Điều trị bệnh lao và phác đồ điều trị lao

1. Nguyên tắc điều trị

Phối hợp các thuốc chống lao

• Mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác nhau trên vi khuẩn lao (diệt khuẩn, kìm khuẩn, môi trường vi khuẩn), do vậy phải phối hợp các thuốc chống

Phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao trong giai đoạn tấn công và ít nhất 2 loại trong giai đoạn duy trì.

• Với bệnh lao đa kháng: phối hợp ít nhất 4 loại thuốc chống lao hàng 2 có hiệu lực trong giai đoạn tấn công và duy trì.

Phải dùng thuốc đúng liều

Các thuốc chống lao tác dụng hợp đồng, mỗi thuốc có một nồng độ tác dụng nhất định. Nếu dùng liều thấp sẽ không hiệu quả và dễ tạo ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc, nếu dùng liều cao dễ gây tai biến. Đối với lao trẻ em cần được điều chỉnh liều thuốc hàng tháng theo cân nặng.

Phải dùng thuốc đều đặn

• Các thuốc chống lao phải được uống cùng một lần vào thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tối đa.
• Với bệnh lao đa kháng: dùng thuốc 6 ngày/tuần, đa số thuốc dùng 1 lần vào buổi sáng, một số thuốc như: Cs, Pto, Eto, PAS tùy theo khả năng dung nạp của người bệnh – có thể chia liều 2 lần trong ngày (sáng – chiều) để giảm tác dụng phụ hoặc có thể giảm liều trong 2 tuần đầu nếu thuốc khó dung nạp, nếu người bệnh có phản ứng phụ với thuốc tiêm – có thể tiêm 3 lần/tuần sau khi âm hóa đờm.

Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì

• Giai đoạn tấn công kéo dài 2, 3 tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn vi khuẩn có trong các vùng tổn thương để ngăn chặn các vi khuẩn lao đột biến kháng thuốc. Giai đoạn duy trì kéo dài 4 đến 6 tháng nhằm tiêu diệt triệt để các vi khuẩn lao trong vùng tổn thương để tránh tái phát.
• Với bệnh lao đa kháng: Phác đồ điều trị chuẩn cần có thời gian tấn công 8 tháng, tổng thời gian điều trị: 20 tháng. Các phác đồ ngắn hơn còn đang trong thử nghiệm.

2. Nguyên tắc quản lý

• Tất cả các bác sĩ (công và tư) tham gia điều trị người bệnh lao phải được tập huấn theo hướng dẫn của Chương trình Chống lao Quốc gia và báo cáo theo đúng quy định.
• Sử dụng phác đồ chuẩn thống nhất trong toàn quốc.
• Điều trị sớm ngay sau khi được chẩn đoán.
• Điều trị phải được theo dõi và kiểm soát trực tiếp:

• Kiểm soát việc tuân thủ điều trị của người bệnh, theo dõi kết quả xét nghiệm đờm, theo dõi diễn biến lâm sàng, xử trí kịp thời các biến chứng của bệnh và tác dụng phụ của thuốc. Với bệnh lao trẻ em phải theo dõi cân nặng hàng tháng khi tái khám để điều chỉnh liều lượng thuốc.
• Với bệnh lao đa kháng:
  • Phải kiểm soát chặt chẽ việc dùng thuốc hàng ngày trong cả liệu trình điều trị.
  • Phối hợp chặt chẽ giữa các trung tâm – điểm điều trị – tỉnh lân cận trong quản lý điều trị người bệnh lao đa kháng.
  • Người bệnh lao đa kháng nên điều trị nội trú (khoảng 2 tuần) tại các trung tâm/điểm điều trị lao đa kháng để theo dõi khả năng dung nạp và xử trí các phản ứng bất lợi của thuốc (có thể điều trị ngoại trú ngay từ đầu cho người bệnh tại các địa phương nếu có đủ điều kiện: gần trung tâm điều trị lao đa kháng, nhân lực đảm bảo cho việc theo dõi và giám sát người bệnh một cách chặt chẽ).
  • Giai đoạn điều trị ngoại trú – điều trị có kiểm soát trực tiếp (DOT) có thể thực hiện tại các tuyến: quận huyện, xã phường, tái khám hàng tháng tại các trung tâm/điểm điều trị lao đa kháng để theo dõi diễn biến lâm sàng, xử trí kịp thời biến chứng của bệnh và tác dụng phụ của thuốc, theo dõi các xét nghiệm, Xquang và một số thăm khám cần thiết khác.
  • Thầy thuốc cần tư vấn đầy đủ cho người bệnh trước, trong và sau khi điều trị để người bệnh thực hiện tốt liệu trình theo quy định
  • Chương trình Chống lao Quốc gia cung cấp thuốc chống lao đảm bảo chất lượng, miễn phí, đầy đủ và đều đặn.
  • Đối với người bệnh lao đa kháng, cần thực hiện chăm sóc giảm nhẹ và hỗ trợ tâm lý xã hội trong và sau quá trình điều trị.

3. Chỉ định và phác đồ điều trị

Các thuốc chống lao:

Chương trình Chống lao chịu trách nhiệm cung cấp đầy đủ, liên tục thuốc chống lao có chất lượng.

