Biểu hiện và Điều trị Bệnh não tăng huyết áp

Thuật ngữ bệnh não tăng huyết áp dùng để chỉ một hội chứng não cấp tính xảy ra đột ngột kèm có tăng huyết áp nặng. Đây là một cấp cứu nội khoa đòi hỏi cần xử trí đúng và kịp thời.

Tỉ lệ mắc bệnh não tăng huyết áp ngày càng giảm xuống trong những năm gần đây do có kiểm soát tăng huyết áp chặt chẽ, nhưng điều quan trọng hơn đối với các thầy thuốc lâm sàng là làm sao kiểm soát chặt chẽ được tình trạng bệnh nếu không được chẩn đoán và phát hiện kịp thời bệnh nhân có thể tử vong. Cũng cần phải phân biệt bệnh nào tăng huyết áp với các bệnh khác như bệnh não tăng urê máu hoặc các biến chứng mạch máu não khác của tăng huyết áp mạn tính. Thực ra bệnh não tăng huyết áp thường xảy ra ở những bệnh nhân có huyết áp bình thường trước khi có giai đoạn tăng huyết áp cấp tính.

Cơ chế sinh bệnh học

Lưu lượng máu não duy trì một cách hằng định trong điều kiện bình thường mặc dù có sự thay đổi của huyết áp hệ thống. Cơ chế tự điều hòa này phụ thuộc trước tiên vào sự đáp ứng cơ học của các mạch máu não nhằm làm tăng huyết áp và có sự kiểm soát độc lập nhờ vào vai trò của hệ thần kinh thực vật trong điều kiện bình thường. Huyết áp động mạch trung bình ở người khỏe mạnh bình thường là 90mmHg và giới hạn thấp nhất của tự điều chỉnh bình thường là vào khoảng 60mmHg. Tăng huyết áp kéo dài sẽ gây sự thay đổi lưu lượng máu não và gây dày thành mạch, do đó sự tăng đột ngột huyết áp quá mức sẽ gây nên bệnh não tăng huyết áp ở bệnh nhân có tăng huyết áp mạn tính. Nhưng ở người lớn rất hiếm gây bệnh não tăng huyết áp khi mức huyết áp 250/150mmHg trừ khi trước đó huyết áp của người bệnh là bình thường. Mức độ tăng huyết áp là yếu tố quan trọng để xác định sự phát sinh ra bệnh não tăng huyết áp.

Nhiều nghiên cứu cũng đã đề cập đến mối liên quan về mặt tuần hoàn của các động mạch võng mạc với tuần hoàn não ở các bệnh nhân mắc bệnh não tăng huyết áp và nhận thấy có sự co nhỏ, hẹp động mạch võng mạc do lắng đọng fibrin ở thành mạch, có sự phá vỡ hàng rào máu – võng mạc.

Phù não, mà hậu quả gây thoát vị của lều tiểu não qua lỗ chẩm đã được chứng minh qua mổ tử thi của các bệnh nhân chết vì cơn tăng huyết áp kịch phát và cả mô hình thực nghiệm gây bệnh não tăng huyết áp trên động vật. Trọng lượng của não tăng lên, rãnh não bị xóa mờ và não thất bị ép, trên hình ảnh CT.scaner xuất hiện nhiều ổ giảm tỉ trọng ở chất trắng.

Ngoài các yếu tố trên, phù não còn là hậu quả của sự ẩm bào, ẩm bào có thể là cơ chế quan trọng gây hiện tượng thoát các dịch giàu protein vào trong tổ chức não và gây hiện tượng phù não. Chỉ riêng sự phá hủy cấu trúc của các mạch máu chưa đủ gây nên phù não, nhưng sự tăng tính thấm thành mạch sẽ làm tăng hiện tượng lắng đọng fibrin của các mạch máu và gây phù não, kèm theo là thay đổi về áp lực thẩm thấu, cũng như các yếu tố về thủy tỉnh học có thể làm thay đổi nồng độ nước trong não: các cơ chế noradrenecgic trung tâm, các neuropeptide, và các kích thích giao cảm sẽ ảnh hưởng đến tính thấm của màng tế bào trong não. Người ta đã chứng minh rằng có sự lắng đọng fibrin hoặc hoại tử fibrin ở trong các động mạch cỡ nhỏ và vừa trong não, những tổn thương mạch máu tương tự như vậy còn xảy ra ở thận và võng mạc.

