Chẩn đoán bệnh động kinh

GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA ĐIỆN NÃO ĐỒ TRONG BỆNH ĐỘNG KINH

Giá trị thông báo của điện não đồ với tình trạng rối loạn ý thức kịch phát

Trong khi việc nghiên cứu điện não đồ của bệnh động kinh đã được tiến hành một cách rộng rãi và khá đầy đủ, thì kinh nghiệm theo dõi các bệnh nhân bị rối loạn ý thức kịch phát không phải do động kinh vẫn còn rất ít và có nhiều ý kiến còn mâu thuẫn với nhau.

Khó khăn lớn nhất trong việc đánh giá đặc tính điện sinh vật (electrogenesis) của não trên các bệnh nhân này ở vào thời kỳ giữa các cơn rối loạn ý thức.

Điểm y văn về vấn đề này, chúng tôi thấy có những thông báo nói rằng chẳng có sự liên quan nào giữa tình trạng ngất và điện não đồ (C. Blanc, E. Laíbntaine, R. Laplanc, 1964). Nhưng cũng có những thông báo lại cho rằng đã tìm thấy những biến đổi của điện não đồ ghi được trong tình trạng bệnh nhân yên tĩnh, dưới dạng nhịp alpha bị thưa thốt đi, xuất hiện các hoạt tính chậm… thậm chí còn thấy cả các biểu hiện bệnh lý kịch phát giống như người ta mô tả trong bệnh động kinh (H. Lastaut, 1975; A.M. Korovin, 1968, 1973; G.A. Akimov, O.A. Stukan, 1974; V.I. Mazoukin, K.N. Iakhno, A.M. Veyn, 1977…).

Với mục đích nghiên cứu giá trị chẩn đoán của điện não đồ đối với những người bị ngất nhiều lần, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đồng thời những biến đổi trên lâm sàng cũng như trên điện não đồ ở 168 bệnh nhân bị ngất nhiều lần, tuổi từ 17 – 40. Ngoài ra chúng tôi còn nghiên cứu 120 người khỏe mạnh có lứa tuổi tương tự để làm chứng và 117 bệnh nhân có những cơn động kinh điển hình.

Việc theo dõi điện não đồ được tiên hành trên máy ghi điện não có 20 bút ghi, nhãn hiệu Alvar theo phương pháp đơn cực và điện cực trung bình trong điểu kiện yên tĩnh và áp dụng các nghiệm pháp cơ năng.

Các nghiệm pháp cơ năng được áp dụng là: thở tăng cường trong 2 phút, nín thở, kích thích ánh sáng, ấn lần lượt các động mạch cảnh, nghiệm pháp đứng, nghiệm pháp ấn nhãn cầu Ashner, quay đầu.

Đối với các bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi chia thành 4 nhóm cơ bản.

Nhóm 1: điện não đồ bình thường, nhịp alpha thể hiện rõ ràng, phân bố và điều hòa tốt, theo đúng quy định.

Nhóm 2: điện não đồ có một số sóng hênh lý, biểu hiện bằng loạn nhịp ở mức độ tương đối. Trên điện não đồ xuất hiện các sóng têta và delta có biên độ không quá 30 µV. Các sóng chậm hay các phức hợp bệnh lý có biên độ không cao đi lẻ loi. Biên độ của hoạt tính bêta tăng lên bất kê ở vùng nào của não.

Nhóm 3: điện não đồ bệnh lý rõ ràng, thể hiện bằng sự có mặt của nhóm sóng chậm têta, delta có biên độ vượt quá 30 – 50 µV chiếm tối 5-10% thời gian ghi điện não đồ. Ngoài ra còn thấy các nhóm sóng có biên độ cao kịch phát dưới dạng các sóng nhọn (sharp) sóng đỉnh (spike), xen kẽ với các phức hợp sóng đỉnh- sóng chậm (spike and wave, sahrp and slow), cơn kịch phát (paroxysmes) của các sóng chậm, ổ hoạt tính bệnh lý.

Nhóm 4: điện não đồ có điện thế khá thấp (dưới 15-20 pV) xen kẽ với các sóng bêta biên độ thấp bị rối loạn. Có thể có mặt từng lúc các nhóm sóng alpha, nhưng biên độ cũng không quá 15 pV.

Đối với nhóm bệnh nhân bị ngất: khi phân tích điện não đồ chúng tôi thấy rằng: gần 1/2 số bệnh nhân bị ngất (46%) ghi được điện não đồ cơ sở bình thường với biểu hiện rõ hoạt tính alpha (nhóm 1). Khác hẳn nhóm làm chứng, ở nhóm này chúng tôi còn gặp khá nhiều điện não đồ có điện thế thấp (điện não đồ nhóm 4 – khoảng 24,6%), điện não đồ có số biến đổi bệnh lý (điện não đồ nhóm 2 – khoảng 20%) và điện não đồ bệnh lý rõ ràng (điện não đồ nhóm 3 – chỉ chiếm 8,4%).

Khoáng 18% trong sô này điện não đồ thấy xuất hiện các nhóm sóng chậm lẻ loi, các phức hợp sóng nhọn, sóng chậm nhưng biên độ không cao. Chỉ có 6,5% thấy xuất hiện dưới dạng các nhóm sóng giống như trong bệnh động kinh. Trong những trường hợp này, theo chúng tôi, không thể loại trừ được những hình thái động kinh còn ở giai đoạn tiêm tàng.

Đối với bệnh nhân bị động kinh: nhóm điện não đồ bệnh lý lên tới 73% ngay khi ghi điện não đồ cơ sở. Khi áp dụng các nghiệm pháp cơ năng, tỷ lệ này chỉ còn tăng thêm 8,4% nữa thôi. Trong khi đó, ở nhóm bệnh nhân bị ngất, những biến đổi bệnh lý trên điện não đồ lại chủ yếu quan sát được khi áp dụng các nghiệm pháp cơ năng.

Nghiệm pháp có giá trị thông báo nhiều hơn cả là nghiệm pháp thơ tăng cường (làm xuất hiện 27,5% điện não đồ có biến đổi bệnh lý và 24% điện não đồ bệnh lý rõ ràng), còn nghiệm pháp ấn lần lượt các động mạch cảnh xuất hiện 21,7% điện não đồ có một số biến đổi bệnh lý và 17% điện não đồ bệnh lý.

