Chẩn đoán và điều trị bệnh viêm đại tràng mạn

ĐẠI CƯƠNG

Khái niệm

Viêm đại tràng mạn là tình trạng tổn thương mạn tính của niêm mạc đại tràng, tổn thương có thể khu trú một vùng hoặc lan toả khắp đại tràng. Viêm đại tràng mạn là bệnh phổ biến trên thế giới cũng như Việt Nam.

Nguyên nhân

• Sau các bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm ký sinh trùng đường ruột cấp:

+ Nhiễm khuẩn: lao, Clostridium, Shigella, E.Coli, Salmonella, Campylobacter… Những vi khuẩn thường gây nhiễm trùng và mất nước do tiêu chảy.

+ Nhiễm ký sinh trùng: lỵ amip, Giardia lamblia.

+ Nhiễm virus: Cytomegalovirus, Herpes simplex…

+ Nhiễm nấm: Candida.

Nguyên nhân dị ứng.

Nguyên nhân bệnh miễn dịch (viêm đại tràng, loét không đặc hiệu, bệnh Crohn).

Rối loạn thần kinh thực vật (lúc đầu là rối loạn chức năng, về sau thành tổn thương viêm loét…).

Sau các trường hợp nhiễm độc: thyroxin, arsen, phospho, nhiễm toan máu, urê máu cao…

Do xạ trị vùng chậu.

Do thiếu máu.

Do thuốc chống viêm NSAID.

Viêm loét đại tràng không thấy nguyên nhân.

Cơ chế bệnh sinh

Giả thuyết nhiễm khuẩn: bệnh bắt đầu do nhiễm khuẩn (thương hàn, tạp trùng, trực khuẩn) gây tổn thương, để lại di chứng viêm ờ niêm mạc đại tràng.

Giả thuyết miễn dịch: vì một lý do chưa rõ nhưng viêm niêm mạc đại tràng ưở thành kháng nguyên nên cơ thể tạo ra kháng thể chống lại chính niêm mạc đại tràng. Phản ứng kháng thể-kháng nguyên xảy ra ở một vùng hoặc toàn bộ niêm mạc đại tràng gây tổn thương (hiện tượng miễn dịch tự miễn).

Thuyết thần kinh: sau tổn thương thần kinh trung ương hoặc hệ thần kinh thực vật gây rối loạn vận động và bài tiết, lâu ngày gây tổn thương niêm mạc đại tràng.

Giảm sức đề kháng của niêm mạc đại tràng: vì lý do toàn thân hoặc tại chỗ gây ra nuôi dưỡng niêm mạc đại tràng bị suy giảm kèm theo rối loạn vận động, tiết dịch, khả năng chống đỡ của niêm mạc giảm, nên viêm loét xảy ra.

• Tuy nhiên người ta cho rằng viêm đại tràng mạn thường là sự phối hợp của nhiều cơ chế. Vì cơ chế chưa rõ nên hiện nay trong điều trị viêm đại tràng mạn mới chỉ điều trị ổn định chứ chưa điều trị khỏi được hoàn toàn.

Giải phẫu bệnh lý

• Đại thể: có 2 loại tổn thương

+ Tổn thương viêm: thường thấy có các hình ảnh niêm mạc sung huyết, các mạch máu cương tụ thành từng đám; hoặc niêm mạc đại tràng bạc màu, mất độ láng bóng, tăng tiết nhầy ở vùng niêm mạc bị tổn thương viêm. Ngoài ra còn có thể thấy hình ảnh những chấm chảy máu rải rác ờ niêm mạc đại tràng.

+ Tổn thương loét: hình ảnh viêm thường kèm theo với các ổ loét, có thể chỉ là vết xước hoặc trợt niêm mạc, có 0 loét thực sự sâu, bờ đều mềm mại, ở đáy có nhầy, mủ, máu…

.Vi thể: có hình ảnh viêm mạn tính thâm nhập lympho; tổ chức bào, tương bào tập trung hoặc rải rác ở lớp đệm của niêm mạc; các tuyến tăng sinh hoặc thưa thớt. Ngoài ra tuỳ theo hình thái bệnh lý có thể thấy tế bào tăng tiết nhầy hoặc teo đét, liên bào phủ tăng sinh hoặc tái tạo không hoàn toàn, có thể thấy tăng tế bào ở lớp đệm.

