Nhiễm Mycobacteria không điển hình – Nhiễm trùng cơ hội HIV

Nhiễm Mycobacteria không điển hình thường đồng nghĩa với nhiễm Mycobacterium avium complex (MAC). Mặc dù Mycobacteria không điển hình là mầm bệnh phổ biến nhất, còn nhiều loại mycobacteria  khác gây bệnh cảnh tương tự, ví dụ M. celatum, M. kansasii, M. xenopi hay M. genavense. Vi khuẩn MAC gặp ở nhiều nơi và có thể tìm thấy ở nhiều loài động vật khác nhau, trên mặt đất, trong nước và trong thức ăn. Dự phòng phơi nhiễm do đó là không khả thi. Đồng thời cũng không cần thiết phải cách ly bệnh nhân. Cho dù Mycobacteria không điển hình có thể được phát hiện trong đờm hoặc phân của bệnh nhân không triệu chứng (ký sinh), chỉ những bệnh nhân có CD4 dưới 50 mới phát bệnh (Horsburgh 1999). Trước khi có HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) tỷ lệ mắc tới 40% số bệnh nhân AIDS (Nightingale 1992).

Bệnh nay đã rất hiếm ở các nước công nghiệp phát triển (Karakousis 2004). Tuy nhiên, nó vẫn quan trọng bởi bệnh đã biến chuyển thành một bệnh mới trong kỷ nguyên HAART. Trước đây bệnh xảy ra dưới dạng mạn tính và lan tỏa, thường ở bệnh nhân có hội chứng suy mòn. Khi có HAART, Mycobacteria không điển hình nay đã trở nên khu trú và gắn liền với hội chứng phục hồi miễn dịch. Bệnh nay có nhiều biểu hiện trước đây chưa từng gặp (xem dưới).

Dấu hiệu và triệu chứng

Các triệu chứng của MAC lan tỏa đều không đặc hiệu. Khi CD4 dưới 100, sốt, sút cân và ỉa chảy luôn hướng ta nghĩ đến nhiễm mycobacteria không điển hình. Có thể kèm theo đau bụng. Như đã nói ở trên, nhiễm Mycobacteria không điển hình lan tỏa nay đã rất hiếm.

Dạng khu trú nay gặp nhiều hơn. Dạng này bao gồm thể hay gặp nhất là apxe hạch, có thể xảy ra ở bất cứ nơi nào. Chúng tôi đã gặp apxe hạch cổ, bẹn và ổ bụng, một số tạo đường rò và thoái triển rất chậm thậm chí sau khi đã phẫu thuật. Mọi apxe xuất hiện khi điều trị HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) (với thể trạng suy giảm miễn dịch nặng) luôn gợi ý tới Mycobacteria không điển hình! Ngoài tổn thương da, dạng khu trú của MAC còn có các thể viêm xương tủy (đặc biệt là cột sống cổ) và viêm khớp nhiễm khuẩn (gối, tay, ngón tay).

Chẩn đoán

Chẩn đoán dạng lan tỏa là khó. Cấy máu (máu có heparin) cần được thực hiện ở một phòng xét nghiệm chuyên sâu. Mặc dù mycobacteria không điển hình thường mọc nhanh hơn trực khuẩn lao, việc nuôi cấy và phân biệt với lao cũng phải mất hàng tuần. Với các ca có biểu hiện thiếu máu, hút tủy thường đem lại thành công trong chẩn đoán. Nếu phát hiện được mycobacteria không điển hình trong phân, đờm hoặc dịch rửa phế quản-phế nang (BAL), thường khó phân biệt giữa nhiễm khuẩn cần điều trị với ký sinh đơn thuần. Trong những trường hợp đó, không nên điều trị nếu không có các triệu chứng toàn thân. Điều này cũng đúng cho Mycobacterium kansasii (Kerbiriou 2003).

Xét nghiệm thường cho kết quả tăng phosphatase kiềm (AP) – tăng AP ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng luôn gợi ý tới MAC. Tương tự như vậy, cần nghĩ tới MAC khi có triệu chứng thiếu máu và các triệu chứng toàn thân khác. Giảm 3 dòng ngoại vi, đặc biệt là thiếu máu, thường chỉ điểm nhiễm trùng của tủy xương. Siêu âm thấy gan lách to. Hạch thường to nhưng chủ yếu là số lượng tăng nhiều hơn so với kích thước (Gordin 1997). Cần chẩn đoán phân biệt với lao hoặc lymphoma.