Dịch tễ học

Tỉ lệ mắc bệnh não tăng huyết áp thực tế rất khó xác định. Trong các nghiên cứu gần đây 24% các trường hợp cấp cứu nội khoa được ghi nhân tăng huyết áp là đặc điểm lâm sàng của bệnh não tăng huyết áp các thiếu sót thần kinh 21%, nhức đầu 22%, huyết áp tâm trương là 130 + 15 mmHg, tuy nhiên bệnh não tăng huyết áp chiếm 16% và thường gặp ở nhóm người trẻ chứ không phải ở người già. Các bệnh có liên quan với bệnh não tăng huyết áp đã được biết như bệnh thận cấp tính và mạn tính bao gồm viêm cầu thận, viêm động mạch lan tỏa, u tủy thượng thận, và cả giai đoạn sau mổ khai thông động mạch cảnh do hẹp động mạch cảnh.

Bệnh não tăng huyết áp còn xảy ra ở trẻ em do hẹp động mạch thận, huyết khối hoặc hẹp động mạch chủ.

Đặc điểm lâm sàng

Bệnh não tăng huyết áp có thể xảy ra ở bất cứ lứa tuổi nào từ trẻ sơ sinh cho đến tuổi già, nhưng thường gặp nhất ở lứa tuổi từ 20 đến 40 tuổi. Yếu tố quan trọng nhất để chẩn đoán là sự nhận thức chính xác về mối liên quan giữa tình trạng tăng huyết áp nặng và các dấu hiệu thần kinh của người bệnh.

Tăng huyết áp kèm theo nhiều loại tai biến mạch não như nhồi máu não, chảy máu não, chảy máu dưới nhện nhưng mức độ tăng huyết áp ở bệnh não tăng huyết áp thì thường tăng hơn nhiều so với các loại tai biến mạch não.

Chẩn đoán bệnh não tăng huyết áp được đặt ra khi trên hình ảnh CT.scaner sọ không thấy nhồi máu não, hoặc chảy máu não và có sự hồi phục các dấu hiệu thần kinh khi huyết áp trở lại bình thường.

Tăng huyết áp cấp tính và nặng có thể gây ra các triệu chứng nhức đầu, nôn, buồn nôn xảy ra trong vài giờ có thể dẫn tới tăng áp lực nội sọ, có thể có các triệu chứng về thị lực như giảm thị lực hoặc mất thị lực. Mù vỏ não, mù màu, và mù đọc đã được đề cập tới. Trong giai đoạn đầu của bệnh não tăng huyết áp, người bệnh có thể lo âu, kích động, nhức đầu cùng với các triệu trứng khác như u ám, lú lẫn, mất định hướng, các cơn co giật cục bộ hoặc toàn bộ có thể xảy ra sớm đặc biệt ở trẻ em, huyết áp tăng cao, nhịp tim chậm phản ánh tình trạng tăng áp lực nội sọ, nhịp thở có thể bị rối loạn đặc biệt khi xuất hiện ngày càng rõ các hội chứng thần kinh.

Phù gai thị giác phản ánh tình trạng tăng áp lực nội sọ hoặc do thiếu máu cục bộ của đầu dây thần kinh thị giác và tiến triển có thể gây nhồi máu ở dây thần kinh thị giác và gây giảm hoặc mất thị trường. Sự hoại tử fibrin của các tiểu động mạch võng mạc có thể đưa tới chảy máu cục bộ hoặc lan tỏa võng mạc. Ngoài ra có thể thấy hẹp hoặc co thắt các động mạch võng mạc đặc biệt kích thước của động mạch võng mạc lại trở lại bình thường sau khi được điều trị.

Một điều quan trọng là bệnh não tăng huyết áp nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm, kịp thời có thể dẫn tới hôn mê và tử vong trong vài giờ.

Chọc dò thắt lưng để lấy dịch não tủy thì không nên làm.

xét nghiệmcận lâm sàng

• scaner sọ thấy các khu vực giảm tỉ trọng ở não hoặc chất trắng của tiểu não, và vùng giảm tỉ trọng sẽ hết sau khi huyết áp trở lại bình thường, điều này nói lên có sự hồi phục khi hết phù não. Trong một số trường hợp có thể xuất hiện các dấu hiệu thiếu máu não cục bộ.

• Cộng hưởng từ (MRI) cho kết quả tốt hơn, điều cần chú ý là sự thay đổi không những chỉ ở chất trắng mà còn ở chất xám nhìn thấy sớm trong 24 giờ khởi phát các triệu chứng, và hết trong vòng 1 tháng của bệnh, trong một số bệnh nhân, các tổn thương này có liên quan đến hội chứng mù vỏ não thoáng qua
• Siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD): thấy tốc độ dòng máu ở động mạch não giữa tăng lên do liên quan với tình trạng co thắt động mạch.

Điều trị

+ Điều trị bệnh não tăng huyết áp chia làm 2 giai đoạn.

