Người đái tháo đường mang thai và ảnh hưởng lên sự phát triển của thai

Trước khi insulin được phát hiện và sử dụng vào lâm sàng, đái tháo đường được coi là chống chỉ định tuyệt đối với thụ thai và mang thai. Đái tháo đường không được kiểm soát và chế độ ăn đói sử dụng để điều trị thường dẫn đến vô kinh, vô sinh. Nếu một phụ nữ mắc đái tháo đường có thai thì hỏng thai là phổ biến và tỷ lệ tử vong của mẹ là trên 50%.

Hiện nay phụ nữ mắc đái tháo đường có thể thụ thai, mang thai và sinh đẻ thành công. Người ta cũng đã biết mang thai tác động rất nhiều đến chuyển hóa và sự tiến triển của các biến chứng của bệnh đái tháo đường ở người mẹ; đồng thời các nghiên cứu trong hơn 70 năm qua đã chứng minh những tác động rất mạnh của bệnh đái tháo đường ở mẹ đến sự hình thành phôi, sự tăng trưởng và phát triển của bào thai. Những ảnh hưởng này ở những trẻ có mẹ bị mắc bệnh đái tháo đường hoặc đái tháo đường thai kỳ còn tiếp tục xảy ra trong thời kỳ sơ sinh, trong suốt cả quá trình trưởng thành và phát triển trong giai đoạn sau của cuộc đời.

Chắc chắn là tình trạng đái tháo đường của người mẹ có ảnh hưởng lớn đến phát triển của thai nhi. Nhưng ảnh hưởng đến mức nào và bằng cách nào thì chưa rõ. Hiện tại người ta mới chỉ mới làm rõ 2 giai đoạn xảy ra những thay đổi trong quá trình phát triển của thai nhi, đó là:

1. Giai đoạn trong ba tháng đầu, thai có thể không phát triển, gây ra xảy thai tự nhiên, dị tật bẩm sinh. Những thay đổi này thường xảy ra vào tuần thứ 6 đến tuần thứ 7 của thai kỳ.
2. Giai đoạn ba tháng giữa và đặc biệt là ba tháng cuối của thai kỳ có hiện tượng tăng tiết insulin của thai nhi, làm thai nhi tăng trưởng quá mức.

Giai đoạn sớm: Tác dụng lên quá trình phát triển của phôi.

Ảnh hưởng tình trạng quản lý bệnh đái tháo đường của mẹ đến sự phát triển sớm của thai nhi trong dạ con.

• Chậm phát triển sớm

Dùng siêu âm để đánh giá kích thước thai nhi ở ba tháng đầu và ba tháng giữa của thai kỳ, có thể thấy rõ mức phát triển của thai chậm hơn đáng kể so với người bình thường mang thai.

• Xảy thai tự nhiên

Tỷ lệ xảy thai tự nhiên cao có liên quan chặt chẽ đến chất lượng quản lý bệnh, đặc biệt là chỉ số glucose máu, biểu hiện bằng chỉ số HbA^ cao của mẹ. Điều này chứng tỏ việc kiểm tra glucose máu của mẹ có ảnh hướng lớn tới sự phát triển của thai nhi.

• Dị tật bẩm sinh

Một nghiên cứu từ 1946 – 1988 cho thấy, ở thời điểm thụ thai của người mẹ bị mắc bệnh đái tháo đường, nếu lượng glucose máu không được quản lý tốt, thì tỷ lệ dị tật bẩm sinh của trẻ sơ sinh sẽ rất cao, từ 8 – 13%, gấp 2 – 4 lần so với nhóm không bị đái tháo đường (bảng 9.1). Các nhóm dị tật bẩm sinh thường gặp là các tổn thương ở hệ thần kinh, tim, các mạch máu lớn, hệ xương, thận – tiết niệu. Đặc biệt phổ biến là các khiếm khuyết của hệ thống tim mạch với hệ thần kinh trung ương.

Bảng 9.1. Tỷ lệ những dị dạng bẩm sinh ở trẻ sơ sinh có mẹ đái tháo đường không được quản lý tốt lượng glucose máu.

về lý thuyết, có 3 yếu tố đóng góp làm tăng nguy cơ gây dị tật bẩm sinh ở trẻ có mẹ bị mắc bệnh đái tháo đường; đó là các gen truyền tin có liên quan đến gen gây bệnh đái tháo đường, các biến chứng tim mạch mạn tính và các bất thường về chuyển hóa khác ở cơ thể mẹ.

Có những bằng chứng cho thấy các dị dạng bẩm sinh không chỉ đơn giản là di truyền qua gen nhạy cảm với bệnh đái tháo đường mà còn chịu ảnh hưởng của những yếu tố khác, đó là:

1. Dị dạng xảy ra với tỷ lệ cao ở những chị em cùng mẹ có mắc đái tháo đường typ 1 hoặc 2. Cho đến nay cả 2 typ này đều được xem là có sự đóng góp quan trọng của bệnh lý gen.
2. Không có yếu tố nguy cơ cao gây dị dạng ở người có cùng bố mắc bệnh đái tháo đường.
3. Nguy cơ dị dạng sẽ giảm nếu những người mẹ bị đái tháo đường được quản lý mức glucose máu tốt.

Về khía cạnh dự phòng cần đặc biệt chú ý đến những bất thường chuyển hóa của mẹ vì tình trạng chuyển hóa của mẹ có thể cải thiện được nếu có sự quản lý chặt chẽ tình trạng bệnh lý và/hoặc có sự chuẩn bị kỹ lưỡng cho thai kỳ.