Cần lấy bệnh phẩm trực tiếp từ các tổn thương khu trú do xác định mầm bệnh từ mủ dẫn lưu từ apxe thường thành công.

Điều trị

Điều trị Mycobacteria không điển hình khi cấy dương tính là phức tạp. Tương tự như lao, đơn trị liệu là không đủ. Từ 1996, nhiều bác sỹ ưa thích phối hợp một macrolide (clarithromycin (C) hoặc azithromycin (A)) với ethambutol (E) và rifabutin (R) (Shafran 1996). Trong quá khứ, phác đồ này được dùng cả đời; hiện nay chỉ cần điều trị ít nhất 6 tháng là đủ và tới khi HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) đã làm tăng CD4 trên mức 100. Sau một nghiên cứu cho thấy có thể bỏ rifabutin (Dunne 2000), nghiên cứu đa trung tâm có chia ngẫu nhiên ACTG 223 đã khẳng định ích lợi về tỷ lệ sống sót của phác đồ 3 thuốc C+R+E so với C+E và C+R – tỷ lệ tử vong ở nhánh điều trị 3 thuốc đã giảm một nửa (Benson 2003).

Do nguy cơ tương tác thuốc, có thể bỏ rifabutin sau 1 vài tuần khi đã có tiến bộ về lâm sàng. Liều clarithromycin không nên vượt quá 500 mg ngày 2 lần. Trong ít nhất 2 nghiên cứu ngẫu nhiên, số tử vong ở nhánh có liều clarithromycin cao hơn là nhiều hơn hẳn, lý do chưa rõ (Chaisson 1994, Cohn 1999). Có thể dùng azithromycin thay cho clarithromycin, giá thành cũng rẻ hơn và tương tác với men cytochrome P450 ít hơn. Azithromycin và clarithromycin có hiệu quả tương đương khi phối hợp với ethambutol (Ward 1998).

Đối với dạng nhiễm Mycobacteria không điển hình lan tỏa, điều trị cần được theo dõi bằng cấy máu thường xuyên. Cấy máu cần phải âm tính sau 8 tuần là muộn nhất. Đối với dạng khu trú, đánh giá đáp ứng bằng lâm sàng lại tốt hơn. Mọi phác đồ điều trị MAC đều có nhiều tác dụng phụ và tương tác thuốc. Các thuốc dùng đồng thời, bao gồm cả HAART, cần được kiểm tra kỹ – cần chỉnh liều và đôi khi có chống chỉ định (xem phần Thuốc).

Các thuốc “để dành” như amikacin, quinolones hoặc clofazimine chỉ cần dùng đến trong một số ca hiếm. Cần xét nghiệm kháng thuốc đối với mọi mycobacteria không điển hình khi loại vi khuẩn không phải là MAC.

Chúng tôi thường ngừng điều trị nhiễm MAC khu trú khi apxe đã lành – thường phải mất vài tháng. Đối với một số ca cụ thể, có thể phải dùng đến steroid ngắn hạn. Tuy nhiên, không có hướng dẫn điều trị đặc hiệu cho nhiễm MAC khu trú.

Dự phòng

Ở Hoa Kỳ, các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng và giả dược đã cho thấy các macrolide như clarithromycin và azithromycin, cũng như rifabutin, làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc và tử vong do MAC nếu dùng điều trị dự phòng tiên phát cho bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng (Havlir 1996, Nightingale 1992, Pierce 1996, Oldfield 1998). Dự phòng cũng giúp giảm chi phí (Sendi 1999). Tuy nhiên, nhiễm MAC ngày càng hiếm ở châu Âu. Đồng thời do vấn đề tuân thủ và kháng thuốc, ngày càng ít bệnh nhân ở châu Âu phải điều trị dự phòng MAC (Lundgren 1997).

Với bệnh nhân thất bại điều trị HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) và chưa có phác đồ mới thay thế, có thể dự phòng bằng macrolide khi CD4 thấp (dưới 50). Liều azithromycin hàng tuần là thuận tiện cho bệnh nhân và có hiệu quả tương đương rifabutin uống hàng ngày (Havlir 1996).

Dự phòng tiên phát và điều trị duy trì có thể ngừng một cách an toàn khi CD4 trên 100 (Currier 2000, El Sadr 2000, Shafran 2002, Aberg 2003). Có thể chỉ cần ức chế virus một phần là đủ gây ra phục hồi miễn dịch đặc hiệu với MAC (Havlir 2000). Phục hồi hoàn toàn do phục hồi miễn dịch là hoàn toàn có thể (Aberg 1998).