Điều trị tăng huyết áp ở người bệnh đái tháo đường

Tăng huyết áp và đái tháo đường có thể là hai bệnh độc lập, nhưng cũng có thể có mối liên quan. Đây luôn là câu hỏi khó giải đáp cho người thày thuốc khi thực hành lâm sàng. Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng hai bệnh này thường kết hợp với nhau và tỷ lệ bệnh luôn tăng theo lứa tuổi.

Người ta cũng thường gặp tỷ lệ tăng huyết áp ở người đái tháo đường cao gấp 2 lần so với người bình thường.

Tăng huyết áp và đái tháo đường đều là yếu tố nguy cơ cho bệnh lý mạch máu. Ước tính 30 – 70% biến chứng đái tháo đường có liên quan đến bệnh lý của tăng huyết áp. Các yếu tố nguy cơ với bệnh lý mạch máu thường gắn bó với nhau là tăng huyết áp, tuổi tác, các stress, nồng độ cholesterol máu tăng, hút thuốc… Càng nhiều yếu tố, mức độ nguy cơ càng cao.

Dù người bệnh đái tháo đường ở các typ khác nhau, nhưng khi ẹó tăng huyết áp đều làm tiên lượng bệnh xấu đi rõ rệt. Tuy nhiên cũng có những khác biệt; Đó là:

• ở người đái tháo đường typ 1 có tăng huyết áp thường là trong tiền sử gia đình có người có biến chứng mạch máu.
• Người bệnh đái tháo đường typ 1 có tăng huyết áp không kiểm soát tốt mức glucose máu thường kèm theo các biến chứng thần kinh, trong khi đái tháo đường typ 2 tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ cho bệnh lý thần kinh và mạch máu. Nguy cơ biến chứng thần kinh càng cao nếu có thêm tăng cholesterol máu và HbA1c.

ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Tăng huyết áp ở người mắc bệnh đái tháo đường có rất nhiều cơ chế, nhiều yếu tố phối hợp với nhau. Trước một người đái tháo đường có tăng huyết áp, nếu không được theo dõi từ trước, khó mà biết cái nào có trước, cái nào có sau. Liệu tăng huyết áp là hậu quả hay là yếu tố tham gia gây bệnh đái tháo đường?. Trong bệnh học của tăng huyết áp vai trò của yếu tố gen đã được khẳng định – nhưng bệnh lý sẽ phức tạp hơn khi có các yếu tố kết hợp khác.

Tăng huyết áp ở người đái tháo đường được đặc trưng bằng:

• Tăng thể tích huyết tương.
• Tăng giữ muối.
• Tăng sức cản của mạch ngoại vi.
• Hoạt tính của Renin trong huyết tương thấp, người ta cũng thấy có nhiều bất thường trong hệ thống – Renin – Angiotensin.
• Kháng insulin.
• Tăng insulin máu.

Tăng thể tích huyết tương và tăng tái hấp thu muối

Ở người đái tháo đường, tăng huyết áp phụ thuộc nhiều vào thề tích huyết tương. Tăng glucose máu làm tăng áp lực thẩm thấu dịch ngoại bào dẫn đến tăng thể tích huyết tương, tăng mức độ trao đổi muối, chế độ ăn tăng muối có thể gây ra tăng áp lực máu.

Hậu quả của tăng thể tích huyết tương và tăng natri máu là làm suy yếu chức năng thận; đồng thời cũng làm thay đổi sự bài tiêt và hoạt động của hormon chuyển hóa muối (aldosterol) dẫn đến tăng huyết áp.

Hệ thống Renin – Angiotensin

Tác dụng của hệ thống này lên huyết áp qua nhiều cơ chế khác nhau nhưng đều qua chất chung nhất là angiotensin II gây ra :

• Tăng sức cản ngoại vi.
• Tăng tái hấp thu khoáng chất ở ông lượn gần.
• Tăng các chất dẫn truyền thần kinh noradrenergic ở thận và ngoại vi.
• Tăng trương lực và chất kích thích thần kinh giao cảm.
• Kích thích bài tiết catecholamin.