• Thuốc chống lao thiết yếu (hàng 1)
  • Các thuốc chống lao thiết yếu (hàng 1) là: Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z), Streptomycin (S), Ethambutol (E). Ngoài ra,
  • Hiện nay TCYTTG đã khuyến cáo bổ sung 2 loại thuốc chống lao hàng 1 là Rifabutin (Rfb) và Rifapentine (Rpt). Các thuốc chống lao thiết yếu hàng 1 cần phải bảo quản trong nhiệt độ mát, tránh ẩm.
• Thuốc chống lao hàng 2:

Các thuốc chống lao hàng 2 chủ yếu có thể phân ra thành các nhóm như sau:

• Thuốc chống lao hàng 2 loại tiêm: Kanamycin (Km); Amikacin (Am); Capreomycin (Cm);
• Thuốc chống lao hàng 2 thuộc nhóm Fluoroquinolones như: Levofloxacin (Lfx); Moxifloxacin (Mfx); Gatifloxacin (Gfx); Ciprofloxacin (Cfx); Ofloxacin (Ofx);
• Thuốc chống lao hàng 2 uống: Ethionamide (Eto); Prothionamide (Pto); Cycloserine (Cs); Terizidone (Trd); Para-aminosalicylic acid (PAS); Para-aminosalicylate sodium (PAS-Na);
• Các thuốc hàng 2 thuộc nhóm 5 bao gồm: Bedaquiline (Bdq); Delamanid (Dlm); Linezolid (Lzd); Clofazimine (Cfz); Amoxicilline / Clavulanate (Amx / Clv); Meropenem (Mpm); Thioacetazone (T); Clarithromycin (Clr).

Bảng: Phân loại các thuốc chống lao theo nhóm

Chỉ định và phác đồ điều trị lao:

Phác đồ IA: 2RHZE(S)/4RHE

• Hướng dẫn:
  • Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày.
  • Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng, gồm 3 loại thuốc là R, H và E dùng hàng ngày.
• Chỉ định: cho các trường hợp bệnh lao mới người lớn (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng). Điều trị lao màng tim có thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong tháng đầu tiên.

Phác đồ IB: 2RHZE/4RH

• Hướng dẫn:
  • Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày.
  • Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng, gồm 2 loại thuốc là R và H dùng hàng ngày.
• Chỉ định: cho các trường hợp bệnh lao mới trẻ em (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng). Điều trị lao màng tim có thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong tháng đầu tiên.

Phác đồ II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE hoặc 2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3

• Hướng dẫn:
  • Giai đoạn tấn công kéo dài 3 tháng, 2 tháng đầu tiên với cả 5 loại thuốc chống lao thiết yếu S, H, R, Z, E dùng hàng ngày, 1 tháng tiếp theo với 4 loại thuốc (HRZE) dùng hàng ngày.
  • Giai đoạn duy trì kéo dài 5 tháng với 3 loại thuốc H, R và E dùng hàng ngày. (hoặc dùng cách quãng 3 lần/tuần).
• Chỉ định:
• Cho các trường hợp bệnh lao tái phát, thất bại, điều trị lại sau bỏ trị, tiền sử điều trị khác, không rõ tiền sử điều trị mà không có điều kiện làm xét nghiệm chẩn đoán lao đa kháng thuốc.

• Cho các trường hợp bệnh lao tái phát, thất bại, điều trị lại sau bỏ trị, tiền sử điều trị khác, không rõ tiền sử điều trị có làm xét nghiệm chẩn đoán lao đa kháng nhanh, nhưng kết quả không kháng đa thuốc.

Phác đồ III A: 2RHZE/10RHE

• Hướng dẫn:
  • Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc H, R, Z, E dùng hàng ngày.
  • Giai đoạn duy trì kéo dài 10 tháng, gồm 3 loại thuốc là R, H, E dùng hàng ngày.
• Chỉ định: Lao màng não và lao xương khớp người lớn. Điều trị lao màng não có thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong tháng đầu tiên và dùng Streptomycin trong giai đoạn tấn công.

Phác đồ III B: 2RHZE/10RH

• Hướng dẫn:
  • Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc H, R, Z, E dùng hàng ngày.
  • Giai đoạn duy trì kéo dài 10 tháng, gồm 2 loại thuốc là R, H dùng hàng ngày.
• Chỉ định: Lao màng não và lao xương khớp trẻ Điều trị lao màng não có thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong tháng đầu tiên và dùng Streptomycin trong giai đoạn tấn công.

Phác đồ IV: Theo hướng dẫn Quản lý lao kháng thuốc

Z E Km(Cm) Lfx Pto Cs (PAS) / Z E Lfx Pto Cs (PAS)

• Hướng dẫn:
  • Giai đoạn tấn công: 8 tháng, gồm 6 loại thuốc Z E Km (Cm) Lfx Pto Cs (PAS) – Cm, PAS được sử dụng thay thế cho trường hợp không dung nạp Km,Cs, dùng hàng ngày.
  • Giai đoạn duy trì dùng 5 loại thuốc hàng ngày.
  • Tổng thời gian điều trị là 20 tháng.
• Chỉ định: Lao đa kháng thuốc.

Phác đồ cá nhân cho người bệnh lao siêu kháng thuốc

• Hướng dẫn: Theo nguyên tắc
  • Sử dụng Pyrazinamide và các thuốc thuộc nhóm I còn hiệu lực.
  • Sử dụng một thuốc tiêm còn nhạy cảm và có thể sử dụng trong thời gian dài (12 tháng hoặc trong suốt liệu trình). Nếu có kháng với tất cả các thuốc tiêm thì khuyến cáo sử dụng loại thuốc mà người bệnh chưa từng sử dụng hoặc không sử dụng thuốc tiêm.
  • Nếu người bệnh có nguy cơ dị ứng với thuốc tiêm có hiệu lực, cân nhắc việc sử dụng theo đường khí dung.
  • Sử dụng Fluoroquinolone thế hệ sau như Moxifloxacin hoặc Gatifloxacin.