Phân loại viêm đại tràng

• Có nhiều cách phân loại nhưng thường chia viêm đại tràng mạn ra làm 3 loại:

Viêm đại tràng mạn sau lỵ amip (hay gặp nhất ở Việt Nam).

Viêm đại tràng mạn sau lỵ trực khuẩn.

Viêm đại tràng mạn không đặc hiệu.

TRIỆU CHỨNG

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng toàn thân

Người bệnh mệt mỏi, ăn ngủ kém, đầy bụng, giảm trí nhớ, hay cáu gắt, có thể có sốt, nếu bị nặng thì cơ thể gầy sút hốc hác.

Triệu chứng cơ năng

Đau bụng: xuất phát đau thường là ở vùng hố chậu hai bên hoặc vùng hạ sườn phải và trái (vùng đại tràng góc góc, góc lách). Đau lan dọc theo khung đại tràng, thường đau quặn từng cơn, có khi đau âm ỉ; khi đau thường buồn đi ngoài, khi đi ngoài được thì giảm đau. Cơn đau dễ tái phát.

Rối loạn đại tiện:

+ Chủ yếu là ỉa lỏng nhiều lần 1 ngày, phân có nhầy máu.

+ Táo bón, sau bãi phân có nhầy máu.

+ Táo lỏng xen kẽ nhau (hay gặp viêm đại tràng khu vực).

+ Mót rặn, ỉa giả, sau đi ngoài đau trong hậu môn.

Triệu chứng thực thể

Ấn hố chậu có thể có tiếng óc ách, chướng hơi, ấn dọc khung đại tràng đau.

Có thể sờ thấy thừng sig-ma (+): co thắt như một ống chắc, ít di động.

Triệu chứng xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh

Xét nghiệm máu

Hồng cầu, huyết sắc tố, bạch cầu, máu lắng ít thay đổi.

Xét nghiệm phân

Có thể thấy hồng cầu, tế bào mủ.

Albumin hoà tan (+).

Trứng ký sinh trùng, amip, lamblia.

Cấy phân tìm vi khuẩn gây bệnh, có thể (+).

Chụp khung đại tràng có thụt baryt

Thường phải chụp 2 lần, có thể thấy các hình ảnh: hình xếp đĩa, hình bờ thẳng, bờ không rõ hoặc hình hai bờ.

Cần phân biệt với các hình dị thường của đại tràng: đại tràng to, dài quá mức, các hình khuyết (trong ung thư), hình túi thừa, các polyp đại tràng; nhiều trường hợp chụp Xquang để phân biệt với ung thư đại tràng.

Chụp cắt lớp vi tính (CT)

Chụp CT có thể được sử dụng để quan sát hình ảnh đại tràng, để chẩn đoán phân biệt với các bệnh của đại tràng và các bệnh cơ quan khác của ổ bụng.

Soi đại tràng, soi trực tràng

Đại tràng co thắt hoặc giảm trương lực niêm mạc mất bóng, nhiều mạch máu nổi rõ, nhiều nhầy có thể có vết loét chợt. Nội soi sinh thiết có thể chẩn đoán phân biệt các bệnh viêm đại tràng đặc hiệu, bệnh khối u lành hoặc ác tính của đại tràng.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Tiền sử: bị nhiễm trùng ký sinh trùng, các viêm ruột cấp.

Đau bụng: xuất phát từ vùng hố chậu, đau quặn, hay tái phát

Rối loạn đại tiện: mót rặn, ỉa lỏng, phân có nhầy máu.

Xét nghiệm phân:

+ Có tế bào mủ.

+ Có albumin hoà tan.

+ Cấy phân tìm vi khuẩn gây bệnh.

Xquang chụp khung đại tràng có hình xếp đĩa.

Soi và sinh thiết đại tràng: thấy tổn thương viêm, loét (tiêu chuẩn có giá trị nhất).

