Chẩn đoán và điều trị nhồi máu não cấp

1. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO CẤP (ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO)

Tai biến mạch não (stroke: đột quỵ não) là nguyên nhân gây tử vong thứ hai trên Thế giới sau các bệnh tim mạch. Tại Châu Âu, tỷ lệ tử vong hàng năm tăng từ 63,5 đến 273,4/100.000 trường hợp. Ở các nước công nghiệp: 20% bệnh nhân sống sót cần được chăm sóc tạm thời sau 3 tháng, trong đó 15% đến 30% bị tàn tật lâu dài.
Nhồi máu não (đột quỵ do thiếu máu não, chiếm 80% đến 85% các trường hợp tai biến mạch não) là bệnh lý gây ra do tắc nghẽn mạch máu tại một khu vực gây ngừng cung cấp oxy và glucose cho não dẫn đến giảm quá trình trao đổi chất của khu vực não bị thiếu máu.
Cho đến nay, quan điểm về điều trị nhồi máu não giai đoạn cấp vẫn còn nhiều tranh cãi. Tuy nhiên, nhờ những hiểu biết hơn về sinh lý bệnh cũng như việc ra đời của một số phương pháp điều trị mới, chất lượng điều trị cho người bệnh đã được cải thiện một bước rõ rệt. Nhồi máu não giai đoạn cấp luôn được coi là một trường hợp cấp cứu. Thực tế cho thấy chăm sóc bệnh nhân nhồi máu não tại Đơn vị tai biến mạch não (stroke unit) đã đem lại những kết quả đáng khích lệ, trong đó liệu pháp tiêu sợi huyết trở thành phương pháp bổ sung thêm vào các lựa chọn trong điều trị (mặc dù chỉ định hết sức nghiêm ngặt).
Do trên thực hành lâm sàng tuy có nhiều phương pháp điều trị được đưa ra nhưng giá trị thực sự có tính khoa học của các phương pháp này rất khác nhau.
Chính vì vậy, để phân loại mức độ khoa học của các nghiên cứu, người ta chia giá trị các nghiên cứu thành bốn “Cấp độ bằng chứng khoa học” (Evidence Based Medicine: NHÓM) như sau:
Nhóm I (A):là nghiên cứu có bằng chứng khoa học cao nhất. Các nghiên cứu này được thực hien dựa trên thử nghiem lâm sàng ngẫu nhien có đối chứng với giả dược, cỡ mẫu phù hợp hoặc dựa trên phân tích meta các nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên.
Nhóm II (B): là nghiên cứu có bằng chứng khoa học trung bình. Đây là những nghiên cứu có đối chứng ngẫu nhien nhưng đơn lẻ.
Nhóm III (C): là nghiên cứu có giá trị khoa học thấp bao gồm các nghiên cứu bệnhchứng hoặc nghiên cứu tại cộng đồng, nghiên cứu mô tả nhiều trường hợp đối chiếu với tiền sử (nhưng không ngẫu nhiên) hoặc so sánh với kết quả của các thử nghiệm ngẫu nhiên khác nhưng không cùng thiết kế nghiên cứu.
Nhóm IV (U‒ underestimated): là nghiên cứu thieu bằng chứng khoa học hoặc chỉ dựa vào kinh nghiệm của cá nhân chuyên gia nên chưa đánh giá được.
Như vậy, Nhóm I nói len nhận định rút ra từ nghiên cứu có độ tin cậy cao nhất và mưc độ IV có độ tin cậy thấp nhất. Kết quả thu được từ các nghiên cứu Nhóm I được khuyên nên sử dụng rộng rãi, nghien cứu Nhóm II cần sử dụng thận trọng hơn, còn nghien cứu Nhóm III và IV chỉ nên tham khảo và cần nghiên cứu tiếp trước khi ứng dụng rộng rãi. Trong bài này, khi bàn về các khuyến cáo điều trị, chúng tôi sẽ cung cấp cả cấp độ bằng chứng khoa học được công nhận để bạn đọc có những lựa chọn phù hợp cho người bệnh.

