Bướu ác thận trẻ em

I. ĐẠI CƯƠNG

Đặc điểm

Bướu ác thận thường gặp nhất, tỉ lệ 7% trong nhóm bướu ác đặc ở trẻ em. Bướu ác thận bao gồm: bướu nguyên bào thận (bướu Wilms 80% (WT), bướu nguyên – trung bì thận (Mesoblastic nephroma 3%), sarcom tế bào sáng (Clear cell sarcom 3%), bướu ác dạng cơ vân (Rhabdoid tumour 2%), carcinoma thận (Renal cell carcinoma (RCC).

Tần suất

Nữ > Nam: 1/ 0,92.

Tuổi: 3t – 5t ( WT 2 bên: 2,5t ).

Lịch sử

• John Hunter (chết 1793 ), Walker (1897), Max Wilms (1867 – 1918 ) mô tả đầy đủ 1899.

• William Ladd (1938) mô tả kỹ thuật mổ.

Nguyên nhân

• Yếu tố nguy cơ: tia X, hóa chất (Hydrocarbon)
• Liên quan đột biến gen NST 11 (12 -15%) (WT1, WT2, WTX…), tiền căn gia đình (1 – 2%)

II. CHẨN ĐOÁN

1. Triệu chứng lâm sàng

• Bướu vùng hông lưng nằm sâu, di dộng ít, không đau, chắc nhưng vài chỗ căng mềm, giới hạn tương đối rõ, có thể lấn qua đường giữa
• Tiểu máu (15%): khi bướu xâm lấn vào bể thận hoặc mạch máu rốn thận
• Đau bụng (10%): có xuất huyết trong bướu
• Da niêm xanh (xuất huyết, vỡ bướu).
  • Toàn thân: chán ăn, sốt, ho, mệt mỏi (20%).
  • Dãn tĩnh mạch thừng tinh: do tắc nghẽn tĩnh mạch thận trái hay tĩnh mạch chủ dưới
  • Tăng huyết áp (10%).
  • Tam chứng kinh điển: phát hiện trễ, bao gồm: bướu bụng, tiểu máu, thận câm.

• Các dị tật phối hợp: không mống mắt, lỗ tiểu thấp, tinh hoàn ẩn, phì đại nửa người, hội chứng di truyền (WAGR, Denys -Drash, Beckwith – Wiedemann…).

2.  Cận lâm sàng

• Huyết đồ.
• Chức năng gan, thận
• Siêu âm tim: bướu trong tâm nhĩ phải
• X-quang bụng: bóng thận to, không có nốt canxi
• Siêu âm bụng ba chiều: vị trí, kích thước, vỏ bao giả, mạch máu, hạch vùng.
• CT scan bụng, ngực, não: vị trí, kích thước, vỏ bao giả, mạch máu, hạch vùng, di căn?
• Catecholamin niệu: chẩn đoán phân biệt
• Các xét nghiệm tầm soát dị tật kèm
• Chụp động mạch thận chọn lọc: bướu thận hai bên, bướu thận trong bệnh thận móng ngựa
• Sinh thiết:
  • Là tiêu chuẩn vàng để có kết quả mô học, thực hiện khi hóa trị trước
  • Sinh thiết lõi, đi vào khoang sau phúc mạc, không xuyên ổ bụng. Phần gieo rắc do sinh thiết sẽ được cắt bỏ khi phẫu thuật.

3. Chẩn đoán

• Chẩn đoán xác định: hình ảnh CT scan
• Chẩn đoán phân biệt

Nang thận lành tính, Xanthogranulomatous pyelophritis, bướu nguyên bào sợi cơ viêm

Bướu nguyên bào thần kinh

4. Xếp giai đoạn

• Theo NWTSG: National Wilms’ Tumor Study Group

+   Giai đoạn I

• Bướu khu trú trong thận và cắt được hoàn toàn, không xâm lấn bao thận, không liên hệ rốn thận

+   Giai đoạn II

• Bướu lan ra khỏi thận và cắt thận được hoàn toàn (hay bờ phẫu thuật (-), hạch vùng (-))

