Định nghĩa hội chứng suy hô hấp tiến triển (Acute Respiratory Distress Syndrome- ARDS): suy hô hô hấp cấp tính xuất hiện trong vòng 1 tuần lễ với PaO2 /FiO2 < 200 kèm tổn thương phế nang lan tỏa 2 bên phổi trên X-quang và không do suy tim hoặc quá tải.
- Diễn tiến qua 3 giai đoạn:
Giai đoạn xuất tiết tăng tính thấm thành mao mạch, phù phế nang. Tổn thương bao gồm xen kẽ các vùng đông đặc, xẹp phổi và phổi bình thường.
Giai đoạn viêm mô kẽ tăng sinh xơ hóa.
Giai đoạn hồi phục.
- Trong ARDS độ dãn nở phổi (compliance) giảm và tăng khoảng chết phế Thường kết hợp với suy đa cơ quan.
YẾU TỐ NGUY CƠ
Yếu tố nguy cơ chính hội chứng suy hô hấp tiến triển là nhiễm khuẩn huyết và viêm phổi.
Tại phổi:
- Viêm phổi do vi khuẩn hoặc siêu vi.
- Tổn thương phổi do hít.
- Ngộ độc khí độc.
- Ngạt nước.
- Tắc mạch phổi do mỡ, khí, nước ối.
- Ngộ độc thuốc: Heroin, Barbiturates, Salicylates.
- Dập phổi do chấn thương ngực.
Ngoài phổi:
- Nhiễm khuẩn nặng, Sốc nhiễm khuẩn (đặc biệt là nhiễm khuẩn Gram âm).
- Sốc chấn thương.
- Sốc thần kinh.
- Sốc kéo dài.
- Viêm tụy cấp.
- Ong đốt.
- Đa chấn thương.
- Bỏng nặng.
- Truyền máu số lượng lớn.
- Tuần hoàn ngoài cơ thể.
CHẨN ĐOÁN
- Lâm sàng
- Bệnh sử:
Khởi phát cấp tính trong vòng 48 giờ đầu.
Không bệnh lý tim phổi trước đó.
Có yếu tố nguy cơ.
- Khám lâm sàng:
Dấu hiệu sinh tồn, SpO2 .
Mức độ tri giác.
Khó thở: thở nhanh, rút lõm ngực, tái tím.
Khó thở không đáp ứng với thở
Phổi: ran ẩm, ran nổ.
Tim: không dấu hiệu suy tim, tĩnh mạch cổ không nổi, không gallop.
Bụng: gan không to.
Áp lực tĩnh mạch trung ương < 15 cmH2O
Tim yếu tố nguy cơ.
- Xét nghiệm
- Công thức máu.
X-quang phổi: thâm nhiễm, mờ 2 phế trường.
SpO2 /FiO2 < 210 là gợi ý chẩn đoán ARDS (SpO2 /FiO2 < 296 là gợi ý chẩn đoán tổn thương phổi cấp: ALI).
- Khí máu động mạch: PaO2 thấp thường < 60 mmHg; PaO2 /FiO2 ≤ 200.
- Đường huyết, Ion đồ.
- Chức năng gan, thận.
- Chức năng đông máu.
- Phân độ
Phân độ ARDS theo hội nghị Berlin năm 2012:
- Chẩn đoán xác định
- Yếu tố nguy cơ.
- Dấu hiệu lâm sàng suy hô hấp.
- X-quang: tổn thương phế nang lan tỏa 2 bên, tiến triển nặng dần.
- Oxy máu giảm, PaO2 /FiO2 < 200.
- Không có dấu hiệu suy tim, áp lực tĩnh mạch trung ương bình thường. Phải nghĩ đến ALI hoặc ARDS ở tất cả trẻ suy hô hấp cấp kèm SpO2 /FiO2 < 290 (ALI) và SpO2 /FiO2 < 210 (ARDS) để có phương pháp hỗ trợ hô hấp thích hợp.
