Ngất là trạng thái mất ý thức thoáng qua tự hồi phục và mất trương lực tư thế do giảm lưu lượng máu não. Nó có thể xảy ra đột ngột, không báo trước, hoặc có thể báo trước bởi các triệu chứng tiền ngất như xây xẩm hoặc choáng váng, suy nhược, mệt mỏi, buồn nôn, nhìn mờ, ù tai, hoặc vã mồ hôi. Bệnh nhân ngất có biểu hiện tái nhợt và mạch yếu, nhanh, hoặc không đều. Thở hầu như không thể nhận thấy; rung giật cơ hoặc co giật thoáng qua có thể xảy ra. Khôi phục ý thức nhanh chóng nếu bệnh nhân được giữ ở tư thế nằm ngang và phục hồi tưới máu não.
Tiếp cận bệnh nhân Ngất
Nguyên nhân chỉ có thể thấy rõ tại thời điểm xảy ra ngất, nếu còn lại ít manh mối chỉ khi được nhận ra bởi các bác sĩ. Các rối loạn khác phải được phân biệt với ngất, bao gồm động kinh, thiếu máu động mạch sống nền, hạ oxy máu, và hạ đường huyết (xem ở dưới). Đầu tiên cân nhắc các nguyên nhân tiềm ẩn nặng; trong số đó là chảy máu trong nặng, nhồi máu cơ tim (có thể không đau), và rối loạn nhịp tim. Ở những bệnh nhân lớn tuổi, ngất đột ngột mà không có nguyên nhân rõ ràng nên đặt nghi vấn về block tim hoàn toàn hoặc là một loạn nhịp nhanh. Mất ý thức trong những tình huống đặc biệt, như trong lúc tiêm tĩnh mạch hoặc lúc đi tiểu, gợi ý một bất thường trương lực mạch máu lành tính. Tư thế của bệnh nhân tại thời điểm ngất rất quan trọng; ngất trong tư thế nằm ngửa không thể là do thần kinh phế vị mà gợi ý rối loạn nhịp hoặc cơn động kinh. Thuốc cần được cân nhắc đến, bao gồm những thuốc không được kê đơn hoặc các thuốc mua ở quầy thuốc, đặc biệt chú ý đến những thay đổi gần đây. Các triệu chứng của bất lực, đại tiểu tiện khó khăn, rối loạn bài tiết mồ hôi, hoặc một bất thường về thần kinh gợi ý một nguyên nhân thần kinh nguyên phát. Cách tiếp cận khoa học được trình bày ở Sơ đồ 56-1.
NGUYÊN NHÂN
Ngất thường là do một rối loạn qua trung gian thần kinh, hạ huyết áp tư thế đứng, hoặc một tình trạng tim mạch tiềm ẩn (Bảng 56-1). Đa yếu tố không phải là nguyên nhân hay xảy ra.
Ngất do thần kinh tim (do phế vị và ức chế mạch)
Là loại ngất phổ biến, xảy ra trên những người bình thường, chiếm khoảng một nửa trong tất cả các trường hợp ngất. Nó thường hay tái phát và có thể gây ra bởi môi trường nóng hoặc đông đúc, rượu, mệt mỏi, đau, đói, đứng lâu, hoặc stress.
