Chẩn đoán và điều trị bệnh u tuyến giáp

TUYẾN GIÁP LÀNH TÍNH (U lành tuyến giáp)

U TUYẾN KHÔNG CHẾ TIẾT: u tuyến thể nang thường không có triệu chứng, trừ phi khi sờ nắn tuyến phát hiện thấy một nhân nhỏ không đau, tốc độ phát triển rất chậm (xem: bướu cổ thể nhân).

U TUYẾN CHẾ TIẾT: là những khối u lành tính, chế tiết và có thể tổng hợp hormon tuyến giáp độc lập đối với kích thích từ tuyến yên. Nếu lượng hormon do khối u bài tiết ra quá thừa, thì sẽ xuất hiện những dấu hiệu ưu năng tuyến giáp (xem: u độc tuyến giáp đa nhân).

Tuỳ theo khả năng thu nhận iod của chúng, những khối u này ít nhiều nhìn thấy được bằng phương pháp chụp nhấp nháy. Những nhân được gọi là lạnh nếu mức thu nhận iod phóng xạ thấp, và được gọi là nóng, nếu mức thu nhận này cao hơn so với mức thu nhận ở phần còn lại của nhu mô tuyến giáp. Những nhân lạnh có khả năng là ung thư.

U TUYẾN GIÁP ÁC TÍNH (Ung thư tuyến giáp)

Những u ác tính tuyến giáp chiếm 1% toàn bộ các trường hợp tử vong do ung thư.

Phân loại

KHỐI u BIỆT HOÁ: đôi khi có khả năng thu nhận iod, nhưng hiếm khi là u chế tiết. Những khối u này phụ thuộc hormon, tức là chúng tăng trưởng do kích thích bởi mức tăng thyreostimulin (TSH) lưu hành trong máu. Có những thể ung thư sau:

• Carcinom nhú (chiếm 50% số trường hợp): gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào, nhưng hay gặp nhất là ở trẻ em và người lớn trước tuổi 40. Nếu bệnh nhân đã từng bị chiếu xạ ở vùng cổ thì dễ làm cho u phát triển. Carcinom nhú lan tràn theo đường bạch huyết, không có di căn xa. Đôi khi ung thư được phát hiện do sưng hạch bạch huyết ở cổ vì tế bào ung thư lan tới. Chụp nhấp nháy thấy khối u kém hấp thụ iod phóng xạ (tạo nên vùng lạnh)
• Carcinom thể nang hoặc thể túi (chiếm dưới 25% số trường hợp): hay gặp nhất là ở những người từ 40 đến 60 tuổi. Tế bào u lan theo đường máu di căn vào xương, phổi, và gan. Chụp nhấp nháy thấy khối u có thể hấp thụ iod phóng xạ như phần còn lại của nhu mô tuyến nên không phân biệt được. Các khối u di căn của ung thư này cũng có thể hấp thụ iod phóng xạ.
• Carcinom thể tuỷ tuyến giáp hoặc carcinom chất đệm dạng tinh bột hoặc carcinom thể cận nang (chiếm 5% số trường hợp): thường xuất hiện sau 50 tuổi, lan theo cả đường máu và đường bạch huyết. Có khả năng kết hợp với những khối u khác, đặc biệt là u tế bào ưa crôm trong hội chứng tân sinh đa tuyến nội tiết typ IIA (MEN-IIA, hoặc hội chứng Sipple). Chụp nhấp nháy không thấy khối u hấp thụ iod phóng xạ (vùng lạnh). Ung thư này chế tiết calcitonin, nên hàm lượng calcitonin cao trong huyết tương là một dấu ấn sinh học sớm của bệnh. Người ta khuyên nên tiến hành điều tra trong gia đình bệnh nhân bằng phương pháp định lượng calcitonin sau khi kích thích bằng pentagastrin (xem: calcitonin). Ở bệnh nhân có caicinom phần tuỷ tuyến giáp, kháng nguyên ung thư – phôi thai thường cao.

KHỐI U KHÔNG BIỆT HOÁ

Carcinom giảm biệt hoá (chiếm khoảng 20% số trường hợp): hay thấy nhất là ở đối tượng trên 50 tuổi. Lan tràn rất nhanh chóng từ một nhân nhỏ và rắn, với xâm lấn tại chỗ và các dấu hiệu chèn ép nặng nề lên các cơ quan ở gần tuyến giáp. Diễn biến nguy kịch trong vài tháng. Chụp nhấp nháy không thấy khối u hấp thụ iod phóng xạ (vùng lạnh).

U LYMPHO: cấu tạo nên bởi những tế bào đơn hình thái thuộc typ tế bào lympho kém biệt hoá. Đây là một u lympho typ B (u tế bào lympho B), thường kết hợp với bệnh viêm tuyến giáp lympho bào Hashimoto (các kháng thể kháng giáp lưu hành trong máu cao trong 2/3 số trường hợp), u lympho tuyến giáp có thể chỉ khu trú ở trong tuyến hoặc là một bộ phận của u lympho toàn thân. Chẩn đoán được khẳng định bằng phương pháp chọc tế bào, và tuỳ tình hình có thể làm sinh thiết bằng phẫu thuật.