Giá trị thông báo của điện não đồ sẽ tăng lên nhiều nếu ta biết lựa chọn đúng nghiệm pháp cơ năng thích hợp tương ứng với những nguyên nhân gây nên cơn ngất. Thí dụ khi bị rối loạn hệ TKTV, nghiệm pháp cơ năng có giá trị nhất là nghiệm pháp đứng, nghiệm pháp Ashner, nghiệm pháp Valsava. Đối với những cơn ngất do phản xạ gây nên bởi sự tăng tính phản ứng của hệ thống thần kinh mạch máu, nghiệm pháp có hiệu quả nhất là kích thích bằng âm thanh và kích thích bằng ánh sáng.

Còn đối với các bệnh nhân bị suy yếu các mạch máu não khi bị thiểu năng tuần hoàn não ở thời kỳ tiềm tàng gây nên bởi các rối loạn tắc hẹp các mạch máu lớn, nghiệm pháp cơ năng có giá trị thông báo là ấn lần lượt vào các động mạch cảnh và quay đầu.

Những biến đổi bệnh lý thật sự rõ ràng trên điện não đồ (nhóm 3) khi bị ngất nặng gặp nhiều, gấp 2 lần so với khi ngất nhẹ hay dọa ngất. Còn tần số lặp lại các cơn ngất củng ảnh hưởng đến các biến đổi trên điện não đồ nhưng ít hơn.

Chúng tôi còn tiến hành nghiên cứu khả năng ổn định của cơ thể đối với tình trạng thiểu dưỡng khí thể hiện bằng những biến đổi trên điện não đồ. Kết quả nghiên cứu được ghi trên băng từ và sau đó xử lý bằng máy tính điện tử M.6000 theo phương pháp đo chu kỳ các sóng. Ở nhóm bệnh nhân bị ngất chúng tôi thấy nhịp alpha chậm lại rõ rệt ở 60% sô bệnh nhân, còn ở nhóm bệnh nhân khỏe làm chứng không thấy hiện tượng này.

Từ nghiên cứu trên đây chúng tôi đi đến kết luận là điện não đồ có giá trị thông báo cao đối với những người bị rối loạn ý thức kịch phát, kể cả những trường hợp không phải do động kinh. Nếu biết áp dụng các nghiệm pháp cơ năng hợp lý, điện não đồ sẽ trở nên rất có giá trị trong chẩn đoán lâm sàng, cũng như trong hội đồng giám định sức khỏe. Biểu hiện khá đặc hiệu đối với bệnh nhân bị ngất nhiều lần là hình ảnh các sóng têta, delta có biên độ cao hơn 30 – 50 μV khi áp dụng các nghiệm pháp cơ năng.

Giá trị chẩn đoán của điện não đồ trong bệnh động kinh

Vai trò của điện não đồ đối với bệnh động kinh cũng như vai trò của điện tâm đồ đối với bệnh nhân bị bệnh tim mạch. Người ta đánh giá như vậy bởi vì điện não đồ là phương pháp duy nhất trực tiếp ghi lại những biến đổi của hoạt tính điện bệnh lý diễn ra trong não.

Theo Jasper, điện não đồ có thể trả lời được những câu hỏi sau:

+ Có ổ động kinh ở vỏ não không?

+ Các chuỗi sóng kịch phát có phải do tổn thương tiên phát ở vỏ não hay chỉ là phản ánh từ cấu trúc dưới vỏ?

+ Có chứng cớ của một bệnh nhân não lan tỏa bao gồm cả cấu trúc của vỏ và dưới vỏ hay không?

Người ta cho rằng khoảng 80% trường hợp động kinh có thể xác định được bằng phương pháp lâm sàng nên chủ yếu nhiệm vụ của điện não đồ là xác định được vị trí của ổ động kinh.

Trong những trường hợp khó khăn nếu chỉ dựa trên các biểu hiện lâm sàng khi cơn quá thưa, không có ai được chứng kiến khi bệnh nhân lên cơn, cơn dưới dạng cụt cơn (abortivus), cơn không điển hình…thì vai trò của điện não đồ rất quan trọng.

Nếu điện não đồ không thấy thay đổi gì trong thời gian lên cơn thì có thể loại trừ chẩn đoán động kinh. Còn khi chẩn đoán lâm sàng là cơn nhỏ (petit mal) nhưng trên điện não đồ ghi trong thời gian giữa các cơn không có phức hợp kịch phát thì chẩn đoán chỉ là nghi ngờ bị động kinh mà thôi.

Nếu điện não đồ không có biến đổi nào ngay sau cơn động kinh, ta có thể loại trừ chẩn đoán động kinh và đây là tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt đáng tin cậy để đánh giá bản chất của cơn.

Nếu điện não đồ có các hoạt tính bệnh lý (những chớp sóng kịch phát của nhiều sóng đi thành nhóm có tần số và hình dạng khác nhau hay các loại phức hợp sóng hình kim – sóng chậm) trong thời kỳ giữa các cơn sẽ làm tăng thêm nghi ngờ cho chẩn đoán động kinh. Tuy nhiên nếu không có mặt các hoạt tính bệnh lý ấy trong một lần ghi điện não đồ, không cho phép ta loại trừ chẩn đoán động kinh mà phải tiến hành ghi điện não đồ nhiều lần, sử dụng nhiều hệ thống các chuyển đạo và các nghiệm pháp khêu gợi hoạt tính bệnh lý trên điện não đồ.

Ở những bệnh nhân bị động kinh tự phát (idiopathie) trong thời kỳ giữa các cơn, những biến đổi trên điện não đồ sẽ xuất hiện rõ ràng khi áp dụng các nghiệm pháp cơ năng (có hiệu quả nhất là phương pháp thở tăng cường). biến đổi điển hình trên điện não đồ là các chớp sóng chậm đối xứng tần số khác nhau (thường từ 3 – 6 sóng/giây) hay là các hoạt tính kịch phát loại sóng đỉnh – sóng chậm. Mức độ biến đổi càng nhiều càng gần đến cơn.

