Chẩn đoán và điều trị chấn thương sọ não

CHẨN ĐOÁN

Máu tụ trong não

Trước một nạn nhân chấn thương sọ não, thực tế trên lâm sàng ít khi có một thương tích đơn thuần, mà thường phối hợp nhiều tổn thương. Tuy nhiên điều căn bản, có tính chất quyết định tính mạng nạn nhân là phải nhanh chóng xác định được có máu tụ trong hộp sọ hay không; để có hướng xử trí kịp thời mới hy vọng cứu sống người bệnh.

Triệu chứng điển hình của khối máu tụ trong sọ (chung cho cả 3 loại: ngoài màng cứng, dưới màng cứng, trong não và thường hay gặp là khối máu tụ ở vùng thái dương đỉnh là:

• Có khoảng tỉnh, hoặc thang điểm Glasgow giảm dần.
• Đồng tử giãn tăng dần một bên.
• Liệt 1/2 người tăng dần đối diện với bên giãn đồng tử

ở những nạn nhân không đủ ba triệu chứng điển hình trên thường là máu tụ vùng trán, chẩm và hố sau cần theo dõi sát, nếu nghi ngờ phát hiện sớm bằng chụp cắt lớp sọ (C.T.Scan), có thể chụp 2,3 lần trên một nạn nhân (xem mục chỉ định chụp cắt lớp).

Chẩn đoán tổn thương xương sọ

• Vòm sọ

Thường không có triệu chứng lâm sàng và triệu chứng thần kinh, mà phát hiện chủ yếu dựa vào chụp sọ không chuẩn bị. Trên phim chụp sọ thẳng, nghiêng có thể phát hiện được đường rạn nứt, vỡ xương, lún xương. Không có đường vỡ xương (nhất là vùng thái dương) dù bệnh nhân tỉnh táo cũng phải theo dõi sát vì có thể gây tụ máu ngoài màng cứng nơi xương vỡ.

• Nền sọ

Chẩn đoán tổn thương nền sọ chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng:

• Nếu có chảy máu mũi hoặc bầm tím máu dưới da quanh hốc mắt (mặt đeo kính dâm) là vỡ tầng trước nền sọ.
• Nếu có chảy máu tai, tụ máu dưới da vùng xương chũm, (có trường hợp kèm theo liệt mặt ngoại biên) là vỡ xương đá (tầng giữa nền sọ).
• Nếu có chảy dịch não tủy qua mũi, hoặc qua tai là vỡ nền sọ tầng trước hoặc tầng giữa có kèm theo sách màng não cứng (trở thành vết thương sọ não hở).

Chấn thương gây vỡ nền sọ thường là một chấn thương rất mạnh, nạn nhân có thể vẫn tỉnh, hoặc hôn mê có thể kèm theo dập não, hoặc theo dõi biến chứng máu tụ là chính.

Chẩn đoán não dập

Dập não nhẹ

Bệnh nhân vẫn tỉnh, nhưng thường có dấu hiệu thần kinh nơi não bị dập: liệt 1/2 người ngay khi ngã, rối loạn ngôn ngữ, động kinh v.v… cần theo dõi máu tụ kèm theo.

Dập não nặng

Hôn mê ngay sau chấn thương, mê ngày càng sâu, thường dẫn đến tử vong.

Để chẩn đoán não dập, phương pháp phát hiện tốt nhất hiện nay là chụp cắt lớp sọ: trên phim chụp cắt lớp sọ trong tổ chức não dập thường có tụ máu rất rải rác, quanh tổ chức não dập có hiện tượng phù nề

Chẩn đoán phù não

Các tổn thương giải phẫu bệnh lý sau chấn thương sọ não đều có thể diễn biến đến phù não.

Não phù nề thường xảy ra ngày thứ 2, thứ 3 sau chấn thương, có thể phù khu trú hoặc lan rộng toàn bộ não dẫn đến hội chứng tăng áp lực nội sọ, nếu không được điều trị kịp thời nạn nhân có thể đi vào hôn mê rồi tử vong.

Sau đây là cơ chế phù nề não sau chấn thương sọ não.

Phù não sau chấn thương sọ não (cơ chế + hậu quả)

Diễn biến của triệu chứng phù não rất phức tạp. ở nạn nhân sau chấn thương sọ não nếu tri giác giảm dần, hội chứng tăng áp lực nội sọ tăng dần, sau khi đã loại trừ tụ máu trong hộp sọ thì phải nghĩ đến não phù để có hướng điều trị thích hợp. Cần chụp cắt lớp sọ để loại trừ các tổn thương thực thể trong não (dập não, máu tụ)

• Tóm tắt: Bệnh lý sau chấn thương sọ não gồm:
• Nguyên phát:

+ Da đầu: bầm tím, sây sát máu tụ dưới da đầu, rách da dầu.

+ Vỡ xương sọ: Vỡ theo đường thẳng, vỡ vụn, lún xương.

+ Não: Chấn động

• Thương tích tản mác các trục tế bào thần kinh
• Bầm tím, dập não.