• Sử dụng tất cả các thuốc nhóm IV chưa được sử dụng rộng rãi trong phác đồ điều trị trước đây có thể có hiệu lực.
• Bổ sung hai hoặc nhiều thuốc nhóm V (xem xét việc bổ sung Bedaquiline).
• Xem xét việc bổ sung các thuốc có thể sử dụng dưới dạng cứu trợ khẩn cấp (compassionate use) nếu được TCYTTG phê duyệt.
• Cân nhắc việc sử dụng Isoniazid liều cao nếu kết quả KSĐ không kháng hoặc kháng ít với gen kat G.

Điều trị lao tiềm ẩn

• Hướng dẫn:
• Người lớn: Isoniazid (INH) liều dùng 300 mg/ngày, uống một lần hàng ngày trong 9 tháng, phối hợp Vitamin B6 liều lượng 25mg hàng ngày.
• Trẻ em: Isoniazid (INH) liều dùng 10 mg/kg/ngày, uống một lần vào một giờ nhất định (thường uống trước bữa ăn 1 giờ), uống hàng ngày trong 6 tháng (tổng số 180 liều INH).
• Chỉ định:

+ Tất cả những người nhiễm HIV (người lớn) đã được sàng lọc hiện không mắc bệnh lao.

+ Trẻ em dưới 5 tuổi và trẻ 0-14 tuổi có HIV sống cùng nhà với người bệnh lao phổi, những trẻ này được xác định không mắc lao.

• Liều lượng thuốc chống lao: (xem phụ lục 8)

4. Điều trị lao cho những trường hợp đặc biệt

Điều trị lao ở phụ nữ có thai hoặc cho con bú

• Các loại thuốc Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol và Pyrazinamid, được hấp thu dễ dàng qua đường tiêu hóa và có khả năng đi qua nhau Nên dùng vitamin B6 liều 25mg hàng ngày nếu có dùng INH.
• Khả năng tăng nguy cơ nhiễm độc gan trong khi mang thai và trong 2-3 tháng đầu của thời kỳ hậu sản.
• Streptomycin có khả năng độc cho tai thai nhi, Ethionamide và PAS (gây dị tật bẩm sinh) không sử dụng trong thai kỳ.
• Việc điều trị bệnh lao kháng thuốc, đặc biệt là lao đa kháng, trong khi mang thai và quản lý chăm sóc trẻ sơ sinh cần phải xem xét cẩn thận, quản lý có hướng dẫn của thầy thuốc chuyên khoa lao là bắt buộc.

Đang dùng thuốc tránh thai

Rifampicin tương tác với thuốc tránh thai, làm giảm tác dụng của thuốc tránh thai. Vì vậy nếu phụ nữ đang uống thuốc tránh thai điều trị lao bằng phác đồ có có Rifampicin có thể chọn một trong hai giải pháp: hoặc dùng thuốc tránh thai có chứa liều lượng Estrogen cao hơn hoặc dùng biện pháp tránh thai khác.

Trường hợp người bệnh lao có bệnh lý gan

Nếu người bệnh có tổn thương gan nặng từ trước

• Phải được điều trị nội trú tại bệnh viện và theo dõi chức năng gan trước và trong quá trình điều trị.
• Phác đồ điều trị sẽ do bác sĩ chuyên khoa quyết định tuỳ khả năng dung nạp thuốc của người bệnh.
• Sau khi người bệnh dung nạp thuốc tốt, men gan không tăng và có đáp ứng tốt về lâm sàng, có thể chuyển điều trị ngoại trú và theo dõi sát.

Người bệnh lao có bệnh gan mạn tính

+ Nếu chức năng gan là bình thường: có thể tiếp tục điều trị và không cần thiết xét nghiệm trừ khi người bệnh có triệu chứng của nhiễm độc gan.

+ Nếu men gan cao ít hơn 2 lần giới hạn trên của bình thường và không kèm triệu chứng nhiễm độc gan, người bệnh có thể được bắt đầu điều trị nhưng phải theo dõi đánh giá triệu chứng của nhiễm độc gan và các chỉ số men gan hàng tháng.

+ Nếu men gan cao > 2 lần giới hạn trên của mức bình thường, ngừng điều trị lao và phải tiếp tục quản lý tại bệnh viện.

+ Người bệnh có bệnh gan mạn tính không nên dùng Pyrazinamid, Isoniazid và Rifampicin có thể kết hợp một hoặc hai loại thuốc không độc với gan như Streptomycin và Ethambutol. Hoặc kết hợp với một thuốc nhóm Fluoroquinilone.