Sự thay đổi này làm giảm hoạt động của renin máu, thay đổi sự nhạy cảm của mạch máu với angiotensin II hoặc bradykinin do thể tích máu quá tăng, do những bất thường vừa chuyển hóa hoặc sự suy giảm chức năng của hệ thần kinh tự động.

Kháng insulin và tăng insulin máu

Kháng insulin là một hội chứng bao gồm: tăng huyết áp, rối loạn lipid, rối loạn phân huỷ fibrinogen; rối loạn dung nạp glucose, kháng insulin và tăng insulin máu.

Cơ chế bệnh sinh của hội chứng này còn nhiều điểm chưa được sáng tỏ; song có thể tóm tắt những điểm chính yếu như sau:

• Tăng tái hấp thu natri: tác dụng trực tiếp làm tăng huyết áp.
• Tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm và chất co mạch.
• Rối loạn vận chuyển qua màng tế bào cơ trơn hoặc tăng tái hấp thu của tế bào ông thận.
• Tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu.
• Kháng insulin và béo phì kết hợp với rối loạn chức năng tế bào nội mô (bởi sự thiếu hụt của oxid nitric).

Sự suy yếu của chất giãn mạch phụ thuộc vào oxid nitric (Nitric – Oxide Dependent Vasodilation) kết hợp với đàn hồi của mạch máu lớn.

Tuy nhiên cũng còn một số vấn đề cần được làm sáng tỏ. Điều đáng băn khoăn là ít nhất 1/3 người bệnh đái tháo đường typ 2 và 1/2 số người mắc bệnh đái tháo đường typl không phát triển đến tăng huyết áp mặc dù có kháng insulin và tăng insulin máu.

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ

Nếu về khía cạnh coi tăng huyết áp như là một yếu tố nguy cơ, thì can thiệp tốt và kịp thời sẽ đem lại kết quả phòng bệnh cho cả bệnh mạch máu nhỏ và lớn. Nếu điều trị tốt có thể ngăn ngừa hoặc làm chậm sự tiến triển và biến chứng của bệnh đái tháo đường. Đã có tác giả cho rằng việc kiểm soát tốt huyết áp thậm chí còn quan trọng hơn cả kiểm soát glucose máu.

Để kiểm soát được tăng huyết áp, biện pháp hữu hiệu nhất hiện nay là dùng thuốc, liệu pháp tốt nhất là phối hợp nhiều loại thuốc.

• Mục đích điều trị tăng huyết áp ở người bệnh đái tháo đường:

Huyết áp < 130/85mmHg (Con số huyết áp 130/85mmHg là tiêu chuẩn của Hội Đái tháo đường Mỹ đề nghị, nhưng một số tác giả khác còn đề nghị thấp hơn (< 120/80 mmHg) để ngăn ngừa biến chứng thận.), đối với suy thận huyết áp < 25/75mmHg.

Đề phòng tăng tỷ lệ bệnh và tỷ lệ tử vong.

Giảm yếu tố nguy cơ mạch vành.

Giảm biến chứng vi mạch.

Không gây ảnh hưởng đến việc kiểm tra glucose máu, mỡ máu và các hằng số sinh học khác.

Ổn định lâu dài.

• Việc điều trị huyết áp và kiểm soát tốt glucose máu có thể đồng thời đạt được thông qua điều chỉnh chế độ ăn hợp lý, tăng chất xơ và nhất là có một chế độ luyện tập hợp lý.
• Cần có biện pháp giáo dục cho người bệnh có đủ kiến thức để họ tự giác theo dõi và điều chỉnh huyết áp của mình. Kiến thức của người bệnh là kết quả của sự hiểu biết tổng hợp về kinh tế xã hội, giáo dục, văn hóa và các yếu tố đạo đức khác.
• Người mắc bệnh đái tháo đường có rối loạn thần kinh tự động thường hay gặp dấu hiệu hạ huyết áp khi đứng. Vì thế trước khi tiến hành điều trị cần phải xác định sự hiện diện của bệnh tăng huyết áp bằng cách đo huyết áp nhiều lần, ở các tư thế khác nhau.

