Khi trẻ bị viêm phổi mà điều trị không kịp thời, hoặc trẻ có bệnh tật bẩm sinh, bệnh tim bẩm sinh, rất dễ xảy ra tâm lực suy kiệt.
- Nguyên nhân phát bệnh
- Đặc điểm sinh lí giải phẫu tim của trẻ em: sợi cơ tim của tim trẻ em đang rất mảnh, đan chéo lẫn nhau rất lỏng, tổ chức kết để và sợi đàn hồi ít, nhưng trẻ em về trao đổi chất lại dồi dào, cho nên phụ tải của tim tương đối lớn.
- Cảm nhiễm và thiếu oxi khi viêm phổi
+ Thiếu oxi khiến cho Adenosine Triphosphate (A.T.P) và phosphorylase trong tế bào cơ tim sinh ra không đủ, dẫn đến giảm bớt năng lượng hóa học, gây nên cơ tim không có sức co bóp.
+ Tác dụng của độc tố và vi khuẩn thải ra làm cho cơ tim bị tổn thất.
+ Sự biến đổi bệnh lí chứng viêm phổi làm cho trở lực tuần hoàn của phổi tăng lên, tăng thêm gánh nặng cho tim.
+ Các nhân tố phát nhiệt làm trao đổi chất tăng mạnh, tiêu hao oxi tăng lên, buộc tim phải hoạt động mậnh, lại tăng gánh nặng cho tim.
- Những trẻ bị bệnh tim bẩm sinh, bệnh còi xương và các tật bệnh khác, bình thường tim đã phải chịu phụ tải nặng, một khi xảy ra viêm phổi càng dễ dẫn đến suy tim.
Nói tóm lại, phổi bị cảm nhiễm, ảnh hưởng đối với tim, lấy phía bên phải làm chính, vì vậy lâm sàng nên lấy sự ứ huyết sưng gan làm đặc trưng chủ yếu của viêm phổi cộng thêm tâm lực suy kiệt của trẻ con. Nhịp tim tăng nhanh cũng thường được coi là một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim, nhưng chỉ dựa riêng vào nhịp tim đập nhanh để phán quyết suy tim hay không thì không mấy tin cậy, vì bình thường nhịp tim của trẻ tương đối nhanh lại không ổn định, khi trẻ khóc quấy mỗi phút có thể đạt 180 – 200 lần, nếu như trường hợp lên cơn sốt, thiếu oxi thì nhịp tim có thể nhanh đến mỗi phút 200 lần trở lên. Điều đó không
phải là ít thấy, khi còn nghi ngờ có viêm phổi cộng thêm cả suy tim thì nên chờ sau khi trẻ vào giấc ngủ thì tiến hành đo nhịp tim mới chính xác.
- Chẩn đoán
Trẻ sưng phổi dễ xảy ra tâm lực suy kiệt, nhất là khi viêm phổi nặng. Viêm phổi kèm theo tâm lực suy kiệt có thể xuất hiện những triệu chứng sau đây:
- Đột nhiên bồn chồn không yên, sắc mặt tái nhợt hoặc tím đen (niêm mạc da ngả màu tím đen, môi miệng, đầu ngón tay, ngón chân rất rõ), nhất là cho thở oxi và uống thuốc trấn tĩnh vẫn không thể giảm nhẹ, cũng không thể giải thích bằng viêm phổi và cơn sốt, thường có triệu chứng xảy ra tâm lực suy kiệt xuất hiện sớm nhất.
- Khi yên tĩnh, nhịp đập của tim nhanh đến 160 – 180 lần trở lên trong một phút, không thể giải thích bằng sốt cao (nhiệt độ cơ thể tăng l°c, nhịp đập của tim tăng nhanh 10 – 20 lần/phút) và thở khó khăn vì thiếu oxi.
- Đột nhiên, khó thở nặng thêm, nhịp thở tăng nhanh rõ rệt, vượt quá 60 lần/ phút.
- Gan to lên rất nhanh, hoặc vượt quá bờ sườn 1,5 – 2,0cm, đồng thời viền mép của gan biến thành tù tròn, tuy chất cứng nhưng giàu tính đàn hồi.
- Mặt, mắt, có hiện tượng phù thũng, ít tiểu tiện.
- Tiếng tim đập phát ra âm trầm, hoặc là xuất hiện âm thanh như ngựa chạy rất độc đáo, tim nở to ra, tĩnh mạch ở cổ phồng lên.