Người bệnh lao có viêm gan cấp tính

• Người bệnh có bệnh lao và đồng thời bệnh viêm gan cấp tính (ví dụ như viêm gan siêu vi cấp tính) không liên quan đến lao hoặc điều trị Đánh giá lâm sàng là cần thiết trong việc đưa ra quyết định điều trị. Trong một số trường hợp có thể trì hoãn việc điều trị lao cho đến khi bệnh viêm gan cấp tính đã điều trị ổn định.
• Trong trường hợp cần thiết phải điều trị bệnh lao trong viêm gan cấp tính, sự kết hợp của Streptomycin và Ethambutol trong 3 tháng đầu tiên là lựa chọn an toàn nhất. Nếu viêm gan đã ổn định, sau đó người bệnh có thể dùng Isoniazid và Rifampicin tiếp tục giai đoạn 6 tháng. Nếu viêm gan không ổn định, Streptomycin và Ethambutol nên tiếp tục cho tổng cộng 12 tháng. Do đó, lựa chọn điều trị là 3SE/6RH hoặc Hoặc có thể cân nhắc kết hợp với một thuốc nhóm Fluoroquinilone (Lfx hoặc Mfx).

Trường hợp người bệnh được xác định có tổn thương gan do thuốc lao

• Ngừng sử dụng những thuốc lao gây độc cho gan, xem xét sử dụng thuốc Fluroquinolones nếu việc điều trị lao cần thiết, điều trị hỗ trợ chức năng gan cho đến khi men gan về bình thường, hết vàng Cần theo dõi lâm sàng và men gan.
• Nếu không đáp ứng hoặc có biểu hiện viêm gan do thuốc, chuyển đến cơ sở chuyên khoa để điều trị. (xem phần phát hiện, đánh giá và xử trí tác dụng không mong muốn của thuốc chống lao).

Người bệnh lao có suy thận.

Phác đồ 2RHZ/4RH có thể áp dụng điều trị lao cho người bệnh suy thận. Các loại thuốc đầu tay (Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid) và Ethionamide, Prothionamide hoàn toàn chuyển hóa qua gan, có thể được sử dụng một cách an toàn với liều bình thường ở những người bệnh có suy thận. Tuy nhiên, có thể thay đổi phác đồ điều trị và liều lượng khi có suy thận nặng.

Ethionamide/Prothionamide cũng được lựa chọn trong phác đồ điều trị ở người bệnh đa kháng thuốc có suy thận (hiệu chỉnh liều khi có suy thận nặng).

Đối với người bệnh suy thận nặng, chạy thận nhân tạo: Trong suy thận nặng hiệu chỉnh liều thuốc lao điều trị là cần thiết được tính theo độ thanh thải của creatinin. Isoniazid đôi khi gây ra bệnh não ở những người bệnh có suy thận và trong những ngày chạy thận (bổ sung điều trị Pyridoxine ngăn chặn bệnh thần kinh ngoại vi).

Trường hợp bệnh lao nặng nguy cơ cao, đe dọa tính mạng: lựa chọn lợi ích và nguy cơ, có thể lựa chọn Streptomycin và Ethambutol điều chỉnh liều là cần thiết trong suy thận, liều điều trị được tính theo độ thanh thải của creatinin.

Trong trường hợp cần thiết phải điều trị lao đa kháng, việc dùng thuốc chống lao hàng 2 cho người bệnh suy thận phải hết sức chú ý liều lượng và thời gian giữa các liều.

Người bệnh lao mắc đái tháo đường (ĐTĐ)

• Điều trị cũng giống như đối với tất cả các người bệnh khác, người bệnh ĐTĐ có nguy cơ tổn thương thần kinh ngoại vi, thuốc INH có nguy cơ cao viêm thần kinh ngoại vi, do đó nên dùng thêm Pyridoxine (10-25mg/ngày).
• Kết hợp chặt chẽ với thầy thuốc chuyên khoa để kiểm soát đường huyết, các biến chứng của ĐTĐ. Đảm bảo tối ưu kiểm soát đường huyết, khi đường huyết ổn định theo dõi lượng đường trong máu hàng tháng, giáo dục người bệnh tuân thủ điều trị, chế độ ăn uống, hoạt động thể chất.
• Xem xét đến tương tác thuốc trong việc kết hợp điều trị lao và điều trị ĐTĐ (Rifampicin với nhóm Sulphonylurea), cân nhắc sử dụng thuốc hạ đường máu bằng insulin, nhóm thuốc ít gây tương tác với thuốc lao: Biguanide (ví dụ: Metformin, không có tương tác với Rifampicin, tuy nhiên, Metformin gây tác dụng phụ đến hệ tiêu hóa khi kết hợp với thuốc lao và thận trọng những trường hợp suy gan, thận).

Người bệnh lao nhiễm HIV/AIDS

Các thuốc chống lao có tác dụng tốt với bệnh lao ở người bệnh lao/HIV. Điều trị lao cho người bệnh HIV/AIDS nói chung không khác biệt so với người bệnh không nhiễm HIV/AIDS. Khi điều trị cần lưu ý một số điểm sau:

• Tiến hành điều trị lao sớm ở người HIV có chẩn đoán lao
• Phối hợp điều trị thuốc chống lao với điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội khác bằng Cotrimoxazol và ARV càng sớm càng tốt, ngay sau khi người bệnh dung nạp thuốc chống lao (sau 2 tuần đầu tiên).

• Thận trọng khi điều trị phối hợp ARV vì có hiện tượng tương tác thuốc giữa Rifampicin với các thuốc ức chế men sao chép ngược Non-nucleocide và các thuốc ức chế men
• Hội chứng phục hồi miễn dịch có thể xảy ra ở một số người bệnh nhiễm HIV điều trị lao có sử dụng thuốc kháng virus biểu hiện bằng các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng nặng lên – điều trị triệu chứng, trong trường hợp nặng có thể sử dụng Corticosteroid với liều lượng 1mg/kg trong 1-2 tuần.