2. SINH LÝ BỆNH VÀ NGUYÊN NHÂN

2.1. Sinh lý bệnh của nhồi máu não
Sau khi ngừng cung cấp máu tiếp đến là mạch não tắc hay giảm cung cấp máu, chỉ trong vài phút trong trung tâm vùng bị nhồi máu đã xuất hiện tế bào não chết. Vùng xung quanh trung tâm, gọi là vùng nửa tối(tranh tối‒tranh sáng) (về mặt chức năng đã bị suy yếu nhưng những tế bào não vẫn còn tồn tại được nhờ hệ thống tuần hoàn bàng hệ). Vùng này có thể chuyển thành ổ nhồi máu sau một loạt quá trình sinh hóa có hại gây ngộ độc tế bào làm tổn thương thứ phát các tế bào thần kinh.
2.2. Nguyên nhân của nhồi máu não: Xơ vữa động mạch, huyết khối do xơ vữa và nghẽn mạch do các bệnh tim (rung nhĩ, thay van tim, cục máu đông trong buồng tim…) là các nguyên nhân thường gặp gây nhồi máu não.

3. TRIỆU CHỨNG HỌC

Triệu chứng học nhồi máu não rất đa dạng, tùy thuộc vị trí não tổn thương. Những dấu hiệu thường gặp, điển hình là bệnh nhân đột ngột xuất hiện một hoặc các dấu hiệu sau:

‒ Yếu nửa người và/hoặc mất cảm giác nửa người bên đối diện.
‒ Liệt mặt.
‒ Thất ngôn, thất dụng (mất khả năng sử dụng động tác), khó nói.
‒ Bán manh từng phần hoặc bán manh hoàn toàn.
‒ Rối loạn ý thức và lú lẫn.
‒ Nhìn một thành hai, chóng mặt, rung giật nhãn cầu, rối loạn điều phối.
Để giúp điều trị kịp thời bệnh nhân nhồi máu não, Tổ chức Đột quỵ não Quốc Tế (ISO) năm 2006 đã khuyến cáo công thức đơn giản giúp chẩn đoán nhanh tai biến mạch não có thể sử dụng ở tuyến cơ sở viết tắt làFAST (nhanh) của bốn chữ: Facial weakness: liệt mặt; Arm weakness: yếu tay và/hoặc chân;Speech difficulty: nói khó; Time to act fast: thời điểm phải hành động nhanh.

4. ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO DO THIẾU MÁU CẤP

4.1. Sáu nguyên tắc chính trong tiếp cận bệnh nhân nhồi máu não 

‒ Chẩn đoán xác định để đưa ra những quyết định điều trị hợp lý.
‒ Điều trị các yếu tố ảnh hưởng tới chức năng sống (huyết áp, nhiệt độ cơ thể, glucose huyết thanh).
‒ Điều trị nguyên nhân gây nhồi máu não, phục hồi các mạch bị tắc hoặc hạn chế gây chết tế bào thần kinh (bảo vệ thần kinh).
‒ Phòng và điều trị những biến chứng nội khoa (trào ngược, nhiễm khuẩn, loét do nằm, huyết khối tĩnh mạch sâu, nghẽn mạch phổi), biến chứng thần kinh (chảy máu thứ phát, phù não, cơn co giật).
‒ Dự phòng cấp hai sớm để giảm bớt tỷ lệ tái phát nhồi máu não sớm .
‒ Phục hồi chức năng sớm ngay khi có thể.