Kết quả âm tính trong những trường hợp này có thể coi như (chứ không phải dứt khóat) không có động kinh. Thật thế, không có biến đổi trên điện não đồ trong thời kỳ giữa các cơn ở bệnh nhân có biểu hiện động kinh khá rõ trên lâm sàng không hiếm.

Trong khi đó, một số trường hợp trên lâm sàng chưa hề có biểu hiện của động kinh, nhưng trên điện não đồ lại có hình ảnh của động kinh rõ ràng. Trong những trường hợp này ta phải ghi lại điện não đồ nhiều lần. Nếu hình ảnh của động kinh vẫn tồn tại dai dẳng ta phải thông báo cho các thầy thuốc trên lâm sàng: đó là một trường hợp động kinh tiềm tàng bởi vì có thể đến một ngày nào đó hoạt tính bệnh lý sẽ lan đến một vùng khác của não và tạo ra cơn động kinh lâm sàng.

Tuy nhiên, nhiều trường hợp dù trải qua một thời gian rất lâu, thậm chí qua nhiều năm, những chuỗi sóng kịch phát khu trú ấy vẫn chỉ biểu thị cho một rối loạn chức năng ở một vùng não tương ứng. Sự bành trướng của các chuỗi sóng kịch phát sang các vùng não bên cạnh đã không xảy ra và vì thế các cơn động kinh trên lâm sàng không xuất hiện. Nguyên nhân nào đã thúc đẩy các hoạt tính bệnh lý đi tới các neuron xung quanh đến nay người ta vẫn chưa biết. Đây chính là vấn đề rất quan trọng trong động kinh. Bởi vì nếu biết được nguyên nhân và ngăn chặn được nó đừng để xảy ra thì ổ gây động kinh sẽ chỉ ở trạng thái tiềm tàng mãi mãi.

Nếu như không liên hệ chặt chẽ giữa điện não đồ và lâm sàng có thể xảy ra tình trạng nhận định không giống nhau về vị trí của ở bệnh trên lâm sàng và điện não đồ hay không thấy ổ bệnh lý trên điện não đồ trong khi không có nghi ngờ gì về biểu hiện của cơn động kinh trên lâm sàng.

Nguyên nhân của sự bất đồng ý kiến ấy không phải bao giờ cũng lý giải được. Nhưng thông thường là do những nguồn gốc sau đây:

• Vị trí của ổ động kinh nằm ở vùng mà làn sóng từ đó phát đi không tối được điện cực thăm dò. Trong trường hợp này muốn phát hiện ổ bệnh lý ta phải sử dụng các điện cực đặc biệt.
• Những dao động điện bị dập tắt khi đi qua môi trường nằm giữa vỏ não và xương sọ. Trong trường hợp này các nghiệm pháp cơ năng rất có giá trị vì làm các hoạt tính bệnh lý mạnh lên và bộc lộ trên điện não đồ.
• Những xung động bệnh lý không đủ lớn, xuất phát từ ổ bệnh lý nhỏ bé bị hòa chung vào các xung động khác tạo nên diễn đồ điện não nhìn chung không có gì đặc biệt. Muốn phát hiện vị trí của ổ bệnh lý nhỏ nhoi ấy cần phải sử dụng nhiều điện cực, ghi nhiều chuyển đạo và áp dụng các nghiệm pháp cơ năng.
• Ổ động kinh khu trú ở vùng câm lặng của não nên không tạo ra các triệu chứng lâm sàng trong khi vẫn có các chuỗi sóng dạng động kinh trên điện não đồ (đó là trường hợp động kinh tiềm tàng).
• Cuối cùng, những triệu chứng lâm sàng về ổ tổn thương không phù hợp với phát hiện trên điện não đồ vì những chuỗi sóng bệnh lý đáng lẽ phát đi từ ổ tổn thương (ổ tiên phát) nhưng nó lại nằm vào vùng câm lặng của não hay là vùng hoạt tính bệnh lý không thể hiện được trên điện não đồ (thường gặp nhất ở mặt dưới hay mặt trong của thùy trán hay thùy thái dương). Trong khi ấy vùng tổ chức não có liên quan chặt chẽ với ổ tiên phát lại phát đi xung động bệnh lý. Khi sóng bệnh lý phát từ ổ thứ phát như thế dễ tạo ra sai lầm cho chẩn đoán.

Chỉ có phân tích tỷ mỉ điện não đồ khi đã sử dụng các hệ thống chuyển đạo và các nghiệm pháp cơ năng khác nhau, liên hệ với chức năng của cấu trúc não và đối chiếu với các biểu hiện lâm sàng mới phát hiện chính xác được vị trí của ổ tổn thương.

Người ghi điện não đồ cần phải yêu cầu các nhà lâm sàng cung cấp các sô liệu về: tuổi bệnh nhân, thời gian mãc bệnh, đặc tính của cơn, tần số cơn, thời gian xuất hiện cơn, đã điều trị gì và chẩn đoán sơ bộ.

Để chẩn đoán chính xác, nhiều trường hợp phải ghi điện não đồ lặp lại. Đấy còn là phương pháp đáng tin cậy để đánh giá diễn biến của bệnh và kết quả điều trị. Nếu hình ảnh của điện não đồ tốt lên rõ rệt sau khi điêu trị bằng thuốc chống động kinh, có thể coi là bằng chứng gián tiếp để ta khẳng định chan đoán.