5. Quản lý điều trị

Quản lý điều trị người bệnh lao

• Sau khi được chẩn đoán xác định, người bệnh cần được đăng ký quản lý điều trị ngay càng sớm càng tốt tại một đơn vị chống lao tuyến huyện và tương đương. Cán bộ Tổ chống lao sẽ đăng ký người bệnh vào sổ ĐKĐT, lập thẻ người bệnh, lập phiếu điều trị có kiểm soát để theo dõi (mỗi người bệnh sẽ có một số đăng ký, thẻ người bệnh và phiếu điều trị có kiểm soát), đồng thời cán bộ chống lao huyện tư vấn cho người bệnh kiến thức cơ bản về điều trị
• Sau khi đăng ký quản lý điều trị tại Tổ chống lao – người bệnh được chuyển về xã điều trị, tại trạm y tế (TYT) xã:
  • Đăng ký người bệnh vào sổ Quản lý điều trị bệnh lao (dùng cho tuyến xã và đơn vị tương đương)
  • Cán bộ chống lao xã (giám sát viên 1: GSV1) thực hiện điều trị cho người bệnh: nhận thuốc hàng tháng từ tuyến huyện và cấp phát cho người bệnh 7-10 ngày/lần, ghi chép phiếu điều trị có kiểm soát, mỗi lần cấp phát thuốc là một lần giám sát, khám, tư vấn cho người bệnh
  • Lựa chọn người giám sát hỗ trợ (giám sát viên 2: GSV2): có thể là cộng tác viên tuyến xã như: nhân viên Y tế thôn bản, hội viên các hội, tình nguyện viên hoặc là người thân người bệnh, việc lựa chọn người giám sát hỗ trợ (GSV2) làm sao cho phù hợp nhất với từng cá thể người bệnh, có cam kết tham gia với đầy đủ thông tin của 3 bên: CBYT – Người bệnh – GSV2
  • Cán bộ chống lao tuyến xã tư vấn cách giám sát hỗ trợ điều trị, kiến thức cơ bản về bệnh lao, hình thức và tần suất trao đổi thông tin giám sát cho GSV2, việc tư vấn này có thể được thực hiện thêm trong các chuyến vãng gia thăm người bệnh, GSV2 có thể được thay đổi trong quá trình điều trị nếu thấy không phù hợp
  • CBYT xã thực hiện vãng gia thăm người bệnh theo xác suất, có trọng tâm, trọng điểm, ưu tiên thăm những người bệnh tiên lượng khả năng tuân thủ điều trị kém
• Nhiều trường hợp người bệnh lao được chẩn đoán tại tuyến tỉnh – điều trị tại tỉnh một thời gian sau đó mới chuyển về huyện quản lý điều trị, một số nơi người bệnh được điều trị nội trú một thời gian tại huyện sau đó mới chuyển về xã điều trị, một số nơi đơn vị chống lao huyện trực tiếp quản lý điều trị một số người bệnh – Những trường hợp người bệnh này sau khi điều trị tại các tuyến trên – chuyển về huyện, xã quản lý điều trị phải thực hiện đúng theo quy trình nêu trên

• Những người bệnh đang điều trị trong giai đoạn tấn công nếu bỏ trị hai ngày liền hoặc ở giai đoạn duy trì bỏ trị một tuần thì cán bộ y tế cần tìm người bệnh và giải thích cho họ quay lại điều trị.
• Khi chuyển người bệnh đi nơi khác điều trị phải kèm theo phiếu chuyển và các hồ sơ người bệnh theo quy định. Nơi nhận người bệnh phải có phản hồi tiếp nhận cho cơ sở chuyển ngay sau khi nhận và đăng ký điều trị tiếp, có phản hồi kết quả điều trị khi kết thúc điều trị cho nơi chuyển.

Quản lý điều trị người bệnh lao đa kháng

• Hệ thống quản lý điều trị lao đa kháng

Quản lý lao đa kháng được được thực hiện tại các đơn vị trong hệ thống điều trị lao đa kháng theo tiêu chuẩn và nhiệm vụ cụ thể như sau:

Trung tâm điều trị

Tiêu chuẩn:

• Có đủ nhân lực điều trị người bệnh lao đa kháng : có bác sỹ, điều dưỡng, tư vấn viên… đã được đào tạo về lao đa kháng.
• Có khoa/phòng điều trị dành riêng cho người bệnh MDR-TB đảm bảo phòng chống lây nhiễm lao.
• Có khả năng nuôi cấy vi khuẩn lao đảm bảo ATSH (được phòng xét nghiệm chuẩn quốc gia (NRL) xác nhận).
• Có khả năng chẩn đoán vi khuẩn lao kháng thuốc (được NRL xác nhận).

Nhiệm vụ:

• Tầm soát người nghi ngờ lao đa kháng để chẩn đoán.
• Chẩn đoán vi khuẩn lao kháng thuốc.
• Tư vấn và thu nhận điều trị cho người bệnh lao đa kháng tại tỉnh.
• Tư vấn và thu nhận điều trị thời gian đầu cho người bệnh lao đa kháng của tỉnh lân cận được phân công.
• Tái khám cho người bệnh lao đa kháng của tỉnh và tỉnh lân cận được phân công.
• Thực hiện xét nghiệm nuôi cấy theo dõi cho người bệnh lao đa kháng của tỉnh và tỉnh lân cận được phân công.

