Béo phì là tình trạng quá nhiều mỡ thừa. Không nên kết luận bị béo phì khi chỉ dựa vào cân nặng, ở những người vạm vỡ có thể bị thừa cân khi dựa vào tiêu chuẩn bất kỳ mà không có tình trạng béo phì. Phương pháp được sử dụng rộng rãi nhất để đánh giá cân nặng và nguy cơ bị bệnh là chỉ số khối cơ thể (BMI), tương đương với cân nặng/(chiều cao)2 tính theo
kg/m2 (Bảng 183-1). Tương tự BMI, phụ nữ có lượng mỡ cơ thể nhiều hơn nam giới. Hơn nữa, sự phân bố mỡ cơ thể có thể ảnh hưởng đến các nguy cơ bị bệnh liên quan béo phì. Béo phì [tỷ lệ của chu vi vòng eo và chu vi của hông ( tỷ lệ eo-hông) >0,9 ở nữ giới và 1,0 ở nam giới] dạng nam (chủ yếu là nội tạng) có liên quan với nguy cơ cao bị hội chứng chuyển hóa, đái tháo đường, chứng tăng tiết androgen ở phụ nữ, và bệnh tim mạch. Tỷ lệ béo phì đã tăng đáng kể trong 3 thập kỷ qua. Tại Hoa Kỳ vào năm 2008, 34% người trưởng thành > 20 tuổi bị béo phì (BMI> 30), và 34% bị thừa cân (BMI 25-30). Đáng báo động nhất là xu hướng béo phì ở trẻ em cũng tăng, trong đó 17% ở độ tuổi từ 2 đến 19 bị béo phì, và 18% bị thừa cân. Điều này dẫn đến bùng phát bệnh tiểu đường type 2 ở trẻ em, một bệnh gần như không bao giờ xuất hiện ở trẻ em cho đến thời gian gần đây. Xu hướng tăng tỷ lệ béo phì không được hạn chế ở các xã hội phương Tây, nhưng đang diễn ra trên toàn thế giới.
NGUYÊN NHÂN
Béo phì có thể do tăng năng lượng nạp vào, tiêu hao năng lượng giảm, hoặc kết hợp cả hai. Dư thừa mỡ trong cơ thể là hậu quả của các yếu tố môi trường và di truyền; các yếu tố xã hội và điều kiện kinh tế cũng có những ảnh hưởng quan trọng. Sự gia tăng bệnh béo phì trong thời gian gần đây có thể là do sự kết hợp của thừa lượng calo nạp vào và giảm hoạt động thể chất. Chưa hiểu rõ được nguyên nhân tăng tiêu thụ thức ăn do thành phần chế độ ăn nhưng cũng đã được mặc nhiên công nhận, giống như nguyên nhân thiếu ngủ và hệ vi khuẩn đường ruột không thuận lợi. Các yếu tố nhạy cảm với bệnh béo phì có tính chất đa gen, và 30-50% biến đổi mỡ dự trữ được xác định có liên quan về mặt di truyền. Trong số các nguyên nhân đơn gen, đột biến ở các thụ thể melanocortin 4 là phổ biến nhất và chiếm khoảng 1% béo phì trong dân số nói chung và ~ 6% bị quá béo phì khởi phát sớm. Các hội chứng liên quan béo phì bao gồm hội chứng Prader-Willi và hội chứng Laurence-Moon-Biedl. Các nguyên nhân đơn gen hoặc hội chứng khác là cực kỳ hiếm. Nguyên nhân thứ phát của béo phì bao gồm chấn thương vùng dưới đồi, thiểu năng tuyến giáp, hội chứng Cushing, và thiểu năng sinh dục. Tăng cân do thuốc cũng thường gặp ở những người sử dụng các thuốc điều trị tiểu đường (insulin,sulfonylurea, thiazolidinediones), glucocorticoid, thuốc tâm thần, ổn định tâm trạng (lithium),thuốc chống trầm cảm (tricyclics, thuốc ức chế monoamine oxidase, paroxetine,mirtazapine),hoặc các loại thuốc chống động kinh (valproate, gabapentin, carbamazepin). Các khối u tiết insulin có thể dẫn đến ăn quá nhiều và tăng cân.
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Béo phì ảnh hưởng rất nhiều đến sức khỏe. Tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh béo phì chủ yếu là do bệnh tim mạch, cao huyết áp, bệnh túi mật, đái tháo đường, và một số bệnh ung thư,như ung thư thực quản,đại tràng,trực tràng,tuyến tụy, gan, và tuyến tiền liệt và túi mật, đường mật, vú, nội mạc tử cung, cổ tử cung và buồng trứng ở phụ nữ. Ngừng thở khi ngủ ở những người quá béo phì gây ra những nguy cơ nghiêm trọng. Béo phì cũng liên quan đến tăng tỷ lệ gan nhiễm mỡ, trào ngược dạ dày-thực quản, viêm xương khớp, gút, đau lưng, nhiễm trùng da, và trầm cảm. Thiểu năng sinh dục ở nam và vô sinh ở cả hai giới là phổ biến ở bệnh béo phì; ở nữ béo phì có thể kết hợp với chứng tăng tiết androgen (hội chứng buồng trứng đa nang).