Chẩn đoán phân biệt

Rối loạn chức năng đại tràng

• Có đau bụng.
• Phân táo, lỏng, không có máu; xét nghiệm albumin hoà tan (-).
• Soi và sinh thiết đại tràng: không thấy tổn thương viêm loét

Polyp đại tràng

Bệnh hay gặp ở nam nhiều hơn nữ, thường gặp ở những bệnh nhân trên 50 tuổi.

Thường không có triệu chứng.

Tình cờ xét nghiệm phân thấy máu vi thể hoặc ỉa ra máu.

Soi đại tràng thấy polyp (dấu hiệu xác định).

Ung thư đại tràng, trực tràng

Gặp ở nam nhiều hơn ở nữ, tuổi ngoài 40 tuổi.

Bệnh nhân có các bệnh của đại tràng dễ dẫn tới ung thư (đa polyp, giả polyp, viêm đại tràng xuất huyết, sau lỵ amip).

Vị trí ung thư thường gặp ở trực tràng, đại tràng sig-ma.

Triệu chứng phụ thuộc vào vị trí có khối u:

+ Đau bụng thường không khu trú.

+ Chán ăn, buồn nôn, xen kẽ táo lỏng, thường có máu trong phân.

+ Nếu ung thư ở đại tràng sig-ma: hay đi ngoài giả, mót rặn, tắc ruột.

Khám bụng: sờ thấy khối u rắn.

Thăm trực tràng, âm đạo thấy một khối u có định, có thể có máu.

Xét nghiệm máu: hồng cầu, huyết sắc tố giảm.

Xét nghiệm phân có máu (vi thể).

Chụp khung đại tràng có baryt thấy hình ảnh dẹt, khuyết cứng.

Siêu âm, chụp CT thấy khối u, thành đại ứàng dày, có thể chẩn đoán được di căn xâm lấn.

Nội soi thấy u, sinh thiết chẩn đoán xác định.

Lao ruột (lao hồi-manh tràng)

Có hội chứng nhiễm lao.

Rối loạn cơ năng ruột: ỉa lỏng 2-3 lần một ngày, phân sền sệt, tình trạng ỉa lỏng kéo dài, có khi đỡ, có khi xen kẽ ỉa táo.

Đau bụng lâm râm, đi ngoài được thì đỡ đau; vị ừí đau không cố định, khi đau quanh rốn, khi đau hố chậu phải.

Chán ăn, sôi bụng.

Trong thể hẹp ruột: cơn đau bụng có tính chất đặc biệt

+ Dấu hiệu Koenig (+): đau bụng, khi đó bụng nổi lên các u cục và có dấu hiệu rắn bò, sau khoảng 15 phút nghe thấy tiếng hơi di động trong ruột và có cảm giác như hơi đã đi qua chỗ hẹp, đồng thời trung tiện được thì đỡ đau.

+ Khám có điểm đau ở hố chậu phải, tại đây có một khối u mềm không nhẵn, hơi đau và di động theo chiều ngang.

• Xquang: vách manh tràng dầy cứng to ra và nhiễm mỡ nên không nhìn thấy, chỉ có một đường nhỏ của thuốc cản quang đi qua (dấu hiệu Starlin).
• Xét nghiệm phân thường không có gì đặc biệt; cũng có thể có máu, có mủ.

Chú ý: ở những bệnh nhân có sốt về chiều, gầy sút đồng thời có dấu hiệu rối loạn tiêu hoá kéo dài thì cần phải nghĩ tới lao manh tràng.

TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG

Nếu điều trị không tốt thì sẽ đưa đến tình trạng cơ thể gầy yếu, ăn kém, có thể dẫn tới suy kiệt và từ vong.

Bệnh dễ tái phát, dai dẳng, khó điều trị khỏi hoàn toàn; mỗi khi có những sai lầm ăn uống, lo nghĩ thì bệnh lại’ vượng lên.

ĐIỀU TRỊ

Chế độ ăn, sinh hoat

• Chế độ ăn uống và sinh hoạt chiếm vị trí rất quan trọng, cần phải:

Ăn các chất dễ tiêu giầu năng lượng, giảm mỡ, giảm rau sống và rau quả xanh.