Điểm điều trị

Tiêu chuẩn:

• Có đủ nhân lực điều trị người bệnh lao đa kháng: có bác sỹ đã được đào tạo về lao đa kháng.
• Có khoa/phòng dành riêng điều trị cho người bệnh MDR-TB đảm bảo phòng chống lây nhiễm lao.

Nhiệm vụ:

• Tầm soát người nghi ngờ lao đa kháng để chẩn đoán.
• Chẩn đoán vi khuẩn lao kháng thuốc hoặc vận chuyển mẫu đến điểm chẩn đoán.
• Tư vấn và thu nhận điều trị cho người bệnh lao đa kháng tại tỉnh sau khi nhận kết quả chẩn đoán MDR-TB.
• Tái khám cho người bệnh lao đa kháng của tỉnh.
• Thu nhận điều trị thời gian đầu cho người bệnh lao đa kháng của tỉnh lân cận được phân công (nếu có).
• Tái khám cho người bệnh MDR-TB của tỉnh lân cận được phân công (nếu có).

Tỉnh lân cận

Tiêu chuẩn:

Có khả năng quản lý và điều trị người bệnh lao đa kháng trong giai đoạn ngoại trú.

Nhiệm vụ:

• Tầm soát người nghi ngờ lao đa kháng: lấy và vận chuyển mẫu bệnh phẩm đến điểm chẩn đoán.
• Tư vấn và gửi người bệnh lao đa kháng đến điểm điều trị/trung tâm điều trị theo phân vùng.
• Tiếp nhận và điều trị tiếp giai đoạn ngoại trú cho người bệnh lao đa kháng của tỉnh.
• Tái khám hoặc nhắc nhở người bệnh lao đa kháng đi khám đúng lịch.
  • Quản lý điều trị người bệnh lao đa kháng:
• Sau khi được chẩn đoán xác định, người bệnh lao đa kháng sẽ được đăng ký quản lý điều trị nội trú ngay càng sớm càng tốt tại một trung tâm/điểm điều trị lao đa kháng

(Nếu người bệnh được phát hiện chẩn đoán qua xét nghiệm đờm chuyển mẫu – cán bộ Tổ chống lao quận huyện sẽ mời người bệnh đến tư vấn, cam kết điều trị – chuyển người bệnh tới trung tâm/điểm điều trị. Với người bệnh thuộc các tỉnh lân cận – cán bộ Tổ chống lao quận huyện sẽ mời người bệnh đến tư vấn, cam kết điều trị – chuyển người bệnh tới Phòng Chỉ đạo tuyến (CĐT) BVLBP tỉnh – Phòng CĐT BVLBP tỉnh đăng ký và chuyển tiếp người bệnh tới trung tâm/điểm điều trị theo hệ thống).

• Sau khi điều trị nội trú tại trung tâm/điểm điều trị lao đa kháng (khoảng 2 tuần) người bệnh lao đa kháng được chuyển điều trị ngoại trú

(Điều trị nội trú khoảng 2 tuần để theo dõi dung nạp, xử trí các phản ứng bất lợi của thuốc là hình thức phổ biến, tuy nhiên, có thể điều trị ngoại trú ngay từ đầu cho người bệnh tại các địa phương nếu có đủ điều kiện: gần trung tâm điều trị lao đa kháng, nhân lực đảm bảo cho việc theo dõi và giám sát người bệnh một cách chặt chẽ).

• Nếu người bệnh lao đa kháng thuộc tỉnh có trung tâm/điểm điều trị: Cán bộ trung tâm/điểm điều trị thông báo cho Phòng CĐT – Phòng CĐT thông báo cho Tổ chống lao quận huyện tiếp nhận người bệnh về điều trị ngoại trú và nhận thuốc điều trị cho người bệnh.

• Nếu người bệnh lao đa kháng thuộc tỉnh lân cận sẽ được chuyển về tỉnh lân cận thuộc hệ thống quản lý điều trị lao đa kháng để điều trị tiếp: Cán bộ trung tâm/điểm điều trị thông báo cho Phòng CĐT của BVLBP tỉnh lân cận – Phòng CĐT thông báo cho Tổ chống lao quận huyện tiếp nhận người bệnh về điều trị ngoại trú và nhận thuốc điều trị cho người bệnh.
• Tại Tổ chống lao quận huyện: người bệnh có thể được quản lý điều trị tại Tổ chống lao hoặc được chuyển về xã phường quản lý điều trị (nếu xã phường có đủ điều kiện). Tại đây, người bệnh hàng ngày đến Tổ chống lao/Trạm y tế để dùng thuốc (6 ngày/tuần, trừ Chủ nhật), cán bộ Tổ chống lao/Trạm y tế thực hiện điều trị cho người bệnh, cập nhật phiếu điều trị, nhắc nhở người bệnh tái khám hàng tháng tại các trung tâm/điểm điều trị/điểm tái khám.
• Giám sát người bệnh lao đa kháng: được thực hiện bởi giám sát viên 1 (là cán bộ Tổ chống lao huyện/hoặc cán bộ chống lao tuyến xã) với tần suất hàng tháng đến vãng gia thăm người bệnh, ngoài ra còn được thực hiện bởi giám sát viên 2 (là người thân người bệnh hoặc nhân viên y tế thôn bản): đôn đốc, hỗ trợ, động viên người bệnh dùng thuốc hàng ngày.
• Trong quá trình điều trị nếu người bệnh bỏ thuốc phải tìm đến người bệnh tư vấn, thuyết phục người bệnh quay lại điều trị, nếu người bệnh bỏ thuốc 3 ngày phải báo cáo lên tuyến trên để phối hợp tìm giải pháp giải quyết.
• Khi chuyển người bệnh đi nơi khác điều trị phải kèm theo phiếu chuyển và các hồ sơ người bệnh theo quy định. Nơi nhận người bệnh phải có phản hồi tiếp nhận cho cơ sở chuyển ngay sau khi nhận người bệnh và đăng ký điều trị tiếp, có phản hồi kết quả điều trị khi kết thúc điều trị cho nơi chuyển.