Thứ phát:

+ Xuất huyết trong hộp não

+ Phù não

+ Thiếu oxy não

+ Rối loạn dinh dưỡng

+ Rò rỉ nước não tủy qua mũi, qua tai

+ Nhiễm trùng

ĐIỀU TRỊ

Sơ cứu

• Nếu nạn nhân tỉnh: chụp sọ không chuẩn bị thẳng, nghiêng để phát hiện đường vỡ xương sọ – và theo dõi máu tụ trong hộp sọ.
• Nếu bệnh nhân lơ mơ hoặc hôn mê: điều tối cần là bằng mọi cách giữ cho não có dưỡng khí và máu lưu thông lên não tốt:

+ Hô hấp: Bảo đảm đường thở bệnh nhân được thông: hút đờm rãi, đặt tư thể nằm nghiêng để tránh tụt lưỡi ra sau và tránh đờm rãi, khi cần đặt nội khí quản hoặc mở khí quản, cho thở thêm oxy, hoặc đặt máy thở hỗ trợ.

+ Tuần hoàn: Truyền dịch nâng huyết áp ngay từ đầu, khâu cầm máu vết thương da đầu (nếu có). Đặt nằm ở tư thế cổ ngay ngắn (dù nằm nghiêng hay nằm ngửa) để tránh cản trở máu lưu thông tĩnh mạch cảnh 2 bên (hạn chế phù não)

+ Đặt sonde dạ dày qua mũi, đặt sonde bàng quang theo dõi nước tiểu.

+ Theo dõi sát các yếu tố sinh tồn; mạch; huyết áp, màu sắc da, lượng nước tiểu.

+ Chỉ dùng thuốc giảm đau, không dùng thuốc ngủ khi còn theo dõi.

+ Phát hiện kịp thời những dấu hiệu có máu tụ trong hộp sọ.

Điều trị thực thụ

Chỉ giải quyết bằng ngoại khoa 2 trường hợp:

Máu tụ trong hộp sọ.

• Và lún xương sọ.
• Máu tụ trong hộp sọ (ngoài màng cứng, dưới màng cứng, trong não)

Mổ cấp cứu không trì hoãn

Những nguyên tắc chính trong điều trị ngoại khoa là:

• Nhanh chóng lấy ra khối máu tụ
• Cầm máu nguồn chảy máu.
• Tránh máu tụ tái phát bằng khâu treo màng cứng vào cân galea
• Về kỹ thuật mổ:

Trường hợp tối cấp

Về lâm sàng đã biểu hiện rõ có máu tụ trong hộp sọ (ngoài màng cứng, dưới màng cứng, trong não)

• có khoảng tỉnh, dãn một bên đông tử, liệt 1/2 bên đối diện vối dãn đồng tử cần mổ ngay (không kịp làm CT.Scan hoặc nơi không có điều kiện CT.Scan sọ).
• Cạo nhẵn đầu
• Gây mê nội khí quản
• Rạch da vùng thái dương ngay trước tai (bên đồng tử dãn), cắt dọc cơ thái dương bằng dao điện, mở rộng bằng một kẹp banh vết mổ.

Khoan một lỗ xương sọ cách lỗ tai ngoài 2 cm và trên cung Zygoma 2cm (73% máu tụ ngoài màng cứng ở vùng này)

• Nếu có máu tụ ngoài màng cứng thì sau khi khoan thủng xương sẽ thấy có máu cục đen ngay đáy lỗ khoang. Nếu chỉ thấy màng cứng màu thâm tím là máu tụ dưới màng cứng. Nếu màng cứng trắng hồng phải nghĩ đến máu tụ trong tổ chức não.

• Qua lỗ khoang dùng kim bấm dần đầu xương để mở rộng lỗ khoan, thường bấm dần xương nằm phía trên (lấy “máu nhà ra”). Mở rộng xương đủ đê lấy khối máu tụ và kiểm soát cầm máu chỗ chảy máu (nếu máu tụ ngoài màng cứng); Nếu máu tụ dưới màng cứng thì mổ màng cứng vào lấy máu tụ. Nếu máu tụ trong não thì sau khi mở màng cứng thấy tổ chức não từ từ lồi ra khỏi màng cứng (do khối máu tụ chiếm chỗ bên trong não), dùng trô ca chọc thăm dò tìm máu tụ trong não, sau đó cắt vén tổ chức não vào lấy máu tụ và cầm máu chỗ chảy máu.

• Riêng về cầm máu: Nếu mạch máu nhỏ thì đốt bằng dao điện. Nếu mạch máu lớn thì kẹp chỗ máu chảy bằng Clipe bạc. Nếu có rách xoang tĩnh mạch thì lấy cơ (cơ thái dương) đập nát bịt vào. Nếu máu chảy từ xương ra thì dùng sáp xương (sáp ong) miết chặt vào chỗ xương chảy máu.
• Sau khi lấy hết máu tụ và cầm máu: Nếu là máu tụ ngoài màng cứng thì khâu treo màng cứng với cân galea để tránh chảy máu tái phát. Nếu máu tụ dưới màng cứng hoặc trong tổ chức não thì sau khi lấy máu tụ, não thường bị phù nề nên không nên đóng kín màng cứng, mà chỉ khâu kín da đâu.
• Dẫn lưu: Để thật an toàn sau mổ nên có dẫn lưu ngoài màng cứng (nếu máu tụ ngoài màng cứng); hoặc dẫn lưu dưới màng cứng hoặc trong hốc máu tụ trong não, lô đặt dẫn lưu ra ngoài tránh xa vết mổ, để 24 – 48 giờ.
• Khâu da đầu 2 lớp: Lớp galea, lớp da