ĐIỀU TRỊ Béo Phì
Béo phì là bệnh mãn tính cần điều trị và thay đổi lối sống liên tục. Điều trị là quan trọng bởi các nguy cơ sức khỏe liên quan, nhưng khá khó khăn bởi lựa chọn phương pháp điều trị hiệu quả bị hạn chế. Tăng cân lại sau khi giảm cân là phổ biến trong tất cả các phương pháp điều trị. Sự cấp bách và lựa chọn các phương pháp điều trị nên dựa trên chỉ số BMI và đánh giá các nguy cơ. Chế độ ăn uống, tập thể dục, và thay đổi lối sống được khuyến cáo cho tất cả các trường hợp có chỉ số BMI ≥25 kg/m2. Thay đổi lối sống bằng cách tư vấn nhóm, ghi nhật ký chế độ ăn uống, và bắt đầu thay đổi chế độ ăn uống. Những thói quen ăn uống phải được theo dõi cẩn thận (tránh thói quen ăn căng tin, chia nhỏ bữa ăn và thường xuyên, ăn sáng). Giảm 7500 kcal năng lượng nạp vào sẽ giảm trọng lượng khoảng 1 kg. Do đó, ăn ít hơn 100 kcal/ngày trong một năm sẽ giảm 5 kg, và giảm nạp 1000 kcal/ngày sẽ giảm ~ 1 kg mỗi tuần. Tăng hoạt động thể chất tối thiểu là 150 phút tập vừa phải mỗi tuần.
Kết hợp điều trị thuốc và thay đổi lối sống ở bệnh nhân có chỉ số BMI ≥30 kg/m2 hoặc ≥27 kg/m2 kèm theo các bệnh liên quan béo phì. Orlistat là thuốc được lưu hành do Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ kiểm định để điều trị bệnh béo phì; một số thuốc khác đã bị cấm lưu hành vì có nhiều tác dụng phụ. Orlistat, một chất ức chế lipase ruột, làm giảm cân mức vừa phải (9-10% sau 12 tháng cùng với thay đổi lối sống) vì thuốc gây giảm hấp thu chất béo. Metformin, exenatide và liraglutide làm giảm trọng lượng cơ thể cho những bệnh nhân bị béo phì và tiểu đường type 2, nhưng chúng không được chỉ định cho những bệnh nhân không bị tiểu đường.
HÌNH 183-1 Quá trình phẫu thuật giảm cân. Ví dụ những can thiệp phẫu thuật đường tiêu hóa. A. Phẫu thuật nội soi thắt băng dạ dày (LAGB). B. Phẫu thuật Roux-en-Y nối tắt dạ dày. C. Chuyển dòng mật-tụy qua tá tràng. D. Chuyển dòng mật-tụy. (From ML Kendrick, GF Dakin, Surgical approaches to obesity. Mayo Clinic Proc 815:518, 2006; with permission.)
Phẫu thuật giảm béo nên được xem xét cho các bệnh nhân quá béo phì (BMI ≥40kg/m2) hoặc béo phì vừa phải (BMI ≥35kg/m2) và mắc một bệnh nghiêm trọng, với những thất bại lặp lại của phương pháp điều trị khác, cân nặng thích hợp trong >3 năm, có thể chịu đựng phẫu thuật, và không nghiện ngập hay không bị bệnh tâm thần nghiêm trọng. Phẫu thuật giảm cân hoặc là hạn chế (hạn chế lượng thức ăn trong dạ dày có thể giữ và chậm làm rỗng dạ dày), chẳng hạn như phẫu thuật nội soi thắt băng dạ dày bằng silicon, hoặc hạn chế- giảm hấp thu, như phẫu thuật Roux-en-Y nối tắt dạ dày (Hình 183-1). Các phương pháp này giúp 30-35% bệnh nhân giảm cân mà duy trì cân nặng được trong 4 năm khoảng 40% bệnh nhân. Các biến chứng bao gồm hẹp miệng nối, loét mép khâu,và hội chứng Dumping. Phương pháp hạn chế-giảm hấp thu phải bổ sung vi chất dinh dưỡng suốt đời (sắt, folate, canxi, vitamin
B12 và D) và có nguy cơ tăng sản tế bào đảo tụy và hạ đường huyết.