6. Theo dõi điều trị bệnh lao

Theo dõi điều trị bệnh lao

Trong quá trình điều trị người bệnh cần được theo dõi như sau:

• Người bệnh cần được theo dõi kiểm soát việc dùng thuốc.
• Theo dõi đánh giá đáp ứng lâm sàng, Xquang và tác dụng phụ của thuốc. Đối với trẻ em phải cân hàng tháng để điều chỉnh liều thuốc theo cân nặng.
• Xét nghiệm đờm theo dõi: người bệnh lao phổi cần phải xét nghiệm đờm theo dõi 3 lần
  • Phác đồ 6 tháng: Xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 2, 5 và 6
  • Phác đồ 8 tháng: Xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 3, 5,7 (hoặc 8).

Xử trí kết quả xét nghiệm đờm theo dõi

• Với PĐ I (bao gồm cả PĐ IA và PĐ IB), đờm còn AFB(+) ở cuối tháng thứ 2, chuyển điều trị duy trì, làm xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp ở cuối tháng thứ Nếu cuối tháng thứ 3 còn AFB(+), cần chuyển đờm làm Hain test, Xpert MTB/RIF (hoặc nuôi cấy và KSĐ).
• Với PĐ II, nếu AFB (+) cuối tháng thứ 3 thì chuyển đờm làm Hain test, Xpert MTB/RIF (hoặc nuôi cấy và KSĐ).

• Cả PĐ I và II, nếu AFB(+) ở cuối giai đoạn tấn công thì vẫn chuyển điều trì duy trì mà không kéo dài tấn công thêm 1 tháng như trước đây.
• Lưu ý: ở bất kỳ thời điểm điều trị nào với thuốc chống lao hàng 1, khi xác định được chủng vi khuẩn lao kháng đa thuốc thì người bệnh cần được chỉ định PĐ IV.

Theo dõi điều trị bệnh lao đa kháng thuốc

Trong quá trình điều trị người bệnh lao đa kháng cần được theo dõi chặt chẽ như sau:

• Người bệnh lao đa kháng cần được kiểm soát chặt chẽ việc dùng thuốc hàng ngày (DOT) trong cả liệu trình điều trị.
• Giai đoạn điều trị nội trú: Thăm khám lâm sàng hàng ngày tại giường bệnh; giai đoạn điều trị ngoại trú – Tái khám hàng tháng tại trung tâm/điểm điều trị/điểm tái khám: khám lâm sàng, theo dõi đáp ứng điều trị, theo dõi biến chứng bệnh và tác dụng phụ của thuốc, kiểm tra cân nặng hàng tháng, theo dõi về các xét nghiệm, chụp Xquang và một số thăm khám khác.

Theo dõi xét nghiệm cụ thể như sau:

• Xét nghiệm nhuộm soi đờm trực tiếp làm hàng tháng.
• Nuôi cấy: giai đoạn tấn công nuôi cấy hàng tháng, giai đoạn củng cố nuôi cấy hàng quý.
• Kháng sinh đồ: trước điều trị và làm kháng sinh đồ nếu người bệnh có kết quả nuôi cấy vẫn dương tính sau 4 tháng điều trị.
• Công thức máu: 2 tháng/lần trong giai đoạn tấn công, hàng quý trong giai đoạn củng cố.
• Chức năng gan: hàng tháng trong giai đoạn tấn công, hàng quý trong giai đoạn củng cố.
• Creatinin, Kali: hàng tháng trong giai đoạn tấn công và hàng quý trong giai đoạn củng cố.
• Hooc mon tuyến giáp (TSH): 6 tháng/lần và khi có chỉ định
• Xét nghiệm HIV: trước điều trị và khi cần thiết.
• Thử thai: trước điều trị và bất cứ khi nào có nghi ngờ.

• Chụp Xquang phổi: 4 tháng/lần trong giai đoạn tấn công, 6 tháng/lần trong giai đoạn củng cố.
• Đo thính lực đồ trước điều trị và khi có chỉ định.
• Soi đáy mắt: trước điều trị và khi có chỉ định.

Thời gian biểu theo dõi điều trị

7.  Đánh giá kết quả điều trị

• Đánh giá kết quả điều trị bệnh lao

Đánh giá kết quả điều trị: (đang áp dụng hiện tại) Đối với Lao phổi AFB(+):

• Khỏi: người bệnh điều trị đủ thời gian và có kết quả xét nghiệm đờm âm tính tháng cuối cùng và ít nhất 1 lần ngay trước đó.
• Hoàn thành điều trị: người bệnh điều trị đủ thuốc, đủ thời gian nhưng không có xét nghiệm đờm hoặc chỉ có xét nghiệm đờm 1 lần kết quả âm tính.

