được công nhận rộng rãi trên thế giới vì tính kinh tế và hiệu quả chưa cao. Tuy nhiên, ở một số nước Châu Phi, Trung Quốc thì đang tiến hành, ở Việt Nam, đang được thử nghiệm.

Các bước tiến hành:

+ Chọn các đối tượng nguy cơ cao: có tiền sử viêm gan đang mang HbsAg, những thân nhân của người bị xơ gan hoặc ung thư gan.

+ Định lượng aFP bằng phương pháp Elisa hoặc RIA tỉ lệ dương tính từ 50-70%’

+ Thăm dò siêu âm hoặc chọc dò chẩn đoán tế bào, chụp cắt lớp vi tính (nếu nghi ngờ) hoặc MRI.

+ Thời gian kiểm tra nhắc lại 3-6 tháng.

3. Đánh giá mức độ tiến triển

– Theo TNM (UICC-2002).

Theo hiệp hội quốc tế chống ung thư UICC 2002.

3.1. T-U nguyên phát

Tx: u nguyên phát không đánh giá được.

To: Không thấy u nguyên phát

T1 : u đơn độc < 2cm không có xâm lấn mạch máu

T2: u đơn độc < 2cm có xâm lấn mạch máu hoặc nhiều ổ nhưng đều ở 1 thùy, hoặc u > 2cm nhưng chưa xâm lấn mạch máu

T3: u đơn độc >2cm có xâm lấn mạch máu hoặc nhiều u <2cm trong 1 thùy có xâm lấn mạch máu hoặc nhiều u trong 1 thùy >2cm có hoặc không xâm lấn mạch máu.

T₄: Nhiều u ở nhiều thùy hoặc u xâm lấn tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch trên gan hoặc u xâm lấn tổ chức xung quanh (trừ túi mật) hoặc u thủng vỡ ra phúc mạc.

3-2. N – Hach bạch huyết vùng

Nx: Hạch vùng không đánh giá được

No: Không có di căn hạch vùng

N1: Di căn hạch vùng

ĐIỀU TRỊ

Khối u còn khả năng cắt bỏ được

Phẫu thuật: Khi thể trạng cho phép, u còn khu trú, phần gan lành không bị xơ, phương pháp cắt gan khô của GS Tôn Thất Tùng giúp cho việc mổ xẻ nhanh chóng thuận lợi, có thể cắt được tới 30% các bệnh nhân.

Tại các cơ sở ngoại khoa lớn việc cắt gan đã được thực hiện thường xuyên như Bệnh viện Việt Đức. Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện nhân dân Gia Định, Trung tâm ung bướu TP. Hồ Chí Minh. Bệnh viện K bắt đầu thực hiện cắt gan từ 1996, nhưng còn lẻ tẻ dưới 10 trường hợp 1 năm tỷ lệ sống sau 5 năm 30-40%. Thay gan hoàn toàn tỉ lệ sống 5 năm 20-30%.

Điều trị bổ sung: bằng hóa chất, kích thích miễn dịch không đặc hiệu chưa cho thấy hiệu quả rõ.

Khối u không còn khả năng cắt bỏ được

Thắt động mạch gan làm hoại tử một phần tổ chức ung thư kết hợp kích thích miễn dịch không đặc hiệu.

Thắt động mạch gan. đặt ống thông truyền hóa chất động mạch gan, phương pháp này thế giới đang dùng nhiều nhưng chưa công bô kết quả rõ rệt. phương pháp này được áp dụng nhiều hơn cả cho điều trị di căn gan do ung thư ở đường tiêu hóa.

Tia xạ vào khối u: Hiện nay viện Gustave-Roussy (IGR) Pháp và Hội ung thư châu Âu đang phối hợp thử nghiệm. Kết quả ban đầu thuận lợi và họ đã công bố kết quả là kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân. Tế bào gan nói chung chí chịu đựng tối đa 30Gy. Nếu dùng nhiều trường chiếu thì nâng liều tại u lên 70 Gy. Có thể tia trải liều hoặc tia liều tập trung. Tia liều tập trung bằng dao gamma, hay dao tia X đang được nghiên cứu.

Tại Bệnh viện K. khoa xạ tổng hợp đang áp dụng tia cho bệnh nhân ung thư gan. Qua nhóm bệnh nhân đầu tiên, chúng tôi thấy cải thiện rõ rệt: bệnh nhân ăn ngon, đỡ đau. gan nhỏ đi. Tác dụng lâu dài còn đang theo dõi chưa được công bố.

Điều trị hoá chất chọn lọc động mạch gan: Dùng thông động mạch chọn lọc. bơm hoá chất Dosorubixin hoặc cồn tuyệt đối vào nhánh chi phối vùng ung thư. sau đó nút tạm lại. Lần sau tháo nút dây tắc ra, tiếp tục bơm hoá chất. Có thể nhắc đi nhắc lại 5-7 lần. Khả năng lui bệnh đạt được chủ yếu để giảm triệu chứng. Có thể cắt gan sau khi khu trú được tổn thương.

Hóa chất dơn thuần: ít dùng.

Tiêm cồn 90^o vào ổ ung thư: Một số tác giả Nhật Bản. Trung Quốc, Việt Nam đã áp dụng. Kết quả còn lẻ tẻ chủ yếu để chữa triệu chứng.

Sơ đồ 27: Điều trị ung thư gan

Ung thư không cắt bỏ được thì chọn 1 trong 5 tình huống

+ Thắt động               – Dọa vỡ hoặc đã vỡ          Điều trị

mạch gan        – Trong thăm dò ổ bụng    ± bổ trợ hóa chất hoặc miễn dịch

+ Điều trị hóa chất chọn lọc động mạch gan (TOCIE)

+ Hóa chất đơn thuần: Chỉ định rất hạn chế vì đang còn nghiên cứu

+ Tiêm cồn 90° vào ổ ung thư

+ Tia xạ vào u

+ Điều trị theo triệu chứng: Lợi mật. chống đau, chống co thắt, corticoide.