Điện não đồ trong các thể bệnh động kinh

Điện não đồ được coi là phương pháp có hiệu quả nhất đê chẩn đoán bệnh động kinh. Trên thực tế chúng ta thường chỉ ghi được điện não đồ ở thời kỳ giữa các cơn. Dưới đây chúng tôi xin trình bày hình ảnh điện não đồ giữa các cơn động kinh:

Cơn động kinh toàn thể

• Loại động kinh cơn lớn:

Theo Kershman và cộng sự (1951), 20 – 30% trường hợp điện não đồ của nhóm bệnh nhân này bình thường. Ở những bệnh nhân còn lại điện não đồ thường có biểu hiện loạn nhịp đối xứng lan tỏa hay khu trú ở mức độ nào đó. Nhiều trường hợp trên điện não đồ ghi được các chớp sóng nhọn, sóng đỉnh, các nhóm sóng delta, têta, những chuỗi sóng kịch phát đa dạng. Trái với những tài liệu kinh điển, ở những bệnh nhân không có biểu hiện của động kinh cơn lớn, trên điện não đồ vẫn có thể ghi được các phức hợp sóng đỉnh – sóng chậm đối xứng ở hai bán cầu chiếm tới 14,5% trường hợp (theo Jasper) và 20 – 25% (theo I.s. Egarava). Trong những trường hợp này phức hợp sóng đỉnh – sóng chậm thường nhanh khoảng 3,5 – 4,5 chu kỳ/giây. Mức độ biểu hiện bệnh lý trên điện não đồ ở thời kỳ giữa các cơn phụ thuộc vào tần số cơn. Biểu hiện thật mạnh mẽ khi cơn xảy ra thường xuyên, còn khi cơn thưa thớt (1 – 2 cơn trong một năm) điện não đồ thường ở ranh giới bình thường.

• Loại động kinh cơn nhỏ:

Trong thời gian giữa các cơn, điện não đồ thường bình thường hay ở trong giới hạn bình thường. Ở trẻ em và người ít tuổi, điện não đồ rất không ổn định. Ở người lỏn, các phức hợp sóng nhọn – sóng chậm ghi được khá thường xuyên (60% theo Jasper và 70% theo I.s. Egorava) mang tính kịch phát đối xứng ở cả hai bán cầu và chớp sóng chậm, sóng nhọn đối xứng có chu kỳ. Nhiều khi, trong những trường hợp bị động kinh cơn nhỏ sau sang chấn có thể quan sát thấy ổ bệnh lý trên điện não đồ.

• Loại tâm thần vận động:

Loại động kinh này không thể dựa hẳn vào điện não đồ. Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân trên điện não đồ vẫn có thể gặp các cơn kịch phát đôi xứng loại sóng đỉnh – sóng chậm, các chốp sóng delta và sóng đỉnh, những chuỗi sóng hình kim không đối xứng lan tỏa. Gibbs và cộng sự lại cho rằng đối với những bệnh lý này, biểu hiện đặc hiệu trên điện não đồ lại là những sóng có biên độ thấp đi với những chuỗi sóng hình kim dương tính.

Còn trong những cơn động kinh toàn thể có co giật, trên điện não đồ thường quan sát thấy những biến đổi lan tỏa có chu kỳ, những sóng đỉnh lộn xộn kéo dài, những chuỗi sóng kịch phát dạng: sóng đỉnh – sóng chậm, nhiều cấu tử sóng hình kim.

Tuy nhiên cần chú ý rằng tất cả những mô tả trên đây, những biến đổi trên điện não đồ trong một chừng mực nào đó đặc trưng cho bệnh động kinh, nhưng tiếc rằng không có giá trị tuyệt đối. Thật vậy, những biến đổi đó còn có thể gặp trong những bệnh khác của não. Do đó ta chỉ đặt kết luận chẩn đoán khi đã nắm chắc được những biểu hiện về lâm sàng. Còn đương nhiên, khi không có những rối loạn đã mô tả trên điện não đồ, ta cũng không thể kết luận: bệnh nhân không bị động kinh.

Đồng thời chúng ta cũng không thể quên rằng những bất thường lan tỏa gặp trên điện não đồ của bệnh nhân bị động kinh ở thời kỳ giữa các cơn bao giờ cũng vượt rất xa so với sự có mặt của chúng ở người khỏe mạnh. Ngoài ra còn thấy những hoạt tính bệnh lý rõ ràng nhất thường thấy ở những bệnh nhân có hội chứng phức tạp hơn, những cơn động kinh xảy ra thường xuyên, mất trí và có biến đổi về nhân cách.

Cơn động kinh cục bộ

Trong thời gian giữa các cơn, điện não đồ thường không thay đổi. Nếu có biến đổi khu trú, hình ảnh thường rất đa dạng: những chớp sóng nhọn khu trú hay sóng chậm, những hoạt tính nhanh, biên độ cao hay chậm khu trú không điều hòa, đôi khi lại có các phức hợp sóng nhọn – sóng chậm.

Tuy nhiên, biểu hiện đặc hiệu nhất cho ổ bệnh lý là nơi tập trung các sóng đỉnh 2 pha hay 1 pha đi thành chuỗi kéo dài trong khoảng 15-60 mili giây. Nhiều khi cùng với những sóng đỉnh, ta còn gặp các sóng nhọn. Những sóng nhọn này có thể xuất hiện thành từng chóp sóng đi lẻ loi hay lặp lại theo nhịp có chu kỳ trên điện não đồ trong một vài giây.

Để phát hiện được những ổ hoạt tính bệnh lý, cần phải sử dụng nhiều điện cực với nhiều chương trình ghi.

Khi ổ bệnh lý nằm ở giữa của bán cầu não, trên điện não đồ thường ghi được các phức hợp sóng đỉnh – sóng chậm dưới dạng các chớp sóng đồng bộ ở cả hai bên bán cầu. Theo ý kiến của Tiikel, những phức hợp này được tạo thành do có các chuỗi sóng bệnh lý từ ổ nào đó phát đi tới các cấu trúc dưới vỏ não, rồi sau đó lôi cuốn cả vỏ não tạo ra các hoạt tính bệnh lý thứ phát. Để mô tả hoạt tính này, Tiikel đã đưa ra thuật ngữ “đồng bộ hai bên thứ phát” để phân biệt với “đồng bộ hai bên tiên phát” khi ô động kinh nằm ở vùng dưới vỏ não. Khác với loại tiên phát, sự lặp lại các phức hợp sóng đỉnh – sóng chậm của đồng bộ hai bên thứ phát kém nhịp nhàng hơn. Tần số của chúng có thể thấp hơn 2 – 2,3 chu kỳ/giây hay cao hơn 3 chu kỳ/giây (4 – 6 chu kỳ/giây) thường kém điều hòa và không đối xứng, biên độ ở bên tổn thương cao hơn. Không có sự chuyển pha ở những vùng đối xứng của vỏ não cả hai bán cầu và chỉ thấy rõ ở các chuyển đạo dọc theo đường thẳng đứng. Biên độ của hoạt tính nên ở bên não bị tổn thương hơi hạ thấp, và hình ảnh đó càng trở nên rõ ràng sau khi tiêm thuốc ngủ vào tĩnh mạch.