4.2. Qui trình chẩn đoán

Phát hiện sớm các thể tai biến mạch não như nhồi máu não, chảy máu nội sọ hoặc xuất huyết dưới màng nhện là rất cần thiết. Việc xác định nguyên nhân sẽ ảnh hưởng trực tiếp tới lựa chọn các phương pháp điều trị đặc hiệu và dự phòng cấp hai.
4.2.1. Chẩn đoán hình ảnh não
Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography ‒ CT).
Giúp phân biệt được nhồi máu não, xuất huyết não và xuất huyết dưới màng nhện. Chụp cắt lớp vi tính nên thực hiện trước khi bắt đầu điều trị đặc hiệu. Ngày nay, những thiết bị hiện đại cho phép phát hiện những ảnh hưởng sớm của thiếu máu não cục bộ chỉ trong vòng 3‒6 giờ đầu (những dấu hiệu sớm: vùng chất xám giảm hấp thu tia X, các khe, rãnh và bể não bị mờ đi…). Công nghệ chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc đa dãy đầu thu có thể giúp xác định nhanh chóng và an toàn tình trạng lưu thông của các mạch máu lớn trong sọ bằng chụp cắt lớp mạch máu (CT Angiography) và chụp cắt lớp tưới máu (CT perfusion).
Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging ‒ MRI)
Cộng hưởng từ khuếch tán có thể giúp đánh giá Nhóm tổn thương của vùng bị nhồi máu và các mô có nguy cơ bị tổn thương, thậm chí thấy cả các nhồi máu nhỏ ở cuống não. Chụp xung thiên T2 và xung FLAIR cho thấy nhồi máu não rõ hơn CT. Chụp cộng hưởng từ mạch có thể được dùng để phát hiện tắc các động mạch lớn trong sọ.
4.2.2. Điện tâm đồ
Điện tâm đồ là xét nghiệm không thể thiếu được do tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh tim mạch bị nhồi máu rất cao. Rung nhĩ, nhồi máu cơ tim mới là nguyên nhân tiềm ẩn gây tắc mạch não.
4.2.3. Siêu âm
Siêu âm Doppler và sieu âm màu Duplex các động mạch trong và ngoài sọ có thể giup phát hiện tắc hoặc hẹp các mạch máu, tình trạng tuần hoàn bàng hệ hay tái tưới máu.
Các phương pháp siêu âm khác bao gồm siêu âm qua thành ngực và qua thực quản giúp phát hiện các cục huyết khối trong tim. Các xét nghiệm này thường không thực hiện được tại phòng cấp cứu. Tuy nhiên, nếu các thăm dò này được tiến hành 24 giờ đầu sau nhồi máu cũng sẽ đem lại nhiều thông tin có ý nghĩa.
Chỉ số mắt cá‒cánh tay (Ankle Brachial Index ‒ ABI) là một nghiệm pháp dễ thực hiện để đánh giá xơ vữa động mạch ngoại vi không triệu chứng. ABI là tỉ số giữa huyết áp tâm thu ở mắt cá chân với huyết áp tâm thu ở cánh tay, bình thường chỉ số này lớn hơn 1. Chỉ số ABI < 0,9 là một yếu tố nguy cơ độc lập gây các bệnh tim mạch và bệnh mạch máu não.
4.2.4. Các xét nghiệm
Những thông số xét nghiệm cần làm sau đột quỵ là:
Các xét nghiệm cơ bản
‒ Công thức máu (số lượng hồng cầu và tiểu cầu)
‒ INR, tỉ lệ prothrombin
‒ Điện giải đồ
‒ Glucose huyết thanh
‒ Protein C phản ứng, tốc độ máu lắng
‒ Xét nghiệm sinh hóa chức năng gan và thận.
Xét nghiệm đặc biệt (tùy từng bệnh nhân)
‒ Protein C, S, aPC‒resistance
‒ Cardiolipin‒AB
‒ Homocystein
‒ Sàng lọc viêm mạch máu (ANA, Lupus AC)
‒ Chọc dò dịch não tủy: trong trường hợp lâm sàng nghi ngờ chảy máu dưới nhện mà không thấy bất thường trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính.