- Chẩn đoán phân biệt
- Phù phổi cấp do tim: phù phổi dạng cánh bướm trên X-quang kèm dấu hiệu suy tim trái, CVP
- Phù phổi do quá tải dịch.
- Viêm phổi lan tỏa 2 bên.
- Xuất huyết phổi: ho ra máu hoặc hút đờm có máu đỏ kèm dấu hiệu thiếu máu.
- Biến chứng
- Suy đa cơ quan.
- Xơ phổi.
- Biến chứng của thở máy:
- Viêm phổi thở máy.
- Chấn thương áp lực.
- Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất.
- Tiên lượng ARDS dựa theo phân độ
ĐIỀU TRỊ
- Nguyên tắc điều trị
- Hỗ trợ hô hấp tuần hoàn.
- Thở áp lực dương liên tục qua mũi sớm.
- Thở máy với thể tích lưu thông thấp và PEEP tối ưu để tránh tổn thương phổi.
- Tránh bù dịch quá mức.
- Điều trị nguyên nhân.
- Điều trị biến chứng.
- Điều trị
- Tư thế: nằm đầu cao.
- Hỗ trợ hô hấp:
– Nên có chỉ định sớm thở áp lực dương liên tục qua mũi (thay cho thở oxy canuyn) bệnh nhân ALI hoặc ARDS nhưng chưa có thiếu oxy quá nặng:
+ Tác dụng của thở NCPAP là tránh xẹp phế nang cuối thì thở ra, giảm công thở và cải thiện tình trạng oxy máu, giảm tỉ lệ thở máy, giảm tử vong.
+ Bắt đầu với áp lực 5 – 6 cmH 0 và FiO2 40 – 60% (xem bài thở áp lực dương qua mũi).
- Thở máy: đặt nội khí quản khi thất bại với NCPAP hoặc tình trạng bệnh nhân quá nặng (kèm sốc hoặc suy đa cơ quan).
- Mục tiêu: tránh tổn thương phổi do thở máy:
+ Thể tích khí lưu thông (Vt) thấp 6 – 8 ml/kg.
+ Duy trì áp lực bình nguyên (P plateau) < 30 cmH2O.
+ PaO2 mức giới hạn thấp 55 – 80 mmHg hoặc SaO 88 – 95%.
+ Chấp nhận tăng CO
- Thở máy
(PaCO2 : 55 – 66 mmHg) và nhiễm toan (pH ≥ 7,2).
– Cài đặt thông số ban đầu:
+ An thần, dãn cơ: phối hợp thuốc an thần dãn cơ sao cho thở hoàn toàn theo máy.
+ Chế độ kiểm soát áp lực.
+ Thể tích khí lưu thông 8 ml/kg.
+ Tần số thở theo tuổi.
+ Cài đặt PEEP 6 cmH2O.
+ FiO2 bắt đầu 0,60 – 1,0.
+ I/E: 1/2.
– Điều chỉnh thông số sau đó:
+ Điều chỉnh PEEP và FiO2 để có tình trạng oxy máu thỏa đáng 92-94%.
Sử dụng PEEP là biện pháp cơ bản trong thông khí nhân tạo cho bệnh nhân ARDS, vì thế phải tăng PEEP trước từ 6 cmH2O tăng dần đến 10 cmH2O (theo kết quả khí máu và SpO2 ). Sau đó nếu thất bại mới tăng FiO2 cố gắng giữ < 0,7 mà vẫn đạt SpO2 > 90%.
+ Điều chỉnh tần số thở và thể tích khi lưu thông để đạt mục tiêu pH và áp lực bình nguyên.
- Nếu chưa đạt mục tiêu khi:
+ Áp lực bình nguyên < 25 cmH2O và thể tích khí lưu thông 6 ml/kg: tăng áp lực hít vào dần mục đích tăng Vt mỗi 1ml/kg đến khi đạt Vt 8ml/kg và giữ áp lực bình nguyên ≤ 30 cmH2O.
