Giãn tĩnh mạch thực quản

Căn nguyên

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa do xơ gan. Tại các nước đang phát triển, gan nhiễm xơ do sán máng là nguyên nhân chính, về chi tiết xem tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Sinh lý bệnh

Nếu bị tăng áp lực tĩnh mạch cửa, áp lực trong các tĩnh mạch nhánh ở quanh chỗ tiếp giáp thực quản-dạ dày tăng lên, máu trong ống tiêu hoá qua các tĩnh mạch này đổ vào tim phải mà không qua gan. Các tĩnh mạch này giãn ra và khi áp lực tăng lên >12 mmHg thì có thể bị xuất huyết do các tĩnh mạch này bị vỡ.

Triệu chứng

Tĩnh mạch thực quản giãn mà không bị vỡ thì không gây triệu chứng. Khi vỡ gây chảy máu tiêu hoá. Đôi khi được phát hiện khi chụp baryt hoặc khi soi thực quản- dạ dày.

Các phình tĩnh mạch thực quản bị vỡ do các yếu tố vật lý (thức ăn rắn) hoặc do áp lực trong ổ bụng tăng mạnh (gắng sức, táo bón).

Vỡ tĩnh mạch thực quản thường gây nôn ra máu; đại tiện ra máu ít gặp. Nếu bị chảy máu nhiều có thể bị sốc do giảm thể tích máu.

Khám lâm sàng thường phát hiện được các triệu chứng tổn thương gan, đặc biệt là xơ gan.

Chẩn đoán

Cần phải soi thực quản – dạ dày. 30-40% số trường hợp chảy máu tiêu hoá ở người nghiện rượu là do các nguyên nhân không phải là vỡ phình tĩnh mạch thực quản (viêm dạ dày sói mòn, loét dạ dày– tá tràng).

Tiên lượng

Tỷ lệ tử vong gần 40% đối với bệnh nhân bị chảy máu lần đầu. Nếu bệnh nhân qua được thì thường bị tái phát dẫn đến tử vong trong vòng một năm. Tiên lượng xấu thêm nếu có vàng da, cổ trướng, bệnh não, albumin huyết thấp.

Phòng ngừa ban dầu: dùng các thuốc chẹn beta không chọn lọc có tác dụng ở các bệnh nhân bị giãn nhiều.

Điều trị chảy máu

Trước hết tìm cách cầm máu bằng một trong các biện pháp sau:

• Nếu chảy máu nhiều: truyền máu để tránh thể tích máu tuần hoàn giảm, tránh mọi nguyên nhân làm giảm thể tích máu tuần hoàn.
• Soi ngay bằng ống mềm để chẩn đoán xác định.
• Truyền tĩnh mạch terlipressin hoặc somatostatin ( xem các từ này) trong lúc chờ đợi nội soi ở 48 giờ đầu hoặc trong trường hợp không đốt mạch bằng nội soi được.
• Đốt các phình tĩnh mạch đang chảy máu trong khi nội soi lần đầu.
• Nếu không đốt được tĩnh mạch qua nội soi: dùng thông có bóng nén (thông Sengstaken-Blakemore hoặc thông Linton). Các biện pháp khác:
• Nối thông cửa-chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS): tạo nôi thông giữa một nhánh của tĩnh mạch cửa với một tĩnh mạch trên gan. Đường vào là tĩnh mạch cảnh. Kiểm tra thường xuyên bằng Doppler cho phép can thiệp lại trước khi tĩnh mạch bị tắc hoàn toàn.
• Mổ tạo nối thông cửa-chủ: để điều trị cấp cứu tăng áp lực tĩnh mạch cửa gây chảy máu.
• Thắt các phình tĩnh mạch bằng dây chun qua nội soi (có thể thay thế việc đốt mạch qua nội soi).
• Thuốc: mononitrat isosorbid kết hợp với propanolol hoặc với nadolol để làm giảm nguy cơ chảy máu lại ở các phình tĩnh mạch.

Phòng về sau

• Đốt các phình tĩnh mạch hoặc buộc thắt bằng dây chun qua nội soi.
• Thuốc chẹn beta không chọn lọc; ví dụ, propanolol, nadolol để làm chậm nhịp tim.
• Mổ tạo nối thông cửa-chủ.
• Ghép gan.