Giai đoạn muộn: Ảnh hưởng lên sự phát triển của thai

Bình thường đảo tuy Langerhans phát triển hoàn thiện vào khoảng tuần thứ 10 – 11 và bắt đầu tiết insulin vào tuần thứ 11-15 của thai kỳ. Các acid amin như arginin và leucin được xem là những acid amin kích thích tuỵ của thai nhi sản xuất ra insulin sớm nhất, trước khi có kích thích của glucose.

Nhau thai cũng là một rào chắn với glucose của mẹ vào thai nhi. Thường nồng độ glucose máu của thai nhi thấp hơn mẹ từ 10 – 20 mg/dl (0,56mmol/l – 1,1mmol/l). Khả năng vận chuyển glucose từ mẹ vào thai qua nhau thai nhờ các protein đặc biệt (GLUTl và GLUT3) cao hơn.

Ở người đái tháo đường mang thai

Cho tới những năm tám mươi của thế kỷ trước, thời gian mang thai cho đên lúc sinh an toàn của sản phụ mắc bệnh đái tháo đường, luôn được xem là cần ngắn hơn người bình thường, chỉ vào khoảng từ 36 – 37 tuần. Nhưng nếu sinh vào thời điểm này lại hay gặp các biến chứng khác của đẻ non như các rối loạn hô hấp, vàng da và hạ calci máu. Ngày nay nhờ quản lý tốt bệnh đái tháo đường của mẹ nên việc sinh đủ thời gian không phải là quá khó, tiên lượng cuộc đẻ vì thế cũng đã được cải thiện rất nhiều.

• Tử vong ngay sau sinh (tử sản)

Thường tỷ lệ tử sản chiếm 20 – 30%. Thực tế trong trường hợp này thai nhi đã chết trong vòng 3 – 6 tuần cuối của thai kỳ. Có nhiều bằng chứng cho thấy tăng glucose máu mạn tính ở cơ thể mẹ giai đoạn này dẫn đến tăng sử dụng glucose của thai nhi, xuất hiện tình trạng thiếu oxy của thai nhi, tăng tình trạng toan máu của thai là những yếu tố ảnh hưởng trực tiếp gây tử sản.

• Tăng trưởng quá mức và thai khổng lồ

Vào những năm 60 của thế kỷ 20, Torgen Pedersen đã giải thích hiện tượng thai tăng trưởng quá mức là hậu quả của tăng vận chuyển glucose từ mẹ vào thai. Lượng glucose này đã kích thích tuỵ của thai nhi bài tiết insulin, làm tăng nhu cầu năng lượng của thai nhi, kích thích thai phát triển.

Có 4 căn cứ để ủng hộ giả thuyết “tăng glucose máu – tăng insulìn máu” của Pedersen là:

1. Có mối liên quan chặt chẽ giữa tăng lượng glucose trong máu của mẹ (đặc biệt là glucose máu sau ăn) với kích thước thai nhi. Kích thước và mô mỡ của thai sẽ giảm đáng kể nếu lượng glucose máu của mẹ được quản lý tốt, nhất là ở 3 tháng cuối của thai kỳ.
2. Chức năng tuyến tuy của thai nhi và trẻ sơ sinh có liên quan chặt chẽ với glucose máu mẹ ở nửa sau của kỳ thai kỳ.
3. Kích thước thai nhi có quan hệ trực tiếp đến khả năng sản xuất insulin của tuyến tuy thai nhi ở 3 tháng cuối của thai kỳ.
4. Thực nghiệm trên khỉ: Dùng insulin kích thích liều nhỏ, lâu dài vào thai khỉ sẽ gây tăng trọng lượng mô mỡ, tim và gan của khỉ sơ sinh.

Freinkel và Metzgen còn thấy nguyên nhân gây thai khổng lồ không chỉ do glucose mà còn do các acid amin; do các thức ăn chứa nhiều lipid được đưa vào thai nhi qua nhau thai từ máu mẹ.

Như vậy có nhiều loại chất dinh dưỡng không phải glucose cũng góp phần làm tăng trọng lượng thai.

Tuy vậy, còn nhiều câu hỏi đặt ra chưa có lời giải ví dụ tình trạng tổn thương mạch máu nhỏ của mẹ ảnh hưởng đến sự thay đối giải phẫu và chức năng các bộ phận của cơ thế thai nhi thế nào? Những thay đổi này ở từng giai đoạn khác nhau sẽ ảnh hưởng thế nào đến sự phát triển của thai v.v.

Chính thai nhi cũng có đáp ứng với những thay đổi bất thường ở mẹ bị đái tháo đường. Hattersly thấy thai nhi của người đái tháo đường thường mất chức năng của gen điều hoà glucokinase. Đây được xem là hình thức tự bảo vệ của thai chống lại hậu quả kích thích tăng trưởng từ các nguồn năng lượng khác nhau của cơ thể mẹ. Các phản ứng này đã làm giảm bài tiết insulin của thai.

Các nghiên cứu về thai khổng lồ cũng còn thấy tỷ lệ này cũng khác nhau theo chủng tộc. Tỷ lệ sinh con to của những người mẹ bị mắc bệnh đái tháo đường có nguồn gốc da trắng, nguồn gổc da đen hoặc người gốc Tây Ban Nha cũng khác nhau.

• Hạ glucose máu trẻ sơ sinh

Chiêm tỷ lệ khoảng từ 20 – 40%. Nguyên nhân thường do giảm sản xuất glucose từ gan. Đáp ứng kém của tiết glucagon.

• Các ảnh hưởng khác

Con của những sản phụ mắc bệnh đái tháo đường có thể còn gặp nhiều biến chứng khác như:

Hội chứng suy hô hấp do thiếu chất diện hoạt

Vàng da.

Tăng hồng cầu.