• Giai đoạn 1: cấp cứu tình trạng tăng huyết áp có thể gây tổn thương các cơ quan đích và đe dọa đến tính mạng bệnh nhân.
• Giai đoạn 2: cấp cứu tình trạng tăng huyết áp nhưng không gây tổn thương cơ quan đích. Bệnh nhân mắc bệnh não tăng huyết áp nằm trong xử trí thuộc giai đoạn 1 và cần phải điều trị tại bệnh viện để được theo dõi một cách chặt chẽ.

Trong điều kiện bình thường, các triệu chứng của giảm tưới máu não phát sinh khi huyết áp động mạch trung bình giảm xuống 40% so với mức độ nền, do đó ở bệnh nhân có số huyết áp là 225/150mmHg sẽ xuất hiện triệu chứng giảm tưới máu não nếu hạ huyết áp xuống 140/100mmHg và sẽ phát sinh các dấu hiệu của thiếu oxy não nếu huyết áp hạ xuống 110/70mmHg hoặc thấp hơn nữa.

+ Các thuốc thường được dùng trong giai đoạn cấp là:

• Sodium nitroprusside tiêm tĩnh mạch chậm (0,5 – 0,8/kg/1 phút) thuốc có hiệu quả ngay trong vài phút.
• Diazoside tiêm tĩnh mạch nhanh, hiệu quả kém hơn so với sodium nitroprusside, liều lượng cho 150mg tiêm tĩnh mạch nhanh 15 – 30 giây. Thuốc gây hạ huyết áp trong vòng 1 – 2 phút.
• Hydralazine có thể gây tăng cung lượng tim, do đó cần phải thận trọng khi dùng cho các bệnh nhân có kèm theo bệnh động mạch và
• Captopril, là một thuốc ức chế men chuyển có hiệu quả tức thì gây hạ huyết áp. Một số báo cáo gần đây thấy enalapril có hiệu quả lâm sàng khá tốt kiểm soát được huyết áp ổn định trong vòng 45 phút.

• Các thuốc hạ huyết áp bằng đường uống thì tác dụng hạ áp chậm hơn so với các thuốc dùng bằng đường tĩnh mạch và thường áp dụng cho các bệnh nhân tăng huyết áp chưa gây bệnh não tăng huyết áp hoặc có biến chứng tim mạch nặng. Nifedipine, thuốc ức chế kênh calci bằng đường uống đã được dùng để so sánh với sodium nitroprusside đường tĩnh mạch cho các bệnh nhân tăng huyết áp nặng (huyết áp tâm trương > 130mmHg) chưa có biến chứng (chưa có các dấu hiệu thần kinh khu trú, hoặc hôn mê) nifedipine cho với liều 10mg uống và dùng nhắc lại sau 2 giờ nếu huyết áp tâm trương không hạ xuống dưới Tổng liều trung bình là 20mg, tác dụng hạ áp trong vòng 1 giờ và hiệu quả đạt cao nhất từ 1,5 – 2 giờ sau khi dùng liều ban đầu. Huyết áp hạ xuống một cách nhanh chóng khi dùng sodium nitroprusside, nhưng phải có thời gian lâu hơn để làm ổn định được huyết áp tâm trương. Nifedipine có hiệu quả trong điều trị tăng huyết áp cấp tính, nhưng cần thận trọng khi sử dụng cho người già, người có bệnh mạch vành. Sự hấp thu nifedipine từ khoang miệng thì chậm và không hoàn toàn.

• Các thuốc làm tăng thẩm thấu như manitol hoặc glycerol có thể được sử dụng để điều trị phù não trong các bệnh nhân bị bệnh não tăng huyết áp mà không có bệnh thận.

• Các thuốc chống co giật như phenytoin, diazepam cần phải cho khi có triệu chứng co giật. Diazepam cần thận trọng vì có tác dụng ức chế trung tâm có thể gây ngừng hô hấp.
• Điều trị thuốc lợi tiểu thường kết hợp với các thuốc beta blocker, chẳng hạn như propanolol, nếu có suy giảm chức năng thận thì furocemide nên được sử dụng.

Kết luận

Có một ấn tượng lâm sàng chung là các bệnh nhân bị bệnh não tăng huyết áp sau khi được điều trị tốt thì các dấu hiệu thần kinh sẽ được phục hồi hoàn toàn, tuy nhiên có một số ít bệnh nhân vẫn còn để lại một số dấu hiệu thần kinh khu trú, chẳng hạn như nhồi máu thùy chẩm, hoặc các nhồi máu nhỏ nhiều ổ ở vỏ não và chất trắng dưới vỏ.