Trong đó có 3 mục 1,2,3 là quan trọng nhất, cũng là tiêu chuẩn để chẩn đoán tâm lực suy kiệt thời kì đầu. Tuy nhiên nhịp tim đập tăng nhanh thường coi là một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán tâm lực suy kiệt. Nhưng trên lâm sàng, nhân tố dẫn đến nhịp tim nhanh hay chậm có rất nhiều, như sốt, khóc quấy, thiếu oxi. Cho nên khi nhịp tim vượt quá 160 lần/phút, nghi là có tâm lực suy kiệt, chưa đủ điều kiện để chẩn đoán tâm lực suy kiệt, thì đầu tiên cho thở oxi, đồng thời tiêm bắp chất trấn tĩnh Chlororpromarini Phenergan 0,5 – lmg/kg/lần, hoặc hydrate chlorali 10% 30 – 40mg/kg/lần, thêm 10ml nước muối đẳng trương bơm vào ruột bảo lưu. Quan sát sau 20 – 30 phút, nếu người bệnh cảm thấy yên tĩnh và dần dần đi vào giấc ngủ, những vết tím đen trên môi, miệng tay chân, v.v… tự biến mất, tức là bệnh tình thuyên giảm, chứng tỏ rằng áp lực động mạch phổi gây nên (tức là tâm lực suy kiệt giai đoạn đầu). Đó là vì cho thở oxi và sử dụng chất trấn tĩnh, làm cho động mạch phổi không bị co giật, lượng oxi tiêu hao giảm, áp suất động mạch phổi giảm thấp dẫn đến tình hình bệnh chuyển biến tốt. Ngược lại, tuy là cho thở oxi và dùng thuôb trấn tĩnh nhưng bệnh tình vẫn tiếp tục nặng thêm, nhịp tim vượt quá 180 lần/ phút, gan vẫn cứ tiếp tục to, thì chẩn đoán chắc chắn là tâm lực suy kiệt (suy tim). Ngoài việc tích cực chữa trị bệnh phổi ra, phải nhanh chóng không chế suy tim, điều trị bằng loại thuốc Digitalis tốc độ nhanh.
Ngoài ra, khi bệnh nhân nhịp tim vượt quá 200 lần/ phút, cho dù các điều kiện khác chưa đầy đủ, cũng
cần phải kịp thời dùng loại thuốc tốc độ nhanh Digitalis, để tránh xảy ra nguy hiểm. Do đó, khi trẻ bị viêm phổi, cần phải quan sát tỉ mỉ về nhịp đập của tim, âm thanh tim, gan to nhỏ và trạng thai tinh thần, một khi có triệu chứng suy tim giai đoạn đầu, thì phải lập tức dùng Digitalis để không chế.
- Cấp cứu
Tâm lực suy kiệt là một loại đặc trưng tổng hợp lâm sàng tim suy thoái chức năng, không thể bóp ra lượng máu đầy đủ đáp ứng nhu cầu của cơ thể, dễ đi đến tử vong. Do đó, một khi chẩn đoán xác thực viêm phổi kèm theo suy tim thì phải tranh thủ từng phút từng giây, tích cực cứu chữa. Biện pháp giải quyết như sau:
- Trấn tĩnh, cấp oxi: cho thuốc trấn tĩnh để giảm tiêu hao năng lượng. Thuốc trấn tĩnh có thể dùng hydrate chloral 10%, 30 – 40mg/kg/lần, thêm nước muối đẳng trương với lượng ít, bơm vào ruột bảo lưu. Hoặc là dùng Wintermin, Phenergan mỗi thứ 0,5 – 1mg/kg/lần tiêm bắp, hoặc truyền thuốc vào tĩnh mạch. Thở oxi có thể dùng phương pháp ống dẫn vào mũi, duy trì lâu dài thở oxi là thích hợp.
- ứng dụng Cardiac Glycoside: viêm phổi dẫn đến tâm lực suy kiệt thuộc loại suy tim cấp tính, nên phải dùng loại thuốc tốc độ nhanh Digitalis.
+ Bệnh nhân nguy cấp, dùng Stroplanthin K 0,007 – 0,01mg/kg/lần, cho vào trong bình truyền nhỏ giọt, căn cứ tình hình bệnh, cứ sau 8 giờ sử dụng lại một lần, trong 1 ngày có thể tiên hành 2 lần thậm chí 3 lần (lần thứ 3 lượng thuốc giảm đi 1/3) với lượng như vậy mỗi ngày tiến hành 1 – 2 lần.
