Nhiễm trùng cơ hội trong kỷ nguyên HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao)
Ở các nước phát triển phương Tây, rất nhiều Nhiễm trùng cơ hội nay đã rất hiếm. Điều này rất đúng với các bệnh gặp khi suy giảm miễn dịch nặng như CMV và MAC. Tỷ lệ mới mắc các Nhiễm trùng cơ hội đó đã giảm chỉ còn 1/10 so với tỷ lệ trước khi có HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao).
Tuy nhiên, HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) không chỉ làm giảm tỷ lệ mắc, nó còn làm thay đổi diễn biến của các Nhiễm trùng cơ hội. Nếu như trước đây thời gian sống sau khi có bệnh chỉ điểm AIDS đầu tiên rất ít khi quá 3 năm thì nay rất nhiều bệnh nhân đã sống tới 10 năm hoặc hơn. Nghiên cứu của chúng tôi đã cho thấy: tỷ lệ sống trên 5 năm sau khi mắc toxoplasma não là 8% vào năm 1990-1993, tăng lên 29% năm 1994-1996 và 78% từ 1997 (Hoffmann 2007).
Trên một nửa số bệnh nhân mắc AIDS hiện nay đều là những người không biết mình nhiễm HIV. Do nhiều lý do, số bệnh nhân còn lại không được điều trị ARV cho tới khi được chẩn đoán AIDS. Các bệnh nhân đó thường đến muộn với các bệnh lý nặng nề. AIDS vẫn đe dọa tính mạng và PCP không hề bớt nặng nề cho dù đã có những tiến bộ về thời gian sống sót. Hiểm họa vẫn còn đó. Vì vậy, mỗi bác sỹ HIV cần làm quen với chẩn đoán và điều trị các Nhiễm trùng cơ hội.
Mặc dù đã có những tiến bộ trong những năm gần đây, vẫn còn nhiều vấn đề chưa được giải quyết. Hiện vẫn chưa có phương pháp điều trị thỏa đáng cho các bệnh như PML (bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển) hay cryptosporidiosis, và kháng thuốc sẽ ngày càng nghiêm trọng đối với các bệnh nhiễm trùng khác. HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) không phải lúc nào cũng cải thiện tình trạng ngay lập tức mà thậm chí còn làm mọi việc thêm phức tạp do diễn biến không điển hình của bệnh khi có HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) cũng như do phục hồi miễn dịch.
Do đó chúng tôi đã thêm vào chương này một phần riêng về hội chứng phục hồi miễn dịch (IRIS). Hiện vẫn chưa có các hướng dẫn dự phòng Nhiễm trùng cơ hội ở nhiều nước, và khuyến cáo của Hoa Kỳ 12/2004 (Benson 2004) không phải lúc nào cũng áp dụng được cho các quốc gia khác do tỷ lệ nhiễm khác nhau. Ngoài ra, gần như mọi dạng điều trị dự phòng hoặc điều trị duy trì đều có thể được ngừng khi đã đạt được phục hồi miễn dịch ở mức nhất định.
Ở nhiều nơi, các vấn đề về chẩn đoán các Nhiễm trùng cơ hội vẫn luôn xảy ra, trừ những trung tâm HIV lớn, nơi mà các bác sỹ phòng xét nghiệm và giải phẫu bệnh học đều “tình nguyện” làm việc với HIV và các biến chứng của nó. Những người không nắm rõ các mầm bệnh sẽ không phát hiện được chúng!
Do đó, chúng tôi khuyến cáo mọi bệnh phẩm cần được gửi đến những phòng xét nghiệm chuyên sâu. Cũng có thể tìm lời khuyên từ những bác sỹ chuyên khoa hoặc các trung tâm chuyên sâu về HIV.
Nguyên tắc quan trọng nhất áp dụng đối với hầu hết các Nhiễm trùng cơ hội: tình trạng miễn dịch của bệnh nhân càng tồi, càng phải áp dụng sớm các biện pháp chẩn đoán xâm nhập! Mục đích chính là không ngại ngùng áp dụng các xét nghiệm chẩn đoán kể cả trường hợp các xét nghiệm đó có cách thực hiện không được dễ chịu. Nếu lần đầu không tìm được gì, có thể lặp lại xét nghiệm. Cần điều trị càng sớm càng tốt.
Nguyên tắc thứ hai: trong rất nhiều trường hợp, có thể loại trừ một số Nhiễm trùng cơ hội nếu biết tình trạng miễn dịch và tải lượng virus. Vì thế biết tình trạng miễn dịch hiện tại của bệnh nhân là rất quan trọng! Bảng 1 trình bày các ngưỡng của CD4 mà nếu dưới ngưỡng đó có thể gặp một số nhiễm trùng nhất định. Các Nhiễm trùng cơ hội xảy ra trên giá trị ngưỡng thường là ngoại lệ.
| Bảng 1. Các ngưỡng CD4 quan trọng mà trên ngưỡng đó một số bệnh chỉ điểm AIDS khó xảy ra. Các giá trị CD4 này chỉ để tham khảo; luôn có ngoại lệ | |
| Không có ngưỡng | Kaposi’s sarcoma, lao phổi, HZV, viêm phổi vi khuẩn, u lympho |
| < 250/ml | PCP, candida thực quản, PML, HSV |
| < 100/ml | Toxoplasma não, bệnh não HIV, Cryptococcus, lao kê |
| < 50/ml | Viêm võng mạc CMV, mycobacteria không điển hình |
Nguyên tắc thứ ba: nếu bệnh nhân chưa điều trị ARV, cần bắt đầu điều trị ARV càng sớm càng tốt khi đang có Nhiễm trùng cơ hội. Phục hồi miễn dịch là biện pháp tốt nhất để dự phòng tái phát và tránh các Nhiễm trùng cơ hội mới. Tuy nhiên, thời điểm tối ưu để bắt đầu HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) hiện còn chưa rõ.
Trong nhiều trường hợp nên đợi một vài ngày hoặc thậm chí một vài tuần để điều trị Nhiễm trùng cơ hội vốn dùng các thuốc có thể gây độc và có các tương tác không có lợi. Điều này áp dụng cho PCP, viêm võng mạc CMV hoặc toxoplasma. Mặt khác, không có lý do gì để trì hoãn HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) khi điều trị candida thực quản hay herpes. Đối với một số Nhiễm trùng cơ hội như PML hay cryptosporidiosis (vốn không có điều trị đặc hiệu), HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) là hy vọng duy nhất. Trong các trường hợp này, không nên phí thời gian.
Các phần dưới đây chủ yếu là tổng quan về các Nhiễm trùng cơ hội và không bao gồm các trường hợp hiếm. Các tài liệu tham khảo chủ yếu là các bài tổng quan hay và các nghiên cứu có đối chứng.