4.3. Theo dõi và điều trị bệnh tai biến mạch não nói chung

Khi một bệnh nhân được đưa tới phòng cấp cứu, trước tiên phải được kiểm tra những dấu hiệu nguy hiểm đe dọa đến tính mạng, đặc biệt là khai thông đường thở, duy trì chức năng hô hấp và tuần hoàn. Sau đó, bệnh nhân cần được theo dõi và/hoặc điều trị trong phòng cấp cứu, đơn vị đột quỵ (xem phần dưới) hoặc các khoa khác. Sau đây là các nguyên tắc cần luôn thực hiện ở bệnh nhân tai biến mạch não nói chung và bệnh nhân nhồi máu não nói riêng.
4.3.1. Lâm sàng
Theo dõi thường xuyên tình trạng lâm sàng bệnh nhân để phát hiện suy giảm chức năng tuần hoàn và hô hấp và các biến chứng do chèn ép não (độ tỉnh táo, đồng tử). Theo dõi tình trạng hệ thống thần kinh thông qua các thang điểm đánh giá như thang điểm đột quỵ của Viện sức khỏe quốc gia Hoa kỳ (NIH), thang điểm đột quỵ Scandinavian, thang điểm về Nhóm hôn mê Glasgow và một số thang điểm khác.
4.3.2. Theo dõi điện tâm đồ (ĐTĐ)
Cần theo dõi ĐTĐ để có thể phát hiện các cơn loạn nhịp ác tính thứ phát, loạn nhịp có từ trước và rung nhĩ (nguyên nhân quan trọng gây tắc mạch).
Nên theo dõi tim mạch liên tục trong 48 giờ đầu kể từ khi xảy ra nhồi máu não, đặc biệt với bệnh nhân có:
‒ Tiền sử bị bệnh tim
‒ Huyết áp dao động
‒ Có dấu hiệu/triệu chứng lâm sàng của suy tim
‒ Điện tâm đồ không bình thường
‒ Ổ nhồi máu liên quan tới vỏ não thùy đảo
4.3.3. Theo dõi chức năng tim mạch
Bản chất của kiểm soát nhồi máu não là đảm bảo cung lượng tim tối ưu bằng cách duy trì huyết áp ở mức bình thường cao, nhịp tim bình thường. Áp lực tĩnh mạch trung tâm nên được duy trì ở mức xấp xỉ 8‒10 cm H₂O. Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (nếu có điều kiện) sẽ giúp đưa ra những cảnh báo sớm về tăng hay giảm thể tích ‒ các yếu tố bất lợi cho tưới máu não.
Khi cần, phải sử dụng thuốc, khử rung tim hay sử dụng máy tạo nhịp để đưa nhịp tim về bình thường.
4.3.4. Huyết áp
Sau nhồi máu não huyết áp có thể tăng. Nên giư huyết áp ở mức cao để tạo tình trạng tưới máu tối ưu các mạch máu bàng hệ và mạch bị hẹp, giúp cung cấp đủ máu cho mô não vùng nửa tối, nơi khả năng tự điều hòa lưu lượng máu não giảm. Khi bệnh nhân bị hạ huyết áp, điều trị bằng truyền dịch và/hoặc norepinephrin.
4.3.5. Đảm bảo chức năng phổi
Nếu có điều kiện, nên theo dõi độ bão hòa oxy máu động mạch và chức năng thông khí phổi nhất là đối với bệnh nhân tổn thương vùng thân não và nhồi máu động mạch não giữa ác tính, do những bệnh nhân này dễ suy hô hấp do giảm thông khí, tắc nghẽn đường thở và sặc do trào ngược. Cung cấp oxy qua đường ống thông mũi 2‒4 lít O₂/phút có thể giúp cải thiện độ bão hòa oxy. Nên đặt nội khí quản cho những trường hợp suy hô hấp có khả năng hồi phục.
4.3.6. Kiểm soát chuyển hóa glucose
Cần theo dõi glucose huyết thanh thường xuyên do ở giai đoạn cấp của nhồi máu não tình trạng đái tháo đường có từ trước có thể nặng lên và glucose huyết thanh tăng sẽ ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh. Cần chú ý giảm glucose huyết thanh cũng ảnh hưởng đến tiên lượng và/hoặc gây tình trạng giống như nhồi máu não.
4.3.7. Cân bằng nước và điện giải
Tình trạng nước và chất điện giải cũng cần được theo dõi sát và điều chỉnh để tránh hiện tượng cô đặc huyết tương, tăng tỷ lệ khối hồng cầu (heamatocrit) làm giảm khả năng lưu thông của máu. Lúc này, Natriclorua 0,45% hoặc Glucose 5% được chỉ định hợp lý để làm giảm áp lực thẩm thấu của huyết tương.
4.3.8. Nhiệt độ cơ thể