SƠ ĐỒ 56-1 Tiếp cận bệnh nhân ngất
Hạ huyết áp tư thế (đứng)
Đứng dậy đột ngột từ tư thế nằm hoặc đứng dậy nhẹ nhàng đều là các yếu tố thúc đẩy. Là nguyên nhân ngất trong 30% người già; sử dụng nhiều loại thuốc như thuốc hạ huyết áp hoặc thuốc chống trầm cảm là yếu tố góp phần gây ngất; mất phản xạ có điều kiện cũng có thể đóng một vai trò. Cũng xảy ra do các rối loạn hệ thần kinh tự động, nguyên nhân khác là bệnh thần kinh ngoại biên (đái tháo đường, do dinh dưỡng, hoặc bệnh đa dây thần kinh amyloid) hoặc thần kinh trung ương (bệnh thoái hóa đa cơ quan, bệnh Parkinson). Một vài trường hợp không rõ nguyên nhân.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Cơn động kinh
Chẩn đoán phân biệt thường giữa ngất và một cơn động kinh nói chung. Nhiều khả năng là ngất nếu sự việc được kích thích bởi cơn đau cấp tính hoặc lo lắng hoặc xảy ra ngay sau khi đứng dậy từ vị trí nằm hoặc ngồi; cơn động kinh thường không liên quan đến tư thế. Bệnh nhân ngất thường mô tả quá trình biến đổi từ lúc có ý thức đến khi bất tỉnh chỉ xảy ra trong vài giây. Cơn động kinh xảy ra rất đột ngột mà không có quá trình biến đổi hoặc hoặc bắt đầu bởi các triệu chứng báo trước như tăng kích thích ở thượng vị, ngửi thấy mùi lạ, hoặc các suy nghĩ dồn dập. Tái nhợt được thấy trong ngất; xanh tím thường được thấy trong cơn động kinh. Thời gian bất tỉnh thường rất ngắn (vài giây) trong ngất và dài hơn (>5 phút) trong cơn động kinh. Tổn thương do ngã hoặc mất kiểm soát thường gặp trong động kinh, hiếm gặp trong ngất. Trong khi các vận động co cứng-co giật là dấu hiệu của một cơn động kinh, thì rung giật cơ và các vận động khác cũng xảy ra trong 90% cơn ngất và sẽ có một khoảng thời gian khó khăn để phân biệt hai loại này.
BẢNG 56-1 NGUYÊN NHÂN CỦA NGẤT
A. NGẤT QUA TRUNG GIAN THẦN KINH
Ngất do phế vị
Được kích thích bởi sợ, đau, lo lắng, xúc động mạnh, nhìn thấy máu,
thấy cảnh hoặc mùi khó chịu, thay đổi tư thế
Ngất phản xạ
Phổi
Ngất do ho, ngất ở người chơi nhạc cụ thổi, ngất ở người cử tạ, “mess trick”a và “fainting lark,”b ngất do hắt hơi, dụng cụ trong đường thở
Tiết niệu-sinh dục
Ngất sau khi đi tiểu, dụng cụ trong đường tiết niệu-sinh dục, xoa bóp tuyến tiền liệt
Tiêu hoá
Ngất do nuốt, đau dây thần kinh thiệt hầu, kích thích thực quản, dụng cụ ở ống tiêu hóa, thăm trực tràng, ngất khi đi đại tiện
Tim
Ngất do nuốt, đau dây thần kinh thiệt hầu, kích thích thực quản, dụng cụ ở ống tiêu hóa, thăm trực tràng, ngất khi đi đại tiện
Xoang cảnh
Tăng nhạy cảm xoang cảnh, xoa xoang cảnh
Mắt
Áp lực ở mắt, khám mắt, phẫu thuật mắt
B. HẠ HUYẾT ÁP TƯ THẾ ĐỨNG
Rối loạn thần kinh tự động nguyên phát do do các bệnh thoái hóa hệ thần kinh trung ương và ngoại biên—“bệnh synuclein”
Bệnh thể Lewy
Bệnh Parkinson
Sa sút trí tuệ thể Lewy
Rối loạn thần kinh tự động đơn thuần
Thoái hóa đa cơ quan (Hội chứng Shy-Drager)
Rối loạn thần kinh tự động thứ phát do bệnh thần kinh tự động ngoại biên
Đái tháo đường
Amyloid di truyền (bệnh amyloid đa dây thần kinh có tính chất gia đình)
Amyloid nguyên phát (amyloid chuỗi nhẹ; liên quan đến chuỗi nhẹ của globulin miễn dịch)
Bệnh hệ thần kinh tự động và cảm giác di truyền (HSAN) (đặc biệt type III—rối loạn thần kinh tự động có tính chất gia đình)
Bệnh thần kinh tự động qua trung gian miễn dịch không rõ nguyên nhân
B. HẠ HUYẾT ÁP TƯ THẾ ĐỨNG
Bệnh hạch thần kinh tự động tự miễn
Hội chứng Sjögren
Bệnh thần kinh tự động cận u
Bệnh thần kinh HIV
Hạ huyết áp sau ăn
Do điều trị (do thuốc)
Giảm thể tích
C. NGẤT DO TIM
Rối loạn nhịp tim
Rối loạn chức năng nút xoang
Rối loạn chức năng nút nhĩ thất
Nhịp nhanh trên thất
Nhịp nhanh thất
Bệnh của kênh ion di truyền
Bệnh tim thực thể
Bệnh van tim
Thiếu máu cơ tim
Bệnh cơ tim tắc nghẽn và các bệnh cơ tim khác
U niêm tâm nhĩ
Tràn dịch màng ngoài tim và chèn ép tim
aThở nhanh trong 1 phút, sau đó cảm giác nặng ngực đột ngột.