Các phương pháp điều trị không dùng thuốc

Với các thể tăng huyết áp nhẹ và trung bình có thể sử dụng các biện pháp điều chỉnh không dùng thuốc trong 3 tháng. Sự thay đổi về phong cách và lối sống không chỉ làm hạ huyết áp mà còn góp phần điều hoà mức glucose máu, giảm nguy cơ bệnh lý mạch vành.

• Điêu trị tăng huyết áp không dùng thuốc:
• Giảm cân nặng nếu bệnh nhân tăng cân hoặc béo phì:

+ Chế độ ăn.

+ Giảm mỡ.

+ Giảm muối.

+ Tăng carbohydrat.

• Luyện tập.
• Tập aerobic 3 – 4 lần/tuần.
• Hạn chế uống rượu, bia và các thói quen có hại khác.

Thuốc hạ huyết áp

Nguyên tắc dùng thuốc

• Lựa chọn phương pháp điều trị phải phù hợp với từng cá nhân.
• Thuốc không được ảnh hưởng đến việc kiểm soát glucose máu, lipid máu hoặc các hằng số sinh học khác, không được có quá nhiều tác dụng phụ.
• Điều trị nhiều loại thuốc kết hợp.

Nhóm ức chế men chuyển (Angiotensin Coverting Enzyme Inhibitor – ACE)

Là nhóm thuốc chống tăng huyết áp được sử dụng nhiều nhất cho người mắc bệnh đái tháo đường tăng huyết áp.

Đa số các ức chế ACE đều chứa dicarboxyl như Enalapril; Benazepril, Lisinopril, Quinacrol, Ramiprol. Captopril có một nửa sylfhydryl và Fosinopril có một nửa là phospho.

Cơ chế tác dụng:

• Chặn sự chuyển angiotensin I thành angiotensin II có tác dụng co mạch và tăng trương lực thành mạch, làm tăng dòng máu tới thận.
• Tăng nồng độ bradykinin, kích thích bài tiết oxid nitric.
• Cải thiện tình trạng rối loạn chức năng tế bào nội mạc.
• Làm giảm protein niệu, giảm microalbumin niệu, giảm tỷ lệ lọc cầu thận, do vậy làm tiến triển bệnh thận chậm lại.
• Nhiều nghiên cứu chứng minh ức chế men chuyển không làm giảm dòng máu đến thận khi điều trị như các thuốc hạ áp khác.
• ức chế men chuyển tác dụng lên chức năng của tế bào nội mạc không chỉ làm thay đổi khả năng giãn mạch mà còn chống lại sự tăng trưởng và khả năng tạo huyết khối của tế bào nội mô.

Nhiều nghiên cứu cho thấy thuốc còn được sử dụng điều trị dự phòng cho bệnh lý thận, góp phần làm giảm tỷ lệ đột tử, giảm tỷ lệ nhồi máu cơ tim, thậm chí giảm nguy cơ phải vào nằm điều trị trong bệnh viện.

Tác dụng không mong muốn:

• Gây ho bởi hoạt động của bradykinin.
• Tụt huyết áp khi dùng liều đầu tiên, ở những bệnh nhân tăng hoạt tính renin máu, để phòng ngừa nên dùng liều nhỏ tăng dần, hoặc tăng lượng muối ăn vào và không dùng với thuốc lợi niệu.
• Tăng kali máu ở người rối loạn chức năng thận hoặc dùng lợi niệu không thải kali, thuốc chẹn beta, hoặc thuốc kháng viêm không steroid.

Sử dụng thuốc trong những trường hợp đặc biệt:

• Trường hợp suy thận, nếu thanh thải creatinin < 60ml/phút thì phải giảm liều, cụ thể:

+ Từ 30 – 60 ml/phút thì dùng liều 2mg/ngày.