Trên thực nghiệm, người ta thấy sốt không ảnh hưởng đến tiên lượng sau đột quỵ não nhưng lại làm tăng kích thước ổ nhồi máu.
Khuyến cáo cụ thể điều cần làm ở bệnh nhân nhồi máu não cấp (Nhóm IV)
• Nên theo dõi chức năng tim mạch liên tục trong 48 giờ đầu sau đột quỵ, đặc biệt đối với bệnh nhân có các bệnh lý về tim mạch trước đó, tiền sử loạn nhịp tim, huyết áp không ổn định, có dấu hiệu/triệu chứng lâm sàng của suy tim, điện tâm đồ không bình thường, ổ nhồi máu ở vỏ não thùy đảo.
• Nên theo dõi oxy máu qua đo độ bão hòa oxy máu động mạch. Thở O₂ trong trường hợp giảm oxy (phân tích khí máu hoặc đo độ bão hòa oxy máu động mạch có độ bão hòa O₂ < 92%).
• Đặt nội khí quản được chỉ định trong trường hợp suy hô hấp tiên lượng có khả năng hồi phục.
• Thông thường không nên hạ huyết áp, trừ trường hợp huyết áp tăng quá cao. Đối với nhồi máu não, chỉ nên điều trị khi huyết áp tâm thu từ 220 mmHg trở lên và/hoặc huyết áp tâm trương từ 120 mmHg trở lên. Sau nhồi máu não, trong 24 giờ đầu, mức huyết áp nên giảm 15% so với mức huyết áp ban đầu. Cần đo huyết áp nhiều lần để xác định trị số huyết áp.
• Ở những bệnh nhân nhồi máu não có suy tim, phình tách động mạch chủ, nhồi máu cơ tim cấp, suy thận cấp, dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, đang điều trị tắc động mạch bằng thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch hay sử dụng heparin đường tĩnh mạch nên điều trị hạ huyết áp ngay mặc dù huyết áp có thể không quá cao. Đối với bệnh nhân chuẩn bị điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, cần duy trì huyết áp tâm thu không vượt quá 185 mmHg và huyết áp tâm trương không vượt quá 110 mmHg. Nếu đã sử dụng các thuốc hạ áp mà huyết áp vẫn trên 185 mmHg thì không chỉ định dùng tiêu sợi huyết.
• Nên duy trì huyết áp của những bệnh nhân:
+ Đã có tiền sử tăng huyết áp ở mức 180/100‒105 mmHg
+ Không có tiền sử tăng huyết áp ở mức 160‒180/90‒100 mmHg
+ Đang điều trị tiêu sợi huyết hoặc trong 24 giờ sau điều trị tiêu sợi huyết: tránh để huyết áp tâm thu trên 180 mmHg.
• Khuyến cáo các thuốc sử dụng điều trị huyết áp nên là Labetalol hoặc Urapidil đường tĩnh mạch, Nitroprusside hoặc Nitroglycerin đường tĩnh mạch và Captopril đường uống. Không dùng Nifedipine cũng như bất cứ biện pháp nào hạ huyết áp mạnh. Phòng tụt huyết áp, đặc biệt đối với những bệnh nhân huyết áp không ổn định bằng cách bổ sung lượng dịch đầy đủ, thậm chí khi cần thiết có thể tăng lượng dịch truyền và/hoặc sử dụng Catecholamin (Epinephrin 0,1‒2 mg/giờ với Dobutamin 5‒50 mg/giờ).
• Theo dõi lượng glucose huyết thanh, đặc biệt ở những bệnh nhân bị đái tháo đường. Không nên sử dụng dịch đường vì sẽ dẫn tới hậu quả bất lợi do tăng glucose huyết thanh. Nên điều chỉnh glucose huyết thanh bằng insulin khi glucose trong huyết thanh >10 mMol/L. Điều chỉnh ngay lập tức các trường hợp hạ glucose huyết thanh bằng cách truyền tĩnh mạch nhanh (bolus) dung dịch dextrose hay dung dịch đường 10% đến 20%.
• Duy trì nhiệt độ cơ thể ≥ 37,5⁰C. Trong trường hợp sốt nên cố tìm ổ nhiễm khuẩn (vị trí và nguyên nhân) để bắt đầu điều trị kháng sinh. Đối với bệnh nhân còn khả năng miễn dịch không nên điều trị dự phòng bằng kháng sinh, thuốc chống nấm hay kháng virus khi chưa có dấu hiệu nhiễm khuẩn.
• Theo dõi và điều chỉnh mất cân bằng nước và điện giải.
• Chống chỉ định dùng các dung dịch nhược trương (NaCl 0,45% hoặc Glucose 5%) vì có nguy cơ gây phù não, tăng khả năng giảm áp lực thẩm thấu huyết tương.