Khi ổ bệnh lý khu trú ở vùng trán hay vùng thái dương, biên độ của điện thế sinh vật trong các ổ “soi gương” thường không thấp hơn so với biên độ ở vùng có tổn thương, vì thế chỉ dựa vào điện não đồ để xác định vị trí của ổ bệnh lý không phải bao giờ cũng dễ dàng.

Trong trường hợp này nếu tiêm thuốc ngủ vào tĩnh mạch, ta sẽ thấy hiện tượng tăng biên độ của những nhịp nhanh xuất hiện vào lúc thuốc bắt đầu có tác dụng, hoạt tính nến ở vùng não tổn thương sẽ thấp hơn so với bán cầu đối diện.

Nghiệm pháp này không những xác định được bán cầu não tổn thương mà còn xác định được mức độ lan tỏa của ổ bệnh lý. Khi dùng điện cực xương bướm, tùy theo đặc điếm của các sóng đỉnh, ta có thể suy ra được nơi phát sinh của chúng. Nếu là sóng đỉnh một pha có thể nghĩ đến ổ tổn thương khu trú ở vùng trước – dưới thùy thái dương.

Người ta thấy rằng khi có tổn thương lớn ở vỏ não, hình ảnh của ổ động kinh có thể quan sát thấy ở nhiều vùng khác nhau.

Thêm vào đó trong những lần ghi điện não đồ khác nhau, mức độ bệnh lý biểu hiện có thể cũng khác nhau, phụ thuộc vào tình trạng của bệnh nhân và những nguyên nhân khác chưa được sáng tỏ trong thời điểm ghi điện não đồ. Hình ảnh của điện não đồ thay đổi luôn luôn như thế gây cho chúng ta ấn tượng là ổ động kinh đã di chuyển.

Thật ra, ô động kinh có chiều hướng di chuyển về phía trước và có khi còn biến hẳn đi khi theo dõi về điện não đồ và lâm sàng ở trẻ em. Sự phát triển não bộ của trẻ em đã gây nên hiện tượng ấy. Khi trẻ em lớn lên, tần số các cơn động kinh thường thưa đi và có khi hết hẳn là vì vậy. Thông thường biểu hiện lâm sàng đã tốt lên trong khi nhũng biến đoi trên điện não đồ vẫn còn dai dẳng.

Khi ổ động kinh nằm quá sâu, điện não đồ chỉ ghi được các hoạt tính chậm hay các điện thế sinh vật có biên độ thấp.

Còn vấn đề khi nào hình ảnh của điện não đồ ở thời kỳ giữa các cơn lại chuyển thành các hoạt tính bệnh lý đặc trưng cho cơn động kinh đến nay vẫn chưa được làm sáng tỏ.

Những nghiên cứu trong thực nghiệm của Ralston (1958) đã cho thấy rằng 90% trường hợp cơn động kinh phát triển bắt đầu bằng hiện tượng tăng tính nhịp nhàng, biên độ và thời gian của các chuỗi sóng, kết hợp với các sóng đỉnh đi lẻ loi cùng với sự lan tràn của các sóng ấy vượt ra ngoài ranh giới của các ổ động kinh.

Chỉ một số ít trường hợp cơn động kinh phát triển bắt đầu bằng tăng biên độ và tần số của các chuỗi sóng bệnh lý trên điện não đồ đã có ở thời kỳ giữa các cơn, biến các hoạt tính bệnh lý ấy trở nên đều đặn hơn.

Chẩn đoán vị trí ổ động kinh

Chẩn đoán vị trí ổ động kinh ngày càng trở thành một yêu cầu cấp thiết để phục vụ cho điều trị động kinh bằng phẫu thuật. Để đạt được yêu cầu này ta phải xác định được biến đổi trên là lan tỏa hay khu trú và ở mức độ như thế nào rồi từ đó tìm ra ổ động kinh chủ yếu nhất nằm ở đâu.

Đặc tính của dòng điện sinh vật ổ động kinh phụ thuộc rất nhiều vào quá trình bệnh lý gây ra cơn động kinh (u, sẹo, viêm nhiễm, do mạch máu, v.v…). Nhìn chung biểu hiện của dòng điện sinh vật của ổ động kinh thường đa dạng hơn so với các ổ tổn thương khác của não. Những biến đổi khu trú thường xuất hiện trên nền điện não đồ đã biến đổi ở một mức độ nào đó. Nếu mức biến đổi chỉ ở mức độ không đáng kể, sẽ thấy chính nhịp cơ bản bị xáo trộn dưới các dạng sóng chậm, sóng nhọn đi lẻ loi hay thành chuỗi, các sóng đỉnh nhiêu pha, các phức hợp sóng nhọn – sóng chậm, các phức hợp “đỉnh sóng”.

Khi chẩn đoán vị trí của ổ động kinh phải chú ý đến vùng bị biến đổi thường xuyên, hình thái bệnh lý rất khác nhau qua các lần ghi. ở vùng ổ động kinh qua những lần ghi khác nhau, có thể lần lượt thấy xuất hiện: các hoạt tính chậm, các sóng nhọn, nhịp cơ sở bị rối loạn, v.v… phụ thuộc vào tình trạng chức năng của bệnh nhân và đặc biệt vào thời điểm ghi điện não đồ: trước cơn, trong cơn và sau cơn hay vào thời gian giữa các cơn động kinh.

Trước cơn, vùng có ổ động kinh thường trội lên các sóng nhọn, sóng đỉnh và sẽ tăng lên rất nhiêu khi cơn động kinh xuất hiện. Ngay sau cơn động kinh hoạt tính thường hạ thấp và sau đó đến lượt các sóng chậm vượng lên.