Triệu chứng: Những triệu chứng gợi ý nghi ngờ u tuyến giáp là một ung thư bao gồm:

• Phát hiện thấy một nhân ở trong tuyến phát triển nhanh, hoặc một nhân đã tồn tại từ lâu bỗng to ra nhanh chóng.
• Khối u dính với những mô bao quanh.
• Có dấu hiệu chèn ép những cơ quan bên cạnh (thay đổi giọng nói, khó thở).
• Những hạch bạch huyết ở chuỗi tĩnh mạch cảnh, trên đòn, sưng to, rắn và không đau (không phải trường hợp nào cũng thấy).

* Chỉ có 5 đến 10% nhân giảm hấp thụ iod phóng xạ (vùng lạnh) là ung thư. Sự hấp thụ iod phóng xạ phụ thuộc vào kiểu tế bào của khối u: hấp thụ rõ rệt trong trường hợp carcinom thể nang và không thu nhận trong trường hợp carcinom giảm biệt hoá.

• Có những cơn bừng nóng (bốc hoả), ỉa chảy «(nếu là ung thư phần tuỷ tuyến giáp).
• Có tiền sử đã chiếu xạ ở vùng cổ.

Xét nghiệm cận lâm sàng

• Calcitonin(CT): trong trường hợp ung thư phần tuỷ tuyến giáp thì hàm lượng calcitonin trong huyết tương cao, ngay trong giai đoạn sóm. Trong trường hợp nghi ngờ, test kích thích bằng pentagastrin (0,6 pg/kg) có thể có ích. Người ta khuyên nên tiến hành điều tra những người trong gia đình bệnh nhân bằng cách định lượng calcitonin sau khi kích thích bằng pentagastrin.
• Kháng nguyên ung thư-phôi thai: thường cao.

Xét nghiệm bổ sung

• Siêu âm vùng cổ: cho phép phân biệt giữa u nang và nhản, trong trường hợp nhân thì có hình ảnh khối đặc, còn u nang thì có hình ảnh khối rỗng; ngoài ra còn cho phép đánh giá mức độ lan của khối ung thư và xác định di căn ở hạch bạch huyết.

• Chụp nhấp nháy với iod phóng xạ: phát hiện lạnh, không hấp thụ iod phóng xạ.
• Chọc sinh thiết (chọc tế bào): khi gặp bất kỳ nhân lạnh nào ở tuyến giáp thì đều nên thực hiện chọc sinh thiết bằng kim và làm xét nghiệm tế bào.
• Chụp X quang: có thể cho thấy vết vôi hoá đậm đặc và thuần nhát (ung thư phần tuỷ) hoặc vôi hoá từng điểm.
• Chụp cắt lớp vi tính: là xét nghiệm hàng đầu.
• Xét nghiệm mô học: người ta khuyên nên làm sinh thiết một cách hệ thống và xét nghiệm mô học mọi trường hợp nhân lạnh đơn độc ở tuyến giáp không phải là u nang.

Tiên lượng: thời gian sống thêm 10 năm ở những trường hợp được điều trị, chiếm tỷ lệ 80% đốỉ với carcinom nhú và chiếm 60% đối với thể nang. Đa số trường hợp carcinom giảm biệt hoá thường bị tử vong sau vài tháng.

Điều trị

UNG THƯ BIỆT HOÁ: cắt tuyến giáp một bên (khi khối ung thư còn khu trú). Cắt bỏ cả những hạch bạch huyết bị tế bào ung thư xâm lấn. Sau phẫu thuật thì điều trị bổ trợ bằng iod phóng xạ với liều điều trị và bằng levothyroxin.

– Theo dõi sinh học sau phẫu thuật:

+ Phải duy trì thyreostimuliồ ở mức thấp bằng cách cho đủ liều levothyroxin.

+ Nếu thấy hàm lượng thyroglobulin tăng trong huyết thanh (bình thường < 44 pg/ 1) sau khi cắt tuyến giáp toàn bộ, thì có nghĩa là có di căn biệt hoá và phải điều trị bằng iod phóng xạ.

+ Sau khi cắt tuyến giáp toàn bộ do ung thư phần tuỷ, thì định lượng calcitonin cho phép phát hiện tái phát nếu xảy ra.

UNG THƯ KHÔNG BIỆT HOÁ: trong trường hợp carcinom giảm biệt hoá, thì sử dụng liệu pháp bức xạ (tia xạ). Liệu pháp hoá chất điều trị triệu chứng cũng có thể thực hiện được (doxorubicin, cisplatin).

U LYMPHO: liệu pháp hoá chất và/hoặc liệu pháp bức xạ (tia xạ) có thể cho kết quả khỏi hoàn toàn trong trường hợp u lympho chỉ khu trú riêng ở tuyến giáp.