– Cedilanid: lượng bão hòa, 2 tuổi trở xuống 0,03- 0,04mg/kg, 2 tuổi trở lên 0,02 – 0,03mg/kg, chia ra nhiều lần. Lần đầu cho 1/2 lượng bão hòa, cách 6 giờ sau cho 1/4, cách 6 giờ sau nữa lại cho 1/4. Tức là tổng lượng chia ra cho 3 lần là hết. Thuốc cho vào trong bình con truyền nhỏ giọt vào tĩnh mạch, cũng có thể tiêm bắp thịt. Lượng duy trì là 1/3 tổng lượng, mỗi ngày 1 – 2 lần. Khi có viêm cơ tim, thuốc Digitalis phải dùng cẩn thận, nên giảm lượng, vì khi viêm cơ tim, tính nhạy cảm rất mạnh, dễ dẫn đến phản ứng trúng độc Digitalis.
+ Ưng dụng thuốc lợi tiểu: phần nhiều trên cơ sở điều trị bằng Digitalis, ứng dụng thuốc lợi tiểu, tác dụng của nó có thể hạ thấp phụ tải trước. Lượng nước tiểu đi ra lmg/kg/lần, trong 24 giờ có thể lặp lại 2 – 3 lần.
+ Liệu pháp mở rộng huyết quản: chủ yếu là hạ thấp trơ lực của tiểu động mạch, mơ rộng hệ thống tĩnh mạch, có thể giảm nhẹ phụ tải trước sau cho tim. Phentolamine 0,5 – lmg/kg/lần, cho vào trong 100ml GS 100% truyền nhỏ giọt vào tĩnh mạch, căn cứ bệnh tình, 2 – 6 giờ lặp lại một lần, phần nhiều làm 1 – 4 lần. Nhưng Phentolamine có tác dụng phụ, nó làm hạ huyết áp, nhịp tim đập nhanh và nhịp đập thất thường.
+ Ứng dụng kích tố tuyến thượng thận: đồng thời với việc dùng đủ liều lượng thuốc kháng sinh, có thể ứng dụng kích tô trong thời gian ngắn (3 – 5 ngày)- Như Dexamethason 0,25mg/kg/lần, cho vào trong bình truyền nhỏ giọt, Cortisol 5 – 8mg/kg/lần cho vào trong đường glucose truyền vào tĩnh mạch.
– Những vấn đề cần chú ý khi sử dụng Digitalis:
- Vì liều lượng điều trị và liều lượng trúng độc của Digitalis gần như nhau, do vậy khi sử dụng phải rất cẩn thận. Khi sử dụng ở lâm sàng cần chú ý mấy vấn đề sau:
+ Đa số viêm phổi suy tim sau khi đã dùng Digitalis lượng bão hòa, suy tim có thể điều chỉnh được, không cần dùng lượng duy trì. Nhưng nếu bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh hoặc kèm theo bệnh viêm cơ tim, thì sau khi đã điều chỉnh được suy tim rồi^vẫn cần phải dùng lượng duy trì.
+ Nói chung dùng thuốc sau 4 giờ, đại bộ phận các triệu chứng bệnh đều có chuyên biến tốt. Người sử dụng Digitalis trong 24 giờ, triệu chứng suy tim nói chung đều giảm nhẹ. Nếu hiệu quả không rõ rệt thì cần chú ý các trường hợp trúng độc acid, chất điện giải rối loạn (nhất là máu Ca thấp).
+ Gần đây nhất đã dùng Digitalis, lần đầu có thể dùng 1/3 hoặc 1/4 lượng bão hòa. Biểu hiện trúng độc của Digitalis chủ yếu là có triệu chứng đường ruột dạ dày, nhịp đập của tim giảm chậm hoặc nhịp đập không đều. Nếu phát hiện có biển hiện trúng độc, thì ngừng sử dụng Digitalis, đồng thời cho KCL (Calichlorua) xử lí tương ứng.
+ Chú ý chức năng gan, thận. Như khi có tổn hại, sự bài tiết của Digitalis bị ảnh hưởng dễ sinh ra tích tụ trúng độc. Chức năng gan thận trẻ mới sinh chưa hoàn thiện, lượng Digitalis dùng nên ít.
+ Canxi với Digitalis có sự hợp đồng tác dụng, hai loại thuốc nên tránh sử dụng đồng thời.