Xâm lấn bao thận

Xâm lấn mạch máu rốn thận

Sinh thiết bướu trước phẫu thuật

Gieo rắc bướu tại chỗ lúc phẫu thuật (spill)

+   Giai đoạn III

• Bướu còn sót lại về đại thể hay vi thể sau phẫu thuật
  • Không cắt bỏ được bướu
  • Bờ phẫu thuật còn tế bào bướu
  • Gieo rắc bướu trên phúc mạc
  • Hạch vùng bị di căn
  • Có thuyên tắc trên mặt cắt của bướu

+   Giai đoạn IV

• Di căn theo đường máu (phổi, gan, xương, não) hay hạch di căn ngoài ổ bụng

+   Giai đoạn V

• Bướu cả hai thận lúc chẩn đoán nên xếp giai đoạn mỗi bên theo tiêu chuẩn trên

Theo SIOP: Societe Internationale d’Oncologie Pediatrique có sự khác biệt với NWTSG như sau

+   Giai đoạn II

• Hạch vùng (+), xâm lấn niệu quản

+   Giai đoạn III

• Sinh thiết trước hay trong lúc mổ
• Hạch cạnh động mạch chủ dưới mạch máu thận bị di căn
• Vỡ bướu trước hay trong lúc mổ.

5. Chẩn đoán mô học: quan trọng trong điều trị

• Wilms’tumour FH 80%, UH 5%
  • Mô học thuận lợi: được cấu tạo bởi 3 thành phần: mầm gốc (blastema), thượng bì và mô đệm (stroma)
  • Mô học không thuận lợi: đặc trưng là sự thoái sản (tế bào đa dạng, không điển hình). Mô học không thuận lợi có tính kháng thuố Thoái sản khu trú tiên lượng tốt hơn thoái sản lan tỏa
• Mesoblastic nephroma 3%
  • Phát hiện từ trước sinh nghĩ đến bướu nguyên – trung bì thận, 85% dưới 2 tuổ Dạng bướu ác với đặc tính xâm lấn và tái phát tại chỗ và về vi thể biểu hiện đa dạng tế bào.
• Clear cell sarcom 3%

Trẻ > 4 tuổi nghĩ thêm sarcom tế bào sáng của thận, loại này đứng thứ hai trong nhóm bướu ác thận trẻ M+ (não, xương..).

• Renal cell carcinoma . >10t, EGRF, 20% M+

• Rhabdoid tumour 2%. Ác, rốn thận, PTH, 18 tháng.
• Hiếm gặp hơn: RCC, PNET,

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị: phối hợp đa mô thức, kinh điển Trẻ dưới 6 tháng WT: theo NWTSG hay SIOP.

Giai đoạn I:

• Dễ phẫu thuật, cần thiết phải cắt thận và không cần điều trị sau đó
• Dạng bướu lành: cắt thận, giải phẫu bệnh: đa dạng tế bào, theo dõi sau mổ
• Nguy cơ vỡ bướu khi phẫu thuật: có thể dùng đơn độc Vincristine trước mổ.

Giai đoạn II, III điều trị như trẻ > 6 tháng nhưng liều điều trị bằng 2/3 – ½ liều chuẩn.

• Trẻ trên 6 tháng, lựa chọn điều trị.

2. Các phương pháp

Phẫu thuật: phương pháp vừa điều trị vừa chẩn đoán giai đoạn

• Các phương pháp: thám sát, sinh thiết, cắt thận hay cắt 1 phần thận +/- sinh thiết hạch
• Phẫu thuật trước hay sau hóa trị hay kết hợp đa mô thức
• Bướu to (không thể sinh thiết, không đáp ứng hóa trị).
• Nghi ngờ chẩn đoán, sinh thiết kim đi ngược với chẩn đoán.
• Mổ cấp cứu trong trường xuất huyết không cầm do vỡ bướu

Tránh tuyệt đối làm xấu thêm bệnh khi phẫu thuật vỡ bướu hay gieo rắc thêm vào ổ bụng hay vùng chậu.