Giảm các chất kích thích.

Không ăn các chất ôi thiu, các chất có nhiều xơ.

Hạn chế mỡ, cá, những thức ăn gây ỉa lỏng.

Ăn uống đúng giờ giấc.

Làm việc, nghỉ ngơi hợp lý; tập thể dục đều đặn và thường xuyên.

Đại tiện đúng giờ giấc.

Dùng thuốc

Điều trị nguyên nhân

• Tuỳ theo từng nguyên nhân mà điều trị cho hiệu quả:

Do nhiễm khuẩn: cần cho kháng sinh đặc hiệu, tùy bệnh nhân mà có thể dùng klion (flagyl) (hiệu quả với lỵ amip); enterosepton, biseptol, ganidan, chlorocid (ít dùng), flagentyl (để diệt amip), intestrix (ỉa chảy cấp).

Nếu viêm đại tràng có yếu tố tự miễn thì dùng corticoid liệu pháp (liều dùng 30-40mg/50kg/24h rồi giảm liều dần). Chú ý cho uống thuốc vào lúc no; không dùng khi có loét dạ dày-tá tràng, đái tháo đường, cao huyết áp.

Điều trị viêm loét đại tràng (viêm trực tràng, đại tràng xuất huyết): chủ yếu là điều trị nội khoa, với mục đích chính là kiểm soát quá trình viêm. Các thuốc cầm tiêu chảy (diphe- noxylat, loperamiđ,…) có thể gây ra biến chứng phình to đại tràng do nhiễm độc.

Điều trị triệu chứng

• Điều chỉnh rối loạn tiêu hóa:

+ Táo bón: dùng thuốc nhuận tràng, tốt nhất là loại nhuận tràng thẩm thấu (macrogol), nhóm xơ thực vật,…

+ Tiêu chảy: dùng thuốc băng se niêm mạc đại tràng là thích hợp nhất (smecta, actapulgit,…).

• Điều trị triệu chứng:

+ Giảm đau.

+ Điều chỉnh nhu động đại tràng:

Nhóm trimebutin (debridat, tritin,…): cơ chế tác dụng tương tự enkephalin. Thuốc có khả năng điều hòa rối loạn cơ năng nhu động ruột (tăng hoặc giảm nhu động) về nhịp bình thường; liều dùng: 1-2 viên X 3 lần/ngày.

Nhóm mebeverin hydrochlorid (duspatalin): thuốc có tác dụng chống co thắt cơ qua cơ chế chẹn kênh natri và calci tại màng tế bào cơ trơn của ruột; liều dùng: 1-2 viên X 3 lần/24h.

+ Tâm lý liệu pháp: giải thích cho bệnh nhân yên tâm.

Chống ỉa lỏng: sousnitrat bismuth, tanalbin, opizoic, imodium M…

Chống táo bón: parafin, magiê sunfat, circanaten (viên); microlax (typ thụt) thụt tháo phân khi cần.

Thuốc an thần: seduxen, gacdenal.

Tăng sức bền cho niêm mạc

Thường dùng vitamin B1, vitamin c.

Các thuốc y học cổ truyền (theo kinh nghiệm dân gian)

Lá mơ lông (mơ tam thể) và trứng gà: chữa lỵ amip.

Búp sim, búp chè, búp ổi: chống ỉa lỏng.

Cao actiso: nhuận tràng, lợi mật.

Lý liệu pháp

Xoa bóp hàng ngày trước khi ngủ hoặc sáng ngủ dậy, nên xoa nắn dọc khung đại tràng (xuất phát từ hố chậu phải sang trái). Động tác nhẹ nhàng vừa xoa vừa day nhẹ) trước khi đi ngoài. Phương pháp này rất tốt trong điều trị bệnh viêm đại tràng co thắt.

ĐIÊU TRỊ MỘT SỐ VIÊM ĐẠI TRÀNG ĐẶC HIỆU

Viêm loét đại tràng do amip (ly amip)

Bệnh lây truyền theo đường tiêu hóa. Kén amip đã trưởng thành theo thức ăn vào dạ dày, qua ruột non rồi từ đoạn cuối hỗng tràng đi vào đại tràng. Amip gây ra những tổn thương viêm loét ở manh tràng, đại tràng và trực tràng.