Các nghiệm pháp cơ năng áp dụng khi ghi điện não đồ trong chẩn đoán động kinh được sử dụng rất rộng rãi. Đối với người lớn, thường dùng nghiệm pháp thở tăng cường, kích thích bằng ánh sáng, dùng thuốc Cardiazol, Metrazol, kết hợp sử dụng ánh sáng theo nhịp và dùng thuốc (gọi là nghiệm pháp “ánh sáng – Cardiazol, ánh sáng – Metrazol”).

Nhiều tác giả còn nói đến giá trị chẩn đoán rất có hiệu quả của nghiệm pháp kích thích bằng ánh sáng bùng phát (trigger) đặc biệt đối với trẻ em. Khác với u não, trong động kinh hiện tượng tăng cường các hoạt tính chậm và hoạt tính nhọn biên độ cao rất có ý nghĩa trong chân đoán vị trí ổ tổn thương.

Khi cơn động kinh xảy ra vào lúc ghi điện não đồ có dùng nghiệm pháp kích thích ánh sáng theo nhịp, kích thích ánh sáng bùng phát… cẩn phải đặc biệt chú ý đến vùng xuất hiện các biểu hiện bệnh lý đầu tiên vì đó chính là vùng của ổ động kinh .

Biến đổi của hoạt tính nền và đặc điểm của quá trinh bệnh lý:

Những biến đổi của điện não đồ ở thời kỳ giữa các cơn mô tả trên đây có thể gặp trên một nền điện não đồ gần như bình thường trong khi đó nhiều quá trình bệnh lý (như sẹo, teo đét) biến đổi về cấu trúc não do sang chấn, các tổn thương do nhiễm khuẩn hay mạch máu, các quá trình thóai hóa hay tăng sinh là nguyên nhân gây nên những cơn động kinh đã làm biến đổi hoạt tính nến không những giúp cho xác định được bên bán cầu não bị tổn thương mà còn xác định được bản chất của tổn thương đó. Thí dụ như khi có sẹo kích thước nhỏ, nhịp nền gần như không thay đổi, trên điện não đồ khi ấy chỉ thấy xuất hiện các ổ chuỗi sóng hình kim và sóng có tần số cao. Khi sẹo to hơn, trên điện não đồ sẽ ghi được những quãng dài các sóng nhọn và sóng chậm. Nếu bị teo, hình ảnh của điện não đồ sẽ phục thuộc mức độ teo và kích thước vùng não bị teo.

Nếu vùng teo lớn, bao gồm cả vùng vỏ não và cả cấu trúc dưới vỏ, trên điện não đồ sẽ thấy có biểu hiện loạn nhịp lan tỏa với nhiều ô chuỗi sóng bệnh lý: sóng nhọn, sóng đỉnh và các phức hợp kịch phát. Nếu teo chủ yếu ở vỏ não, phụ thuộc vào mức độ teo, hoạt tính nền sẽ bị hạ thấp biên độ đến một mức độ nào đó. Có khi nhịp nền biến đi và thay thế vào đó là các hoạt tính delta, têta biên độ thấp.

Trong trường hợp quá trình teo khu trú, trên điện não đồ sẽ thấy xuất hiện vùng im lặng điện hoàn toàn ở mức độ nào đó (vùng các tế bào thần kinh đã bị chết) cùng với nhiều ổ sóng nhọn.

Đối với các quá trình phá hủy (đặc biệt là ung thư) đang ở thời kỳ tiến triển, biểu hiện đặc trưng nhất là các hoạt tính chậm không điều hòa bao quanh các ổ sóng đỉnh, sóng nhọn (cần nhớ rằng không nên ghi điện não đồ ngay sau các cơn động kinh vì khi ấy trên điện não đồ thường có nhiều sóng chậm làm ta dễ lầm lẫn trong chẩn đoán).

Chúng ta đều biết rằng tố chức não bị tốn thương không có hoạt động điện, không có khả năng phát ra điện thế sinh vật. Những neuron thần kinh ở ngay xung quanh vùng não bị tôn thương vẫn sống mặc dù bị kích thích do thiếu oxy, rối loạn chuyển hóa khu trú. Vùng ranh giới bao quanh những ổ tôn thương có hình thái như thế chính là nguồn phát sinh các chuỗi sóng bệnh lý hay là ổ động kinh như chúng ta thường nói.

Vì thế khi có ố tổn thương lớn trong não, trên điện não đồ có thể thấy một số ổ như vậy nằm xung quanh vùng tôn thương ây, thậm chí ở nhiêu vùng khác nhau của não.

Chúng ta đều biết rằng những biến đổi nhiều nhất trên điện não đồ xảy ra ở nơi có những neuron ở gần ngay ổ đã bị biến đổi về hình thái, còn ở xa ổ tổn thương những biến đổi sẽ giảm dần đi. Tuy nhiên những biến đổi trên điện não đồ còn phụ thuộc vào những đặc điểm cấu trúc chức năng và những mối liên hệ giữa các vùng não. Do đó nhiều khi ta phát hiện được những ô sóng hình kim ở khá xa nơi tổn thương (đặc biệt ở vùng trán và vùng thái dương sau) và thậm chí ở vùng tương tự bên cầu não đối diện, ta cũng ghi được các sóng chậm do sự lan truyền của các xung động bệnh lý truyền đi theo đường vỏ não – đồi thị – vỏ não.

Ảnh hưởng của lứa tuổi trên điện náo đồ của bệnh nhân bị động kinh:

Khi phân tích điện não đồ của bệnh nhân bị động kinh, cần phải chú ý đến lứa tuổi. Những nghiên cứu trong lâm sàng và thực nghiệm cho thấy ngưỡng kích thích của các tế bào thần kinh và khả năng đáp ứng bằng các cơn co giật khi kích thích ở trẻ em so với người lớn thấp hơn nhiều.