Kỹ thuật mổ:

• Rạch da theo đường ngang hay dưới sườn vào ổ bụng
• Thám sát ổ bụng
  • Gan và hạch vùng dọc theo bó mạch chủ bụ Hạch vùng nghi ngờ sẽ sinh thiết.
  • Thận đối diện được đánh giá và sẽ sinh thiết nếu nghi ngờ

• Tách mạc treo đại tràng và tá tràng (kỹ thuật Kocher) và đẩy vào
• Mở phúc mạc thành
• Xác định bó mạch thận, kiểm tra nhẹ nhàng hiện diện của bướu trong lòng mạch máu thận và tĩnh mạch chủ dướ Kiểm tra mạch máu lân cận.
• Kẹp và thắt mạch máu thận
• Cắt trọn khối bướu và lớp mỡ quanh thận
• Cắt xa niệu quản gần tới bàng
• Khâu lại phúc mạc thành
• Lưu ý:
  • Khía cạnh “vô trùng tế bào” trong ung thư và hạn chế tổn thương bó mạch sinh dục
  • Chỉ định cắt một phần thận thường được dùng trong ung thư thận hai bên.

Hóa trị: XEM THÊM NỘI KHOA

• Hóa trị trước hoặc sau phẫu thuật hay cả trước và sau phẫu thuật: Đáp ứng hóa trị chậm khi còn khối bướu, nhưng nên thực hiện
• Bướu lớn một bên không cắt được, bướu hai bên hay có thuyên tắc tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch chủ dưới nên hóa trị trước mổ sau khi có kết quả giải phẫu bệnh lý.
• Giảm nguy cơ vỡ bướu do vỏ bao giả dầy hơn
• Kiểm soát được tái phát tại chỗ và di căn
• Biến chứng do thuốc như: viêm phổi mô kẽ, bất thường trên siêu âm tim…
• Sau mỗi đợt hóa trị: đánh giá đáp ứng và độc tính thuốc

Xạ trị: sau phẫu thuật

• Khi u còn sót lại
• Di căn hạch, phổi
• Bướu dính vào phúc mạc
• Giai đoạn IV, V
• Mô học không thuận lợi

3. Nhóm nghiên cứu NWTSG, SIOP

• SIOP: >6 tháng, không vỡ bướu: hóa trị trước do các dạng ác tính không phải WT thường gặp và không bắt buộc 100% có kết quả mô họ NWTSG: tất cả đều chỉ định phẫu thuật, trừ (1) WT 2 bên (2) thuyên tắc TMCD trên TM gan (3) xâm lấn cơ quan lân cận mà phẫu thuật sẽ cắt phải (trừ tuyến thượng thận) (4) Tổn thương di căn phổi lan tỏa sẽ hóa trị trước nhưng không trì hoãn phẫu thuật quá 12 tuần.

• Vincristin, Dactinomycin, Doxorubicin được dùng trong WT, và phối hợp thêm Etoposide, Carboplatin, Cyclophosphamide trong các dạng mô học khác.
• COG: những nốt tròn của phôi được xem là di căn cho đến khi chứng minh được bằng mô họ SIOP: cắt trọn khối di căn phổi sau hóa trị thì không cần thiết xạ trị.

IV. THEO DÕI

1. Biến chứng
   • Tử vong do hóa trị và xạ trị thường cao hơn phẫu thuật
2. Tiên lượng: phụ thuộc tuổi, tổng trạng, vị trí tái phát, mô học, thời gian lui bệnh, phác đồ điều trị ban đầu
   • Tiên lượng xấu nếu có di căn hạch, phổi, gan, não.
3. Tái khám: sau điều trị mỗi 6 tuần, sau đó 3 tháng x 8; 6 tháng x 6 bằng siêu âm, X-quang phổi, hay chụp CT
   • Theo dõi
     • Huyết áp hàng năm
     • Creatinin máu trong 5 năm.
     • Protein/creatinin niệu sáng sớm hàng năm

V. KẾT LUẬN

Điều trị bướu nguyên bào thận là điều trị kinh điển theo quan điểm Châu Âu và Mỹ, với tỉ lệ thành công cao. Thách thức còn lại của điều trị chỉ còn khu trú lại giai đoạn V (bướu Wilms 2 bên) và các dạng mô học khác.

Vỏ bao giả của bướu thận không liên tục, bướu đã vỡ và phát triển vào các cơ quan lân cận