Biểu hiện lâm sàng: bệnh nhân có những triệu chứng đi tiêu phân nhầy lẫn máu kèm cảm giác mót rặn và đau bụng quặn từng cơn. Bệnh thường kéo dài và hay tái phát. Chẩn đoán dựa vào việc khảo sát phân để tìm amip hoặc làm xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán amip. Chụp đối quang kép hoặc nội soi đại tràng sinh thiết có thể thấy được những hình ảnh tổn thương loét đặc hiệu ở đại tràng giúp cho chẩn đoán.

Điều trị viêm đại tràng mạn do amip: dùng kháng sinh diệt amip như nhóm imidazol (metronidazol): 30mg/kg/ngày X 7-10 ngày, tinidazol (fasigyn), omidazol (tiberal) l,5-2g/ ngày X 3-5 ngày, secnidazol (flagentyl). Ngoài ra còn dùng quinolein (chỉ diệt amip ruột) và các nhóm thuốc diệt amip khác (emetin, arsenic, diloxamid, paranomycin,…), tuy nhiên hiện nay ít sử dụng.

Việc điều trị tùy thuộc vào mức độ nặng nhẹ của bệnh: mức độ nhẹ dùng metronidazol; mức độ trung bình dùng như trên và thêm ladoquinol (direxiod); mức độ nặng có thể flagentyl hoặc dihydroemetin, tiêm bắp. Vì thuốc này có thể gây tụt huyết áp nên bệnh nhân cần nằm nội trú để điều trị và theo dõi điện tim. Thuốc uống metronidazol được sử dụng một tuần tiếp theo.

Viêm đại tràng do lao (lao ruột)

Thường thứ phát sau lao phổi (50% bệnh nhân lao ruột có hình ảnh lao khi chụp Xquang phổi). Cũng có thể gặp lao ruột nguyên phát do bệnh nhân bị nhiễm vi khuẩn lao qua đường ăn uống. Bệnh diễn tiến mạn tính với những triệu chứng nhiễm lao (sốt nhẹ về chiều, mệt mỏi, biếng ăn, thể trạng suy sụp) và rối loạn tiêu hóa (tiêu chảy kéo dài, phân nhiều nhầy hoặc có máu). Bệnh có thể diễn tiến gây tắc ruột hoặc lao màng bụng.

Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm tìm vi khuẩn lao trong phân, phản ứng Mantoux, miễn dịch lao, Xquang và nội soi đại tràng sinh thiết cho thấy những hình ảnh tổn thương và tìm tế bào điển hình của lao.

Điều trị lao ruột cũng phải theo phác đồ điều trị lao chung với các thuốc đặc hiệu như: isoiazid, rifampin, pyrazinamid,

Corticoid: khi có tình trạng xơ dính, teo, hẹp đại tràng do lao. Chú ý các chống chi định của corticoid.

Cần sử dụng đủ thuốc, đúng liều và đúng phác đồ để tránh kháng thuốc, điều trị tổn thương lao phối hợp. Phẫu thuật khi có biến chứng: thủng manh tràng, viêm phúc mạc, bán tắc, tắc ruột.

Viêm đại tràng màng giả

Tác nhân gây bệnh do vi khuẩn C.difficile, là loại vi khuẩn thường trú ở ruột bình thường không gây bệnh nhưng do sử dụng kháng sinh dài ngày gây loạn khuẩn ruột. Bệnh diễn tiến mạn tính gây những tổn thương màng giả ở đại tràng, làm bệnh nhân tiêu chảy nước hoặc có lẫn máu, kèm theo sốt và triệu chứng nhiễm độc do độc tố vi khuẩn. Chẩn đoán dựa vào cấy phân tìm vi khuẩn, nội soi đại tràng và sinh thiết, về điều trị, cần ngừng sử dụng kháng sinh không cần thiết, dùng vancomycin 125mg X 4 lần/ngày hoặc metroni- dazol (flagy) 250mg X 4 lần/ngày trong 10 ngày. Có thể dùng kèm lactcobacillus (lacteol fort, biolactyl…) để chống loạn khuẩn do kháng sinh.