Trường hợp cá biệt: khi khoan lỗ đầu tiên (1) (23). Nếu không phát hiện được máu tụ thì tiếp tục khoan lỗ thứ (2), rồi khoan lỗ thứ (3). Nếu khoan cả 3 lô mà không thấy máu tụ (ngoài màng cứng, dưới màng cứng, trong não) thì được phép khoan 3 lô tương tự bên đối diện dễ tìm máu tụ.

Trường hợp có máu tụ được xác định trên phim C.T.S can (thường là phát hiện được sớm)

• Tuỳ vị trí của máu tụ (ngoài màng cứng, dưới màng cứng, trong não), nên mở nắp sọ.
• Sau khi giải quyết máu tụ và cầm máu, nếu thấy não phù nề không nên đóng kín màng cứng, nếu cần để hở cả chỗ khuyết xương sọ bằng cách lấy nắp sọ ra, đem cấy dưới da bụng, 2-3 tháng sau mổ, bệnh nhân ổn định, mời bệnh nhân đến để đập lại nắp sọ.

Nhấc xương lún

• Mảng xương lún vào trong hộp sọ đơn thuần không gây tử vong, nhưng mảnh xương lún tỳ vào màng cứng có thể gây ép não dập não ngay dưới màng cứng, lâu dần tạo dính thành sẹo vỏ não, và là nguyên nhân của những cơn động kinh sau này, nên cần phải lấy bỏ mảnh xương lún ra sớm đê tránh biến chứng trên.

Khi độ lún của mảnh xương bằng 2/3 chiều dày của xương sọ là có chỉ định mổ lấy ra. Về kỹ thuật: Rạch ra ngay trên mảnh xương lún, dùng một kẹp banh rộng vết rạch da để lộ xuất toàn bộ diện xương lún. Khoan một lỗ xương ở phần sọ lành sát bờ xương lún đồng thời dùng kìm bấm rộng lỗ khoan vừa đủ để nhấc bỏ mảnh xương lún ra nhẹ nhàng. Sau đó kiểm tra màng cứng có thủng, có máu tụ không ? cần chú ý những mảnh xương lún sát xoang tĩnh mạch não dễ làm rách xoang gây máu tụ. Sau khi xử lý xong các tổn thương, khâu treo màng cứng với cân galea (xem hình) và khâu kín da đầu.

• Riêng đối với trẻ nhỏ: Xương sọ còn mỏng, mềm, nên nếu bị chấn thương lún xương theo hình lõm nửa quả cầu, và đường vỡ xương kiểu gãy cành tươi, thường không phải lấy bỏ phần xương lún đi, mà chỉ cần tạo một vết rạch da nhỏ trên bò xương lún đủ để khoan 1 lỗ nhỏ thủng xương. Qua lỗ khoan dùng một dụng cụ nhỏ đầu tù có chiều cong ở đầu, luồn nhẹ vào khe giữa màng cứng và đáy chỗ xương lún, rồi bẩy từ từ phần xương lõm về vị trí cũ là được.

Chống phù não (sau chấn thương và cả sau mổ)

Các nguyên tắc chung:

• Đảm bảo lưu thông đường hô hấp: để tư thế nằm nghiêng, hút đờm rãi, đặt N. K.Q hoặc mở khí quản (khi cần).
• Duy trì máu lên não tốt: Truyền dịch nước và điện giải qua tĩnh mạch, giữ nguyên áp ở mức đầy đủ và tránh những lúc huyết áp xuống thấp.
• Truyền Mannitol 20% vào tĩnh mạch với liều lượng lg/1 kg trong lượng cơ thể trong vòng 20-30 phút.
• Dùng Lasix khi huyết áp tốt.
• Để tư thế đầu cao khoảng (20 độ), tư thế nằm cổ ngay ngắn để giảm sự cản máu về tĩnh mạch cảnh hai bên (hạn chế phù não do ứ trệ tĩnh mạch não).
• Đặt sonde bàng quang theo dõi lượng nước tiểu.
• Nhiều tác giả cho rằng: Không có bằng chứng là corticosteroids ích lợi trong việc điều trị chấn thương sọ não cấp tính và khuyên “Không cần dùng nhữngthứ này”.
• Có thể dùng Thiopental nhỏ giọt tĩnh mạch để bệnh nhân nằm yên và giảm nhu cầu tiêu thụ oxy của não.
• Đường ưu trương không dùng, có thể dùng mặn ưu trương (1,8-3%) với liều lượng nhỏ, có tác dụng: nâng khối lượng tuần hoàn, không gây phù não, làm giảm áp lực nội sọ, làm tăng áp lực thẩm thấu.