+ Từ 15-30 ml/phút dùng liều 2 mg/ngày, uống một ngày nghỉ một ngày.

+ Thậm chí ở người chạy thận cũng dùng liều 2mg/ngày.

Nếu độ thanh thải creatinin 60 ml/phút thì không cần thay đổi liều.

• Trường hợp suy tim: Liều khởi đầu là 2mg/ngày, sau đó tăng dần tuỳ trường hợp cụ thể, nếu có kết hợp với dùng lợi tiểu liều cao thì ức chế men chuyển chỉ dùng nửa liều (lmg/ngày).

Thuốc chẹn kênh calci (Calcium Antagonists)

Thuốc chống tăng huyết áp do nhiều nhóm có cùng cấu trúc hoá học, cùng đặc điểm dược lực học. Đại đa số nhóm đối kháng calci là nhóm dihydropyridin như: nitedipin, amlodipin, felodipin – nó cũng có liên quan đến verapamin như phenylalkylamin và doltiazem như benzothiazepin cũng là thuốc đối kháng calci.

Thuốc cũng có tác dụng gây giãn mạch mạnh.

Tác động vào khâu cân bằng điện thế của kênh calci, các thuốc nhóm đối kháng calci làm giảm dòng calci và giảm trương lực tế bào cơ trơn mạch máu.

Cơ chế tác dụng:

• Tác dụng ức chế các chất co mạch, sự tăng trưởng của angiotensin II và sự phân bào của tế bào cơ trơn mạch máu.
• Tác dụng tăng giãn mạch của tế bào nội mô bằng cách tác dụng vào oxid nitric ở tế bào cơ trơn mạch máu và ức chế tác dụng co mạch của tế bào nội mô ở một số mạch. Nhưng nó không kích thích tiết oxid nitric cũng không làm thay đổi các sản phẩm của nội mô.
• Các thuốc hạ áp đôi kháng calci cũng làm giảm microalbumin niệu – do đó làm chậm tiến triển biến chứng thận.
• Từ giữa những năm 90, người ta chọn các thuốc đối kháng calci có thời gian hoạt động ngắn để điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường.

Nhưng ngày nay có nhiều điều tranh luận do kết quả nghiên cứu khác nhau:

+ Estacio và Tatti thấy thuốc có khả năng làm tăng yếu tố nguy cơ với bệnh lý mạch vành ở người tăng huyết áp có IGT so với người bình thường có tăng huyết áp. Khi tác giả so sánh thuốc nhóm này với nhóm hạ áp do lợi niệu.

+ Ngược lại Tuomilehto thì lại thấy thuốc có tác dụng làm giảm huyết áp tâm thu; giảm tỷ lệ tử vong và bệnh lý mạch vành.

Phân loại các thuốc chẹn kênh calci, có hai nhóm:

• Nhóm dihydropyridin (DPH) gồm các thuốc như nifedipin, amlodipin, felodipin, lacidipin, nicardipin, nimodipin, lercanidipin.

Đặc điểm của nhóm này bên cạnh khả năng giảm huyết áp còn có tác dụng điều trị cơn đau thắt ngực do làm tăng lưu lượng mạch vành. Nhưng thuốc lại thường làm tăng nhịp tim, tăng tiêu thụ oxy của cơ tim.

• Nhóm không phải dihydropyridin (Non-DPH) gồm các thuốc nhóm benzothiazepin và phenylalkylamin.

Nhóm này có ưu điểm làm tăng lưu lượng mạch vành nhưng không làm tăng nhịp tim.

Thuốc hạ áp lợi tiểu

Cơ chế tác dụng của các thuốc này là làm giảm thể tích máu.