Viêm loét đại tràng không rõ căn nguyên

Bệnh không tìm thấy nguyên nhân như vi trùng, ký sinh trùng nấm hay virus ở đại ữàng. Nguyên nhân có thể liên quan đến những rối loạn miễn dịch và xảy ra trên những bệnh nhân bị stress nặng. Triệu chứng bao gồm đau quặn bụng từng cơn, cảm giác mắc cầu cấp thiết, phân nhầy máu kèm sốt, sụt cân; ngoài ra bệnh nhân còn có những ứiệu chứng đau do viêm các khớp hoặc viêm đốt sống. Bệnh có thể diễn tiến thủng ruột hoặc phình đại tràng và ung thư hóa. Nguy cơ ung thư dường như sẽ xảy ra 10 năm sau khi phát hiện và tỷ lệ tăng lên sau mỗi năm. Theo một số thống kê thì tỷ lệ ung thư hóa sau 10 năm là 0,5-1%, sau 15 năm là 23%; và sau 24 năm là 42%. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào nội soi đại tràng và sinh thiết.

Về điều trị, cần cho bệnh nhân ăn thức ăn dễ tiêu, tránh sữa, dùng các thuốc chống tiêu chảy (diarsed, imodium 2-4 lần/ngày), sulfasalazin l,5g 2-4 lần/ngày. Corticoid có thể sử dụng qua đường hậu môn (thụt tháo với hydrocortison hoặc thuốc đặt hậu môn), qua đường uống (prednison 30mg/ngày), qua đường tĩnh mạch trong trường hợp nặng; đôi khi cần phải dùng thêm thuốc ức chế miễn dịch như azathioprin. Khi có biến chứng xuất huyết 0 ạt, nhiễm độc hoặc thủng đại tràng cần phải mổ cấp cứu.

Bệnh Crohn

Là một bệnh không rõ nguyên nhân, rất thường gặp ở Âu Mỹ nhưng hiếm ở nước ta. Bệnh xảy ra ở cả ruột non và đại tràng, diễn biến mạn tính với các triệu chứng tiêu chảy, đau bụng, sốt, đau hố chậu phải, dễ chẩn đoán lầm với viêm ruột thừa. Bệnh gây ra những thương tồn co thắt, phù nề và xơ hóa gây hẹp lòng ruột dẫn đến tắc ruột, rò ruột, áp-xe và rò cạnh hậu môn. Việc điều trị tương tự như viêm loét đại tràng với các kháng sinh như metronidazol, các steroid và các thuốc ức chế miễn dịch (như 6-mercaptopurin, azathioprin…) và giải quyết các biến chứng. Tuy nhiên, điều khó khăn là bệnh rất dễ tái phát.

Một số viêm đại tràng đặc biệt

Viêm đại tràng trên bệnh nhân bị AIDS: nguyên nhân do siêu vi trùng Bệnh gây ra những thương tổn gồm nhiều ổ loét nhỏ ở đại tràng, nhất là đại tràng phải.

Viêm trực tràng do Chlamydia, do lậu: bệnh xảy ra ở những người đồng tính luyến ái nam, thương tổn gây viêm loét trực tràng dẫn đến xơ hóa, chít hẹp trực tràng hoặc gây rò cạnh hậu môn.

Viêm hậu môn-trực tràng do Herpes simplex virus: bệnh xảy ra trên những người đồng tính luyến ái nam gây những thương tổn phù nề, sưng đỏ, loét hoặc nổi mụn rộp ở vùng hậu môn trực tràng.

Viêm đại tràng sau xạ trị vùng bụng và chậu: thường gặp trên bệnh nhân ung thư cổ tử cung được xạ trị, với những tổn thương viêm đỏ, phù nề, loét tương tự như viêm loét đại tràng. Niêm mạc đại tràng bị xơ hóa kèm tăng sinh mạch máu, rất dễ chảy máu khi nội soi hoặc thăm trực tràng.

• Việc chẩn đoán và điều trị viêm đại tràng loại này thường khó khăn và phức tạp.