Vì thế ở trẻ sơ sinh và trẻ em nhỏ tuổi ta hay gặp những cơn động kinh toàn thể co giật cơ và co thắt phản xạ. Trong thời gian này thấy xuất hiện các chuỗi sóng kịch phát ngắn không điều hòa. Vào khoảng 3 tháng tuổi, trên điện não đồ sẽ xuất hiện các chớp sóng chậm đồng bộ cả hai bên bán cầu. Chỉ sau 3 tuổi mới thấy được các chuỗi sóng kịch phát sóng đinh, sóng chậm rõ ràng cùng với hiện tượng vắng ý thức thường chỉ gặp ở trẻ em.

Nguyên nhân của những cơn co giật ở trẻ em thường gặp nhất là do di truyền và do sang chấn sọ não trong thời gian sinh đẻ và trong những năm đầu tiên sau khi ra đời. Tuy nhiên, vì não chưa phát triển hoàn chỉnh, chúng ta ít gặp được hình ảnh tổn thương khu trú trên điện não đồ dưới dạng những ổ bệnh lý mà biến đổi nhiều nhất chỉ thấy ở hoạt tính nền và các hoạt tính bệnh lý lan tỏa.

Dần dần cùng với tổ chức não được hoàn thiện, những châp sóng chậm đồng bộ ở cả hai bên bán cầu sẽ mất dần đi. Đến tuổi dậy thì, những phức hợp kịch phát sóng đỉnh – sóng chậm sẽ thưa đi và không kéo dài như trước. Trên điện não đồ sẽ rõ dần các ổ hoạt tính bệnh lý. Trên lâm sàng những cơn co giật toàn thể nhiều khi xen kẽ với những cơn cục bộ.

Theo Kershman, số ổ bất thường trên điện não đồ từ 32% đối với trẻ em 8 tuổi sẽ tăng lên 51% đối với lứa tuổi từ 25 – 40. Trong khi đó những biến đổi đồng bộ ở hai bán cầu giảm dần từ 41% ở lứa tuổi thanh niên xuống còn 7% khi đã trên 56 tuổi.

Nếu ghi điện não đồ có hệ thống, ta có thể thấy ổ bệnh lý di chuyển từ vùng đỉnh – chẩm đến vùng thái dương và sau đó lại di chuyển đến vùng cực thái dương khi tuổi của bệnh nhi lớn dần lèn.

Tuy nhiên, có nhiều bệnh nhân bị động kinh, quá trình “khu trú hóa” các hoạt tính bệnh lý như trên không xảy ra. Các hoạt tính ấy cứ tồn tại ở dạng lan tỏa mãi. Trên lâm sàng vẫn biểu hiện có cơn động kinh toàn thể. Các tác giả đã giải thích hiện tượng này là do những đặc điểm về sinh lý bệnh học của não, về ảnh hưởng của các bệnh gian phát (maladie intercurrent), tác động của quá trình điều trị hay do bẩm sinh (có thể do di truyền) và cũng có thể là do lan tỏa dị thường khi não phát triển (Lennox, 1960).

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Do động kinh có nhiều hình thái lâm sàng rất phong phú, đa dạng, phức tạp nên không thể đặt chẩn đoán xác định ngay từ ban đầu.

Chẩn đoán xác định thường là rất khó, vì thầy thuốc không có điều kiện trực tiếp quan sát cơn động kinh, vì vậy cần phải dựa vào những căn cứ sau:

Kết quả hỏi bệnh cặn kẽ và có hệ thống, ghi điện não đồ, quan sát cơn co giật hoặc thông qua mô tả của những người đã thị sát được cơn và những tồn tích do hậu quả của những cơn co giật (vết sẹo, bỏng…), khám lâm sàng (đặc biệt chú trọng về khám thần kinh và tâm thần), các khám xét cận lâm sàng và các chuyên khoa liên quan khác rất có ý nghĩa trong chẩn đoán.

Cụ thể cần đi sáu vào máy hướng chinh sau:

• Hỏi bệnh: hoàn cảnh đẻ ra, khi đẻ dễ hay khó, đẻ ra có khóc được hay không? Bố mẹ có mắc bệnh giang mai, động kinh không?

Về cơn động kinh, thời gian và hoàn cảnh xuất hiện cơn đầu tiên, tính chất và cách tiến triển của những cơn trước? cơn tái diễn như thế nào? (tần số, nhịp độ, loại, kiểu co giật, có mất ý thức trong cơn? Những yếu tô làm xuất hiện cơn: cảm động, sợ hãi, uống rượu, ngủ nhiều, v.v…).

• Ghi điện não đồ: mỗi thể có những kiểu rối loạn sóng điện não đồ đặc trưng. Khoảng cách giữa các cơn động kinh, hình ảnh điện não đồ có thể bình thường. Đáy là xét nghiệm cơ bản không thể thiếu trong chẩn đoán động kinh.
• Các xét nghiệm cận lâm sàng khác: tùy theo cần thiết của mỗi người bệnh, có thể cán nhắc lựa chọn cho làm chụp X quang sọ (thẳng, nghiêng). Chọc ống sống thắt lưng (nếu không có phản chỉ định). Nếu cần, và do chuyên khoa thần kinh chỉ định, có thể cho chụp động mạch não. Hiện nay kỹ thuật chụp hình ảnh hiện đại như chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ hạt nhân có khả năng chẩn đoán chính xác nguyên nhân một số thể động kinh do tổn thương thực thể ở não.
• Khám đáy mắt (có ứ phù đĩa thị, dị dạng động mạch? v.v…), nếu cần thì khám thị trường, thị lực để chẩn đoán nguyên nhân động kinh.
• Khám tai, mũi, họng (cần chú trọng khám tai hơn).
• Đặc biệt về khám thần kinh – tâm thần: cần khám có hệ thống về thần kinh, chú trọng phát hiện tổn thương các dây thần kinh sọ não và hội chứng tăng áp nội sọ. Phải quan tâm tới khám tâm thần vì trong động kinh có thể có tâm thần tương đương, dễ bị bỏ sót.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Trước tiên cần đặt chẩn đoán phân biệt với những cơn không phải động kinh, có những rối loạn vận động, cảm giác hay rối loạn ý thức, đặc biệt là những cơn thần kinh thực vật,… như đã phân tích cụ thể ở chương 1.