4.4. Phương pháp điều trị đặc hiệu

4.4.1. Liệu pháp tái tưới máu (sử dụng thuốc tiêu sợi huyết).
‒ Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết được chỉ định cho bệnh nhân nhồi máu não dựa trên lý thuyết cho rằng tái tạo sớm hệ tuần hoàn vùng bị tổn thương bằng cách tái tưới máu các động mạch bị tắc trong sọ sẽ bảo tồn được các tế bào thần kinh trong vùng nửa tối, làm giảm di chứng trên lâm sàng. Dựa trên kết quả các nghiên cứu đa trung tâm, người ta khuyến cáo bắt đầu điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch như sau:
‒ Tiêm tĩnh mạch rtPA (0,9 mg/kg; tối đa 90 mg): 10% của tổng liều bơm nhanh một lần, sau đó truyền nhỏ giọt tĩnh mạch trong 60 phút. Chỉ định này được áp dụng đối với nhồi máu não trong vòng 3 giờ đầu kể từ khi bị bệnh (Nhóm I). Trong điều trị, bên cạnh theo dõi biến chứng chảy máu, cần chú ý đến khả năng tai biến phù mạch gây tắc nghẽn một phần khí đạo.
Sử dụng rtPA đường tĩnh mạch cho đột quỵ do thiếu máu não cấp sau 3 giờ kể từ khi bị nhồi máu não là kém hiệu quả hơn, nhưng có thể dùng khi đã bị nhồi máu não 4,5 giờ (Nhóm I).
‒ rtPA đường tĩnh mạch không nên dùng khi không xác định chắc chắn thời gian bắt đầu bị nhồi máu não, kể cả khi bệnh nhân tỉnh táo (Nhóm IV).
‒ Sử dụng streptokinase tiêm tĩnh mạch sẽ nguy hiểm và không chỉ định cho bệnh nhân nhồi máu não (Nhóm I).
‒ Các thuốc gây tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch khác không đủ số liệu thuyết phục về hiệu quả và độ an toàn để có thể khuyến cáo sử dụng.
‒ Điều trị tiêu sợi huyết đường động mạch chỉ định cho các trường hợp nhồi máu lớn và sớm trên CT/MRI do tắc động mạch não giữa cấp trong 6 giờ đầu và cho các trường hợp không chỉ định tiêu sợi huyết bằng đường tĩnh mạch. Thuốc sử dụng là pro‒urokinase cải thiện đáng kể tiên lượng bệnh (Nhóm II). Phương pháp này chỉ áp dụng ở những trung tâm điều trị Tai biến mạch não có kinh nghiệm.
‒ Theo một thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm tại các trung tâm chuyên khoa cho thấy tắc động mạch thân nền cấp, không có dấu hiệu nhồi máu lớn trên CT/MRI, có thể điều trị bằng liệu pháp tiêu sợi huyết đường động mạch (Nhóm IV).
4.4.2. Liệu pháp chống huyết khối
Chống ngưng tập tiểu cầu
Các nghiên cứu ngẫu nhiên đã cho thấy sử dụng Aspirin liều 100 ‒ 300 mg ngay trong 48 giờ sau nhồi máu não làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và tỉ lệ tái phát nhồi máu não.
Khuyến cáo cụ thể về sử dụng Aspirin
• Aspirin (100‒300mg mỗi ngày) có thể được dùng trong vòng 48 giờ sau khi đột quỵ do thiếu máu cục bộ (Nhóm I)
• Nếu định dùng liệu pháp tiêu sợi huyết thì không được dùng Aspirin
• Aspirin không được sử dụng trong vòng 24 giờ sau khi sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết.
• Không nên dùng Clopidogrel đơn trị liệu hay phối hợp với Aspirin ở giai đoạn cấp (Nhóm IV).
• Có thể dùng Aspirin với mục đich phòng huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc mạch phổi ở bệnh nhân có chống chỉ định dùng thuốc chống đông (Nhóm II).
Heparin và các dẫn xuất heparin
Chống đông máu sớm với heparin hoặc dẫn xuất heparin đủ liều, không nên dùng rộng rãi.
Khuyến cáo khi dùng Heparin
• Không dùng rộng rãi heparin thông thường (heparin không phân đoạn), heparin có trọng lượng phân tử thấp hoặc dẫn xuất của heparin sau nhồi máu não cấp với mục đích phòng tái phát sớm, giảm tàn phế (Nhóm I).
• Heparin đủ liều có thể được chỉ định chọn lọc ở bệnh tim mạch có nguy cơ cao gây tắc mạch, phình tách động mạch hay hẹp khít động mạch cần phẫu thuật (Nhóm IV).
• Không dùng thuốc chống đông cho bệnh nhân nhồi máu não mức độ vừa và nặng do nguy cơ chảy máu cao (Nhóm I).
• Không điều trị thuốc chống đông trong 24 giờ đầu sau điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (Nhóm II).
• Heparin liều thấp hoặc heparin có trọng lượng phân tử thấp liều tương đương luôn được khuyên dùng cho những bệnh nhân nằm lâu để làm giảm biến chứng huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc mạch phổi (Nhóm II).
4.4.3. Các thuốc bảo vệ thần kinh
Hiện nay, tuy đã có một vài nghiên cứu nói lên khuynh hướng có lợi của một số thuốc bảo vệ thần kinh trên thực nghiệm, nhưng chưa có bằng chứng thuyết phục trên thử nghiệm lâm sàng (ngẫu nhiên có đối chứng) để có thể khuyến cáo sử dụng rộng rãi các thuốc này trong điều trị tai biến mạch não (Nhóm 1) .