+ Nếu như một loại Digitalis vô hiệu cần thay loại khác, cần chú ý nắm vững mấy nguyên tắc sau:
Stroplanthin K đổi sang Cedilanid, thông thường ngừng thuốc sau 12 – 24 giờ dùng Cedilanid, dùng lại Digitalis nếu bệnh tình nghiêm trọng, có thể ngừng thuốc sau 6 giờ thì cho thay pha vào 1/4 lượng Cedilanid trong 24 giờ dần dần thay đủ lượng.
Cedilanid thay sang Stroplanthin K thông thường sau khi ngừng thuốc, dự tính lượng còn lại trong cơ thể đồng thời thay dần dần thuốc mới vào. Cedilanid ngày thứ nhất loại bỏ 50% ngày thứ 2 loại bỏ 80%, ngày thứ 3 cơ bản tiêu hết. Cho nên Stroplanthin K bắt đầu từ lượng nhỏ, ngày thứ nhất lượng dùng 1/2 lượng, ngày thứ hai dùng 2/3, ngày thứ ba dùng hết số lượng.
- Chăm sóc
Trẻ viêm phổi lại kèm theo suy tim là một triệu chứng nặng đột ngột mà ở khoa nhi thường thấy, phát bệnh gấp gáp, chủ yếu suy kiệt bên phải tim. Cho nên vê chăm sóc, phải chú ý giảm nhẹ phụ tải cho tim, thường xuyên quan tâm nhịp đập của tim và phản ứng của thuốc, đề phòng xảy ra sự cố bất thường.
– Nghỉ ngơi: là biện pháp điều trị rất quan trọng. Nằm nghỉ trên giường là giảm nhẹ phụ tải cho tim, nên dùng mọi biện pháp tránh cho trẻ nôn nóng, khóc quấy, khi cần có thể dùng thuốc trấn tĩnh.
- Tư thế nằm: cho trẻ nằm đầu hơi dốc, giảm bớt máu về tim, giảm nhẹ sự mệt nhọc khi thở.
- Ăn uống: cho ăn những thức ăn dễ tiêu và giàu dinh dưỡng, tránh ăn những thức ăn có tính kích thích và sinh ra hơi. Vì trẻ bị suy tim rất dễ mệt mỏi, lượng ăn mỗi lần nên ít một chút, nhất là ăn tối nên ăn ít, để tránh ăn no sẽ ảnh hưởng mất ngủ. Trẻ sơ sinh bú sữa nên cho bú lượng sữa ít nhưng số lần nhiều. Trẻ lớn tuổi mỗi ngày cho ăn muối Natri Chlorua hạn chế từ 0,5 – l,0g trở xuống, đối với những trẻ bị bệnh phù và khó thở càng quan trọng. Khi đỗ khỏi suy tim đã hết phù thũng thì ban đầu cho ăn uống có ít muối, sau một thời gian thì ăn uống bình thường.
- Để phòng bị cảm: chú ý mặc ấm, khi mồ hôi ra nhiều phải thay áo kịp thời, để tránh cảm lạnh, để phòng lây lan, tránh tiếp xúc với trẻ nhiễm bệnh, chú ý giữ sạch khoang miệng, giữ cho đại tiện thông suốt.
- Quan sát tỉ mỉ sự phản ứng của thuôíc
+ Khi dùng Digitalis, trước và sau khi dùng thuốc phải theo dõi quan sát thường xuyên liên tục, nếu phát hiện nhịp tim trẻ thấp dưới 90-100 lần/ phút, đồng thời buồn nôn, thị lực thay đổi, đau đầu, hoa mắt, thì phải tạm thời ngừng sử dụng. Nếu nhịp tim xuất hiện nhịp đôi hoặc nhịp 3, đột phá mạch tim quá nhanh hoặc quá chậm, lập tức đi cấp cứu.
+ Khi sử dụng chất lợi tiểu, phải quan sát xem có triệu chứng hỗn loạn chất điện giải, nước gì không? Nếu là buồn nôn, nôn mửa, đầy trướng bụng, cơ bắp mềm nhũn vô lực, thèm ngủ, nhịp tim không đều đó là triệu chứng kali thấp, có thể cho trẻ uống nước quất, khi cần thì bổ sung kali.
+ Không truyền Aminophylline vào tĩnh mạch với tốc độ không quá nhanh, nồng độ thuốc không nên quá cao.