• Thất bại: người bệnh xét nghiệm đờm còn AFB(+) hoặc AFB(+) trở lại từ tháng thứ năm trở đi hoặc người bệnh có kết quả xác định chủng vi khuẩn kháng đa thuốc bất kỳ thời điểm nào.
• Chết: người bệnh chết vì bất cứ căn nguyên gì trong quá trình điều trị
• Bỏ điều trị: người bệnh bỏ thuốc lao liên tục từ 2 tháng trong quá trình điều trị.
• Chuyển đi: người bệnh được chuyển đi nơi khác điều trị và có phản hồi tiếp nhận, (nhưng không có phản hồi kết quả điều trị). Nếu không có phản hồi tiếp nhận coi như người bệnh bỏ trị. Các trường hợp có phản hồi kết quả điều trị sẽ được đánh giá kết quả điều trị theo kết quả phản hồ
• Không đánh giá: những người bệnh đã đăng ký điều trị lao nhưng vì lý do nào đó không tiếp tục điều trị cho đến khi kết thúc phác đồ điều trị (ví dụ: thay đổi chẩn đoán khác).

Đối với người bệnh lao phổi AFB(-) hoặc lao ngoài phổi:

• Kết quả điều trị sẽ được đánh giá như trên nhưng không có kết quả khỏi
• Người bệnh AFB(-) sau 2 tháng điều trị có AFB(+), người bệnh lao ngoài phổi xuất hiện lao phổi AFB(+) sau 2 tháng điều trị được đánh giá là thất bại.

Đánh giá kết quả điều trị theo khuyến cáo mới của WHO: đánh giá sau đây chỉ áp dụng khi có biểu mẫu mới

• Khỏi: người bệnh lao phổi có bằng chứng vi khuẩn học tại thời điểm bắt đầu điều trị, có kết quả xét nghiệm đờm trực tiếp hoặc nuôi cấy âm tính tháng cuối của quá trình điều trị và ít nhất 1 lần trước đó.
• Hoàn thành điều trị: người bệnh lao hoàn thành liệu trình điều trị, không có bằng chứng thất bại, nhưng cũng không có xét nghiệm đờm trực tiếp hoặc nuôi cấy âm tính vào tháng cuối của quá trình điều trị và ít nhất 1 lần trước đó, bất kể không làm xét nghiệm hay không có kết quả xét nghiệm
• Thất bại: người bệnh lao có kết quả xét nghiệm đờm trực tiếp hoặc nuôi cấy dương tính từ tháng thứ 5 trở đi của quá trình điều trị.
• Chết: người bệnh lao chết do bất cứ nguyên nhân gì trước hoặc trong quá trình điều trị
• Không theo dõi được: người bệnh lao ngừng điều trị liên tục từ 2 tháng trở lên.
• Không đánh giá: người bệnh lao không được đánh giá kết quả điều trị. Bao gồm các trường hợp chuyển tới đơn vị điều trị khác và không có phản hồi kết quả điều trị, cũng như các trường hợp đơn vị báo cáo không biết kết quả điều trị của người bệ
• Điều trị thành công: tổng số khỏi và hoàn thành điều trị.
  • Đánh giá kết quả điều trị lao đa kháng
• Khỏi: hoàn thành liệu trình theo hướng dẫn của CTCLQG và không có dấu hiệu thất bại, đồng thời có 3 mẫu nuôi cấy âm tính liên tiếp cách nhau ít nhất 30 ngày trong giai đoạn duy trì.

• Hoàn thành điều trị: hoàn thành liệu trình theo hướng dẫn của CTCLQG và không có dấu hiệu thất bại, tuy nhiên không đầy đủ bằng chứng về 3 mẫu nuôi cấy âm tính liên tiếp cách nhau ít nhất 30 ngày trong giai đoạn duy trì.
• Thất bại: Ngừng điều trị hoặc thay đổi vĩnh viễn ít nhất 2 thuốc chống lao trong công thức điều trị vì các lý do:
  • Không âm hóa vào cuối giai đoạn tấn công (*) hoặc,
  • Dương tính trở lại trong giai đoạn duy trì sau khi đã âm hóa (**) hoặc,
  • Có bằng chứng kháng thêm với Fluoroquinolone hoặc thuốc tiêm hàng hai, hoặc,
  • Có phản ứng bất lợi của thuốc (ADRs).
• Chết: người bệnh chết do bất cứ nguyên nhân nào trong quá trình điều trị lao kháng thuố
• Không theo dõi đươc: người bệnh ngừng điều trị liên tục từ 2 tháng trở lên do bất cứ lý do gì.
• Không đánh giá: người bệnh không được đánh giá kết quả điều trị (bao gồm cả các trường hợp chuyển đến đơn vị điều trị khác và các trường hợp không biết kết quả điều trị)
• Điều trị thành công: Tổng cộng của khỏi và hoàn thành điều trị

(*) Âm hóa nuôi cấy: có ít nhất 2 mẫu nuôi cấy âm tính liên tiếp (cách nhau ít nhất 30 ngày).

(**) Dương tính trở lại: có ít nhất 2 mẫu nuôi cấy dương tính liên tiếp (cách nhau ít nhất 30 ngày) sau khi đã âm hóa. Chỉ sử dụng để kết luận là thất bại nếu dương tính trở lại trong giai đoạn duy trì.