Có nhiều người không ưa dùng thuốc lợi niệu, đặc biệt nhóm thiazid vì có ảnh hưởng đến các quá trình chuyển hóa khác trong cơ thể như tăng insulin máu, rối loạn chuyển hóa lipid máu, rối loạn chuyển hóa glucose máu và điện giải…, nhưng một số người vẫn sử dụng liều thấp, đại đa số hay dùng lợi niệu nhóm furosemid, tác dụng trên quai Henlé ở những bệnh nhân có cao huyết áp mà creatinin huyết tương trên 2,0mg/dl.

Tuy nhiên có một số lo ngại như tăng kali máu khi dùng các lợi niệu không thải kali, nhất là khi người bệnh bị suy thận.

Ngày nay người ta chỉ định dùng lợi niệu hạ áp cho những người bệnh đái tháo đường tăng huyết áp, nhất là những trường hợp cần làm giảm thể tích máu.

Thuốc chẹn receptor α1 (α1 – Receptor Blocker)

Là thuốc làm giảm sức co của cơ trơn mạch máu ngoại vi, do đó làm giảm huyết áp.

Hạn chế: Mức độ hạ áp không mạnh, hơn nữa ở người đái tháo đường đã có biến chứng thần kinh tự động dễ xảy ra tai biến. Người ta đã gặp bệnh nhân bị ngất khi dùng prazosin.

Với các thuốc có thời gian tác dụng dài lại có khả năng gây hạ huyết áp tư thế đứng như: Doxazosin, Terzosin.

Điểm có lợi là không gây rối loạn chuyển hóa khác về glucose máu, nước, điện, giải. Thường người ta chỉ định cho người đái tháo đường không có rối loạn mỡ máu và bệnh nhân có tuyến tiền liệt tuyến phì đại, lành tính.

Hạ áp chẹn thụ thể giao cảm beta (P – Blocker)

Mặc dù thuốc làm hạ huyết áp tốt, giảm nguy cơ tử vong và nguy cơ bệnh lý mạch vành, nhưng không được ưa dùng vì các tác dụng không mong muốh của thuốc như kéo dài cơn hạ glucose máu, che lấp các dấu hiệu hạ glucose máu và giảm dòng chảy ngoại vi.

Nghiên cứu UKPD thấy khi sử dụng atenolol cũng có tác dụng tốt như khi ức chế men chuyển vì làm giảm huyết áp dưới mức 150/85mmHg, giảm biến chứng mạch máu lớn và nhỏ ở người đái tháo đường typ 2 như captopril. Tai biến hạ glucose máu giữa 2 nhóm là như nhau, nhưng về lâu dài thì tác dụng hạ áp của nhóm ức chế men chuyển tốt hơn. Một nghiên cứu kéo dài tám năm cho thấy, tác dụng hạ áp của captopril là 78%, atenolol là 65%.

Tuy vậy người ta vẫn khuyến cáo cần thận trọng khi dùng chẹn beta để làm hạ huyết áp của người bệnh đái tháo đường.

Kết hợp thuốc

Là biện pháp tốt nhất để đạt kết quả tốt và lâu dài về số đo huyết áp lại hạn chế được các tác dụng không mong muốn.

Thường liệu pháp kết hợp giữa ức chế men chuyền và đối kháng kênh calci hoặc lợi niệu thiazid liều thấp, được ưu tiên lựa chọn dùng ngay từ đầu.

Riêng các thuốc ức chế men chuyển ngày nay được chỉ định khá rộng rãi trong dự phòng biến chứng thận. Thuốc được chỉ định dự phòng với liều thấp dù chưa có tăng huyết áp.

Các thuốc chẹn alpha ngoại vi không có tác dụng đặc hiệu cho người mắc bệnh đái tháo đường. Bên cạnh đó các tác nhân giao cảm trung tâm còn có thể bị ảnh hưởng, làm cho tình trạng chung xấu đi, các tác dụng không mong muốn khác của thuốc có thể gặp như hạ huyết áp tư thế, rối loạn chức năng sinh dục…

Bảng 11.1. Tác dụng ngoại ý của một số thuốc hạ huyết áp.