Chẩn đoán và điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ em

Hội chứng suy hô hấp cấp (SHHC) đặc trưng bởi tăng tính thấm mao mạch phổi và phù phổi. Hậu quả làm giảm oxy máu khó hồi phục, giảm độ đàn hồi phổi và thâm nhiễm phế nang lan toả hai bên.

• Hội chứng SHHC do Ashbaugh và cs mô tả đầu tiên vào năm 1967.
• Hội chứng SHHC chiếm khoảng 0,6 – 7% số bệnh nhân vào Khoa Hồi sức cấp cứu nhi.
• Tử vong trong hội chứng SHHC còn cao, đặc biệt do bệnh nhiễm khuẩn.

CHẨN ĐOÁN

Dựa vào lâm sàng, Xquang phổi và khí máu.

Lâm sàng: Suy hô hấp cấp với đặc điểm:

• Suy hô hấp xuất hiện đột ngột cấp tính.
• Thở nhanh, tím, nhịp tim nhanh.
• Phổi có thể nghe được ran ẩm, ran phế quản.
• Không đáp ứng với điều trị oxy liều cao (Fi0₂ cao) hoặc thở máy thông thường (IPPV). Đáp ứng với thở PEEP.
• Không có triệu chứng suy tim sung huyết: không có tim nhịp ba, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, CVP bình thường, PCWP < 18mmHg.
• Có yếu tố nguy cơ: đuối nước, sốc nhiễm khuẩn, sặc…
  

  Xquang phổi

• Hình ảnh thâm nhiễm lan toả hai bên (phù mô kẽ), mất đường viền phế quản, mạch máu.
• Hình tim không to/
  

  Khí máu

• Pa0₂ giảm nặng (< 60mmHg), PaC0₂ bình thường tăng hoặc giảm.
• Tỷ lệ Pa0₂/Fi0₂ < 200mmHg.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc

• Điều trị suy hô hấp.
• Hỗ trợ tim mạch.
• Điều trị triệu chứng, chăm sóc, dinh dưỡng.
• Điều trị bệnh chính.

Cụ thể

Hỗ trợ hô hấp

• • Oxy nồng độ cao > 60% (có thể 100% nhưng không nên kéo dài quá 24 giờ).
  • Thở CPAP nếu trẻ còn tỉnh, tự thở được.
  • Thở máy.

+ Chọn mode thở kiểm soát thể tích (VC).

+ Chọn mức PEEP.

Thường bắt đầu 4 – 6cm H₂0 Tăng dần 2 – 3cm H₂0 cách 30 phút.

Thường đặt < lOcm H₂0, mức cao có thể < 15cm H₂0.

+ PEEP tối ưu (optimal PEEP) được chọn phải đạt:

Tăng oxy máu (Pa0₂ tăng tối thiểu > 70mmHg).

Giảm PIP < 50cm H₂0 (thường trẻ em PIP < 35cm H₂0).’

Giảm Fi0₂ < 60%.

Giảm tối thiểu tổn thương phổi, chấn thương áp lực (barotrauma).

+ Tác hại của PEEP:

Giảm tuần hoàn về tim, HA giảm.

Chấn thương áp lực, gây rò khí, tràn khí màng phổi.

+ Hút dịch NKQ loại lượng dịch phù sớm trong ARDS, tuy nhiên hút nhiều còn làm mất PEEP tác dụng không tốt.

• Bệnh nhân không đáp ứng với điều trị.

+ Thở máy kiểm soát áp lực vối tỉ lệ I/E đảo ngược 2/1.

+ Hoặc thở máy tần số cao (HFO), Vt thấp cho phép PaC0₂ tăng (60 – 70mmHg), Sa0₂ > 85% và pH > 7,2.

+ Có thể cho bệnh nhân nằm sấp tránh xẹp phổi, cải thiện thông khí (V)/tưới máu (Q).

+ Dùng surfactant điều trị thay thế.

+ Thở khí N.o (inhaled nitric oxid)

+ ECMO: oxy hoá với màng ngoài cơ thể.

Hỗ trợ tim mạch

• Bù đủ thể tích tuần hoàn (TTTH) bằng dung dịch điện giải, dung dịch keo, truyền khối hồng cầu duy trì Hct > 35%.
• Lượng dịch cung cấp chiếm 70 – 80% nhu cầu bình thường.
• Nếu CVP < 5cm H₂0, PAWP < 15mmHg là giảm TTTH phải bù dịch.
• CVP > 12cm H₂0, PAWP > 18mmHg là gợi ý suy tim.
• Dùng thuốc vận mạch, tăng co bóp cơ tim: dopamin, dobutamin, adrenalin, noradrenalin (xem liều trong sốc nhiễm khuẩn).

Điều trị thuốc

• Steroid: sử dụng liều thấp ở giai đoạn xơ hoá (ngày 5-7) còn thảo luận và nghiên cứu tiếp.
• Ibuprofen, Indomethacin vai trò trong ARDS chưa rõ.
• Thuốc giãn mạch: nitroglycerin, nitroprussid, PGEi… dùng chống co mạch phổi nhưng có thể gây hạ HA hệ thống.
• Dùng kháng thể đặc hiệu đối với chất trung gian hoá học như TNF, ..
• Thuốc an thần, giãn cơ: morphin, midazolam, ..
• Kháng sinh, phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện.
• Dinh dưỡng đầy đủ: ăn sonde, hoặc nuôi dưỡng TM.

Theo dõi

• Chức năng sống: mạch, HA, ý thức.
• Khí máu, Sp0₂.
• Xquang phổi hàng ngày.
• Huyết động: CVP, (đo PCWP nếu có điều kiện)
• Nhiễm khuẩn bệnh viện.
• Chức năng gan, dạ dày, ruột, thận…