4.5. Đơn vị Tai biến mạch não (Stroke unite)

Có nhiều bằng chứng cho thấy tỉ lệ tử vong, di chứng và nhu cầu phải chăm sóc tại viện của bệnh nhân nhồi máu não giảm đáng kể nếu được điều trị tại Đơn vị tai biến mạch não.
Một Đơn vị tai biến mạch não là một đơn vị của bệnh viện hoặc một phần của bệnh viện dành để chăm sóc các bệnh nhân tai biến mạch não. Đơn vị tai biến mạch não bao gồm một đội ngũ nhân viên được đào tạo đặc biệt và gồm nhiều chuyên khoa. Hạt nhân của Nhóm điều trị tai biến mạch não gồm chuyên khoa hệ Nội (thần kinh và nội khoa/tim mạch), điều dưỡng, vật lý trị liệu, nhân viên hồi phục chức năng, ngôn ngữ trị liệu và nhân viên công tác xã hội.
Có nhiều loại Đơn vị tai biến mạch não: Đơn vị tai biến mạch não cấp cứu, Đơn vị tai biến mạch não kết hợp cấp cứu và hồi phục chức năng, Đơn vị tai biến mạch não hồi phục chức năng và Đội chống tai biến mạch não lưu động (các đơn vị này được thành lập ở những bệnh viện không có Đơn vị tai biến mạch não). Ở các Đơn vị tai biến mạch não kết hợp và Đơn vị tai biến mạch não hồi phục chức năng, bệnh nhân được điều trị thời gian dài hơn, đôi khi suốt khoảng thời gian nằm viện sau khi bị bệnh. Đây là loại hình Đơn vị tai biến mạch não đã được chứng minh là hoạt động hiệu quả qua các nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên và các phân tích meta.
Các chỉ định chính để chuyển bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp vào Đơn vị tai biến mạch não là:
‒ Tai biến mạch máu não cấp có các triệu chứng xuất hiện trong vòng dưới 24 giờ.Các triệu chứng thiếu sót thần kinh không ổn định hoặc tiến triển nặng hơn (tất cả các bệnh nhân tai biến).
‒ Bệnh nhân cần các liệu pháp điều trị đặc biệt (xem ở trên).
‒ Bệnh nhân cần hồi phục chức năng sớm.
Khuyến cáo sử dụng Đơn vị tai biến mạch não
• Bệnh nhân Tai biến mạch não cần được điều trị ở các đơn vị tai biến mạch não (Nhóm I).
• Đơn vị tai biến mạch não cần có sự phối hợp đa chuyên khoa gồm các bác sĩ, điều dưỡng và kỹ thuật viên có kinh nghiệm trong điều trị và chăm sóc bệnh nhân tai biến mạch não (Nhóm I).