Để giúp cho chẩn đoán phần biệt và xác định nguyên nhân động kinh, cần thiết có thể chỉ định cho làm các xét nghiệm bô trợ khác:

Chụp X quang sọ não: có thể giúp phát hiện các vôi hóa bệnh lý (u, hội chứng thần kinh – da, ký sinh trùng…) và đánh giá các di chứng tổn thương xương của các chấn thương sọ não.

Chụp mạch máu náo: có thể phát hiện các dị dạng động – tĩnh mạch, u màng não.

Chụp cắt lớp vi tính sọ não: hiện nay, chụp cắt lớp vi tính là một xét nghiệm cần thiết cho mọi cơn động kinh xảy ra không có nguyên nhân rõ rệt. Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân có hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não bất thường phụ thuộc chặt chẽ vào cách chọn bệnh nhân và thể điện não – lâm sàng của động kinh. Tỷ lệ kết quả bất thường tăng lên rất nhiều ở các bệnh nhân có tổn thương thần kinh khu trú hoặc có bất thường thành ổ trên điện não đồ.

• Trong động kinh toàn thể hoặc cục bộ tự phát nếu đã đủ các tiêu chuẩn, chụp cắt lớp vi tính thường ít có giá trị.
• Trong động kinh toàn thể triệu chứng, rất thường thấy các tổn thương teo não khu trú hoặc lan tỏa.
• Trong động kinh cục bộ không phụ thuộc loại tự phát, chụp cắt lớp vi tính là một chỉ định bắt buộc.

Nghiên cứu nhấn mạnh rằng chỉ định chọn lọc các bệnh nhân không đáp ứng với điều trị động kinh là quan trọng hơn nhiều so vỏi chỉ định chụp cắt lớp hàng loạt ở tất cả các bệnh nhân động kinh.

Mặt khác, tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện các dấu hiệu bất thường cũng phụ thuộc vào tuổi xuất hiện động kinh.

• Trong năm đầu tiên sau đẻ, cho thấy các tỷ lệ lớn các chụp cắt lớp vi tính có tôn thương bẩm sinh hoặc mắc phải trong thời kỳ sơ sinh.
• Trong thời kỳ nhi đồng và thiếu niên, có rất ít bất thường trên phim chụp cắt lớp.
• Ở người lớn, các bất thường tăng theo tỷ lệ thuận với tuổi. Đặc biệt chụp cắt lớp sọ não được chỉ định ở những bệnh nhân khởi phát muộn như động kinh cục bộ có hoặc không có triệu chứng thần kinh khu trú.

Ở các bệnh nhân động kinh, chụp cắt lớp vi tính bình thường hoặc cho thấy teo não lan tỏa với các mức độ khác nhau trong 65 – 85% các trường hợp. Teo não cục bộ, tìm thấy trong 4 -16% trường hợp, khối u hoặc nhồi máu não được tìm thấy dưới 5%, dị dạng mạch máu não dưới 2% trường hợp.

Chụp cộng hưởng từ: là một phương pháp phát hiện những cấu trúc bất thường và tổn thương của não mà chụp cắt lớp vi tính không nhìn thấy được trong động kinh. Chụp cộng hưởng từ nhạy cảm hơn nhiều so với chụp cắt lớp vi tính trong các thăm dò tổn thương khu trú. Các thuận lợi chủ yếu là không có yếu tố nhiễu do xương, chất lượng hình ảnh cao. Kết quả cho thấy 1/3 – 1/4 các trường hợp động kinh thùy thái dương có chụp cắt lớp bình thường nhưng kết quả của cộng hưởng từ lại là bệnh lý. Tính ưu việt biểu hiện rõ đối với thăm dò dị dạng mạch máu nhỏ hoặc các tổn thương thần kinh đệm có kích thước nhỏ có khả năng điều trị ngoại khoa.

• Bình thường: kết quả cho thấy sự toàn vẹn của vỏ não, chất trắng, sự bình thường về hình thể các não thất và cuộn não, sự bình thường về tín hiệu của các nhân xám trung ương.

Trong trường hợp nghi ngờ phải bổ sung bằng khám xét giải phẫu với độ phân giải cao, Tl có thể dùng thuốc cản quang. Đặc biệt khi sự bình thường về hình thể có mâu thuẫn với bảng lâm sàng, có thể cho thấy dấu hiệu bệnh lý não dưới dạng các nốt vôi hóa mà không thấy được trên phim chụp cộng hưởng từ.

• Chụp cộng hưởng từ có thể cho thấy các dạng bất thường:

+ Những bất thường lan tỏa: các bất thường về hình thái học bên ngoài của não hoặc xung quanh não thất.

+ Những bất thường khu trú: khi tìm được những bất thường này có thể chính thức được coi là ổ gây động kinh về mật giải phẫu.

U não là một tổn thương mà người ta hay tìm kiếm khi đứng trước một bệnh cảnh động kinh cục bộ, nhất là khi không có đáp ứng đối với điều trị. Trong thực tế ít gặp ở trẻ em, chỉ khoảng 15% u não ở bán cầu đại não và đa số không có biểu hiện động kinh.

DỊ dạng động – tĩnh mạch cũng được xem là nguyên nhân thường gặp của động kinh.

Xơ cứng và teo thùy thái dương giữa, một nguyên nhân kháng thuốc của động kinh thái dương.

Tất cả tổn thương nhiễm trùng hoặc ký sinh trùng có thể khởi đầu bằng động kinh. Bệnh ấu trùng sán lợn là nguyên nhân đầu tiên của động kinh cục bộ.

– Chỉ định:

+ Động kinh toàn thể nguyên phát: chỉ cần chụp cộng hưởng từ là đủ nếu không thấy bất thường.

+ Động kinh toàn thể thứ phát: chụp cộng hưởng từ để tìm một bất thường của não.

+ Động kinh cục bộ lành tính: không cần làm chẩn đoán hình ảnh.

+ Động kinh cục bộ triệu chứng: chỉ định bắt buộc để tìm nguyên nhân và kiểm tra hàng tuần để theo dõi tiến triển của bệnh. Đặc biệt trong trường hợp có chỉ định điều trị phẫu thuật, chụp cộng hưởng từ giúp khu trú ổ tổn thương và có kế hoạch điều trị.