+ Áp lực bình nguyên > 30 cmH2O: giảm áp lực hít vào dần mục đích giảm thể tích khí lưu thông mỗi 1ml/kg. Khi giảm Vt có thể cùng lúc tăng tần số để duy trì thông khí phút thỏa đáng. Nếu vẫn không đạt mục tiêu, có thể điều chỉnh I/E 1/1,5 hoặc 1/1.
- Nếu chưa đạt mục tiêu khi:
+ pH < 7,3: tăng dần nhịp thở để đạt mục tiêu pH > 7,3 hoặc PaCO < 25 (tần số thở không quá 40 lần/phút) có thể kết hợp với dùng Bicarbonat.
+ pH > 7,45: giảm nhịp thở.
– Xem xét việc điều chỉnh tỉ lệ I/E, tuy nhiên thời gian hít vào phải ít hơn thời gian thở ra.
- Xem xét nghiệm pháp huy động phế nang (Alveolar recruitment) hoặc thở rung tần số cao (High – Frequency Oscillatory Ventilation: HFOV) khi thất bại với thở máy kinh điển.
- Cai máy thở: chỉ định:
+ Khi lâm sàng ổn định.
+ Ngừng an thần dãn cơ.
+ FiO2 < 0,4 và PEEP ≤ 8 cmH2O.
+ Thở áp lực dương qua nội khí quản với NCPAP 6 cmH2O, sau đó qua mũi.
- Đảm bảo huyết động học và cân bằng dịch vào ra:
- Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm giữ CVP 5 – 10 cmH
- Giữ cân bằng dịch, tránh tăng thể tích để không làm nguy cơ phù phổi.
- Giữ dung tích hồng cầu mức ≥ 30%.
- Nếu có tình trạng tăng thể tích tuần hoàn:
+ Hạn chế dịch nhập kết hợp lợi tiểu.
+ Lọc máu liên tục khi quá tải kèm huyết động học không ổn định.
- Nếu sốc: có thể truyền cao phân tử kết hợp với thuốc vận mạch (phải theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm tránh quá tải dịch).
- Điều trị hạ đường huyết, rối loạn điện giải nếu có.
- Bảo đảm dinh dưỡng:
- Cố gắng dinh dưỡng qua đường tiêu hoá.
- Dinh dưỡng tĩnh mạch trong 2 – 3 ngày đầu ở bệnh nhân thở máy.
- Điều trị nguyên nhân:
- Kháng sinh: nhiễm khuẩn huyết.
- Kháng siêu vi: viêm phổi so siêu vi cúm
- Thuốc giải độc: ngộ độc.
- Điều trị khác:
- An thần, giảm đau, dãn cơ:
+ Giúp thở máy đạt hiệu quả, giảm chống máy máy, giảm nhu cầu tiêu thụ oxy.
+ Giảm liều sớm khi bệnh nhân tiến triển tốt lên để cai mái thở kịp thời.
- Corticoid:
+ Hiệu quả còn bàn cãi.
+ Không có chỉ định trong giai đoạn đầu (tuần đầu).
+ Có thể có hiệu quả trong giai đoạn sau trên 1 tuần trong trường hợp X-quang phổi còn tổn thương nặng và nguyên nhân không do nhiễm khuẩn.
- Liều Methylprednisolon 2 mg/kg/ngày tĩnh mạch, ngày 4 lần trong 14 ngày.
- Surfactant không hiệu quả, không giảm tử vong.
- Khí NO: cải thiện oxy nhưng không giảm tử vong.
- Lọc máu liên tục:
- Chỉ định:
- Lọc máu liên tục:
+ ARDS thất bại điều trị trên.
+ ARDS kèm suy thận hoặc suy đa cơ quan.
- Mục tiêu: lấy cytokine và các chất biến dưỡng có hại.
THEO DÕI
- Dấu hiệu sinh tồn.
- SpO2 /FiO2 .
- Áp lực tĩnh mạch trung ương, huyết áp xâm lấn.
- Khí máu.
- Thông số NCPAP, máy thở.
- Lượng dịch xuất nhập đảm bảo cân bằng.