Chẩn đoán và điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại bệnh viện

1. ĐẠI CƯƠNG

Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được chia thành nhiều mức độ nặng khác nhau. Những trường hợp đợt cấp mức độ nhẹ thường kiểm soát bằng tăng các điều trị hàng ngày. Khi bệnh nặng hơn, hoặc có dấu hiệu nhiễm trùng (đợt cấp mức độ trung bình) thường cần dùng thêm kháng sinh và/ hoặc corticoid đường uống. Nếu đợt cấp kèm thêm một hoặc nhiều dấu hiệu sau (tham khảo thêm bảng 11):

-Có biểu hiện suy hô hấp trên lâm sàng (đợt cấp Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính mức độ nặng).

-Không đáp ứng với điều trị ban đầu.

-Có bệnh mạn tính nặng kèm theo: bệnh gan, thận, tim mạch.

-Không có hỗ trợ từ phía gia đình.

Chỉ định nhập viện điều trị tại khoa nội hoặc khoa hồi sức còn phụ thuộc vào trình độ cán bộ y tế và sự sẵn có của các trang thiết bị.

2.  CHẨN ĐOÁN

2.1.  Chẩn đoán xác định

Bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đột nhiên xuất hiện một hoặc nhiều dấu hiệu:

• Ho tăng.
• Khó thở tăng.
• Khạc đờm tăng hoặc thay đổi màu sắc của đờm

Các biểu hiện khác có thể có bao gồm: sốt, rối loạn ý thức, tiểu ít, tím môi, giảm hoạt động…

2.2.  Chẩn đoán nguyên nhân gây đợt cấp

• Nguyên nhân trực tiếp thường gặp nhất gây đợt cấp là nhiễm khuẩn khí phế quản phổi cấp do virus hoặc vi khuẩn (các vi khuẩn thường gặp là Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis).
• Các nguyên nhân khác: nhiễm lạnh, bụi ô nhiễm, khói khí độc
• Không rõ nguyên nhân: 1/3 các trường hợp

2.3.  Chẩn đoán phân biệt

• Lao phổ Chẩn đoán phân biệt dựa vào X quang phổi thấy tổn thương nốt, thâm nhiễm. Thấy trực khuẩn kháng cồn kháng toan trong đờm, PCR- BK đờm dương tính. Cơn hen phế quản: cơn khó thở xuất hiện trên bệnh nhân đã có chẩn đoán hen phế quản (tham khảo bài bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định và bài hen phế quản). Trong một số trường hợp khó có thể không phân biệt được ngay mà phải đến khi đợt cấp đã ổn định mới chẩn đoán phân biệt được.

Bảng 12: Chẩn đoán phân biệt đợt cấp Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính với hen phế quản

• Giãn phế quản đợt bội nhiễm: tiền sử ho khạc đờm kéo dài, khám phổi thấy ran ẩm, nổ khu trú hoặc lan tỏa hai bên phổ Chẩn đoán phân biệt bằng chụp cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng, độ phân giải cao.
• Tràn khí màng phổi: đau ngực đột ngột, khó thở tăng. Khám phổi thấy tam chứng Galiard bên tràn khí. Chẩn đoán xác định bằng chụp X quang phổi thấy hình tràn khí màng phổi

2.4. Chẩn đoán mức độ

Bảng 13: Phân loại mức độ nặng của đợt cấp Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo Burge S (2003)

• Chỉ định nhập viện điều trị với tất cả những trường hợp đợt cấp Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính mức độ nặng, rất nặng hoặc có đe dọa cuộc sống.

3.   ĐIỀU TRỊ

3.1.  Hàm lượng và đường dùng của các thuốc giãn phế quản

Xem bảng 5 – phần hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định.

3.2.  Điều trị đợt cấp mức độ nhẹ

• Điều trị và tăng (nếu cần) liều thuốc giãn phế quản phun hít đến 4 – 6 lần/ ngày.
• Dùng thuốc giãn phế quản đường uống nếu không có thuốc đường hít: salbutamol 4 mg x 4 viên/ngày chia 4 lần hoặc terbutaline 2,5 mg x 4 viên/ngày.
• Prednisolone uống 1mg/kg/ ngày.
• Kháng sinh: betalactam/ kháng betalactamase (amoxillin/ acid clavunalic; ampicillin/ sulbactam) 3g/ ngày hoặc cefuroxim 2g/ ngày hoặc moxifloxacin 400mg/ ngày hoặc levofloxacin 750mg/ ngày.

3.3.  Điều trị đợt cấp mức độ trung bình

• Tiếp tục các biện pháp điều trị đã nêu ở trên. Theo dõi mạch huyết áp, nhịp thở, SpO2.
• Thở oxy 1-2 lít/phút sao cho SpO2 > 90% và thử lại khí máu sau 30 phút nếu có điều kiệ
• Tăng số lần xịt hoặc khí dung các thuốc giãn phế quản lên 6 – 8 lần với các thuốc giãn phế quản cường  b2 phối  hợp  với  kháng  chollinergic:  fenoterol/  ipratropium  hoặc  salbutamol/
• Nếu không đáp ứng với các thuốc khí dung thì dùng salbutamol, terbutalin truyền tĩnh mạch với liều 0,5 – 2mg/giờ, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của bệnh nhân. Truyền bằng bơm tiêm điện hoặc bầu đếm giọt
• Methylprednisolon: 2 mg/ kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia làm 2 lần
• Nếu bệnh nhân chưa dùng theophyline, không có rối loạn nhịp tim và không có salbutamol hoặc terbutalin thì có thể dùng aminophylin 0,24g x 1 ống + 100 ml glucose 5% truyền tĩnh mạch trong 30 phút, sau đó chuyển sang liều duy trì. Tổng liều Theophylline không quá 10mg/kg/24 giờ (bao gồm cả dạng uống và tiêm, truyền tĩnh mạch). Trong quá trình điều trị bằng theophylline cần lưu ý dấu hiệu ngộ độc của thuốc: buồn nôn, nôn, rối loạn nhịp tim, co giật, rối loạn tri giác.

• Kháng sinh: cefotaxime 1g x 3 lần/ngày hoặc ceftriaxone 1gx 3 lần/ngày hoặc ceftazidime 1g x 3 lần/ ngày; phối hợp với nhóm aminoglycosid 15mg/kg/ngày hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin 1g/ngày, levofloxacin 750mg/ngày…).
• Thông khí nhân tạo không xâm nhập (TKNTKXN) (BiPAP) khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn sau:

• Khó thở vừa tới nặng có co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch thường.
• Toan hô hấp nặng (pH: 7,25 – 7,30) và PaCO2 45 – 65
• Tần số thở > 25 lần/phút.

Nếu sau 60 phút TKNTKXN, các thông số PaCO2 tiếp tục tăng và PaO2 tiếp tục giảm hoặc các triệu chứng lâm sàng tiếp tục xấu đi thì cần chuyển sang thông khí nhân tạo xâm nhập.

–       Chống chỉ định TKNTKXN:

• Ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác.
• Rối loạn huyết động: tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim
• Nguy cơ hít phải dịch dạ dày, đờm nhiều, dính.
• Mới phẫu thuật răng hàm mặt hoặc mổ dạ dày.
• Bỏng, chấn thương đầu, mặt, béo phì quá nhiều