bThở nhanh (20 nhịp thở) ở tư thế ngồi xổm, tăng nhanh chóng khi đứng, sau đó là Valsalva.
Hạ đường huyết
Hạ đường huyết nặng thường do một bệnh nghiêm trọng. Đói là một triệu chứng báo trước không điển hình trong ngất. Nồng độ glucose trong cơn ngất là tiêu chuẩn chẩn đoán.
Mất trương lực
Mất trương lực cơ một phần hay hoàn toàn đột ngột được gây ra bởi những xúc động mạnh; xảy ra trong 6075% bệnh nhân có chứng ngủ rũ. Không giống như ngất, ý thức được duy trì trong suốt cơn bệnh. Không có các triệu chứng báo trước.
Rối loạn tâm thần
Mất ý thức rõ có thể xuất hiện trong các rối loạn lo âu lan tỏa, rối loạn hoảng sợ, trầm cảm, và rối loạn dạng cơ thể. Thường giống với tiền ngất, mặc dù các triệu chứng không kèm theo tiền triệu và không giảm khi nằm. Các cơn thường có thể xuất hiện lại khi thở nhanh và có thể kết hợp với các triệu chứng của cơn hoảng loạn như cảm giác sắp chết, thiếu khí, đánh trống ngực, ngứa như kim châm ở các ngón tay và vùng quanh miệng. Những bệnh nhân này hiếm khi chấn thương mặc dù ngã nhiều lần. Không có thay đổi huyết động đáng kể trên lâm sàng.
ĐIỀU TRỊ Ngất
Điều trị được quyết định bởi các nguyên nhân nền.
- Các bệnh nhân ngất qua trung gian thần kinh cần được hướng dẫn để tránh những tình huống hoặc kích thích dẫn đến cơn ngất.
- Điều trị bằng thuốc có thể cần thiết đối với ngất qua trung gian thần kinh kháng trị. Thuốc đối kháng với β-adrenergic (metoprolol 25–50 mg 2 lần/ngày; atenolol 25–50 mg/ngày; hoặc nadolol 10–20 mg 2 lần/ngày; tất cả là liều khởi đầu) là thuốc được sử dụng rộng rãi nhất; các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin (paroxetine 20–40 mg/ngày, hoặc sertraline
25–50 mg/ngày) và bupropion SR (150 mg/ngày) cũng có hiệu quả. - Các bệnh nhân hạ huyết áp tư thế đứng đầu tiên nên được điều trị bằng cách ngưng các thuốc vận mạch. Sau đó cân nhắc không sử dụng thuốc (giáo dục bệnh nhân về việc thay đổi từ tư thế nằm sang đứng dậy, tăng cường dịch và muối trong bữa ăn) và cuối cùng là phương pháp dùng thuốc với mineralo-corticoid như fludrocortisone acetate và các thuốc
co mạch như midodrine và pseudoephedrine. - Quản lý hạ huyết áp tư thế đứng kháng trị.