4.6. Điều trị các biến chứng cấp tính của nhồi máu não

4.6.1. Phù não và tăng áp lực trong sọ
Phù não cục bộ có thể xuất hiện trong 24‒48 giờ đầu sau nhồi máu não. Ở bệnh nhân trẻ hoặc bệnh nhân bị những ổ nhồi máu lớn thuộc khu vực động mạch não giữa chi phối, phù não có thể gây tăng áp lực trong sọ với nguy cơ lọt não, tổn thương thứ phát của các tổ chức thần kinh trung ương và ảnh hưởng đến chức năng sống còn.
Điều trị nội khoa
Nguyên tắc cơ bản: để đầu cao ở vị trí 20⁰ đến 30⁰, tránh những kích thích có hại, giảm đau, cung cấp đủ oxy, đảm bảo nhiệt độ cơ thể ổn định.
Mặc dù thiếu những bằng chứng rõ ràng, nhưng truyền tĩnh mạch dung dịch ưu trương glycerol 10% (4 x 250ml trong khoảng thời gian 30‒60 phút) hoặc mannitol truyền tĩnh mạch (25‒50g cách 3‒6 giờ một lần) là những biện pháp có thể sử dụng đầu tiên. Truyền dung dịch muối ưu trương đường tĩnh mạch (5 x 100 ml nước muối 3%) cũng có hiệu quả tương tự.
Có thể dùng tăng thông khí có kiểm soát để làm giảm áp lực trong sọ.
Các thuốc Nhóm barbiturat tác dụng ngắn như thiopental truyền tĩnh mạch nhanh (250‒500 mg) cũng có thể làm giảm nhanh áp lực trong sọ đáng kể, nhưng chỉ nên dùng điều trị cơn phù não cấp.
Nhóm corticosteroid không có tác dụng trong điều trị phù não do tai biến mạch não.
Liệu pháp làm giảm thân nhiệt
Liệu pháp điều trị hạ thân nhiệt nhẹ (33‒35⁰C) có hiệu quả làm giảm áp lực trong sọ và bảo vệ não. Tuy nhiên, chỉ nên áp dụng ở những trung tâm có các chuyên gia có kinh nghiệm và các cơ sở y tế chuyên ngành thần kinh.
Phẫu thuật
Các nghiên cứu tiến cứu cho thấy điều trị giảm áp lực trong sọ, phẫu thuật trong những trường hợp nhồi máu não có hiện tượng choán chỗ bán cầu não có thể làm giảm rõ ràng tỷ lệ tử vong mà không làm tăng tỷ lệ di chứng tàn tật nặng cho những bệnh nhân còn sống. Phẫu thuật sớm trong 24 giờ đầu tiên có thể làm giảm tử vong rõ rệt hơn.
Thủ thuật mở thông não thất và phẫu thuật làm giảm áp được coi như phương pháp điều trị được lựa chọn của các bệnh nhân bị nhồi máu gây choán chỗ vùng tiểu não. Cũng như trong trường hợp nhồi máu vùng trên lều tiểu não, nên lựa chọn phương pháp phẫu thuật trước khi có các dấu hiệu của lọt não.
Khuyến cáo điều trị chống phù não ở bệnh nhân nhồi máu não
• Dung dịch ưu trương được khuyến cáo nên sử dụng cho những bệnh nhân có dấu hiệu tiến triển dẫn đến tăng áp lực trong sọ, bao gồm cả hội chứng lọt não (Nhóm IV).
• Thủ thuật mở thông não thất hoặc phẫu thuật làm giải ép và dẫn lưu các ổ nhồi máu lớn ở tiểu não gây đè ép thân não đã được chứng minh là có tác dụng (Nhóm III).
• Phẫu thuật làm giải ép và dẫn lưu của ổ nhồi máu lớn ở bán cầu đại não có thể là biện pháp cứu mạng. Bệnh nhân sống sót có thể có di chứng thiếu sót thần kinh nhưng sinh hoạt hàng ngày có thể không phụ thuộc người khác (Nhóm III).
4.6.2. Sặc và viêm phổi
Viêm phổi do vi khuẩn là một trong những biến chứng nguy hiểm nhất ở bệnh nhân tai biến mạch não, nguyên nhân chủ yếu do sặc.
4.6.3. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu
Bí tiểu hay xuất hiện ở giai đoạn đầu sau nhồi máu não, cần đặt ống thông tiểu. Cần lưu ý: đa số các nhiễm khuẩn đường tiết niệu mắc phải trong bệnh viện đều liên quan đến việc đặt ống thông tiểu.
4.6.4. Tắc mạch phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu
Hiện nay, ở các nước phát triển, tỷ lệ bệnh nhân có dấu hiệu tắc mạch phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu giảm dưới 5% do việc chẩn đoán và xử trí được thực hiện sớm ngay khi bệnh nhân mới vào đơn vị tai biến mạch não. Nguy cơ của huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc mạch phổi có thể giảm đi nếu bù nước hợp lý và người bệnh vận động sớm.
4.6.5. Loét do nằm lâu
Thường xuyên xoay, trở mình cho bệnh nhân bất động là biện pháp hữu hiệu phòng tránh loét do nằm lâu.
4.6.6. Cơn động kinh
Trong giai đoạn đầu của tai biến mạch não, có thể xuất hiện các cơn động kinh (cơn động kinh cục bộ hoặc các cơn động kinh toàn bộ thứ phát).
Khuyến cáo các biến chứng hay gặp ở bệnh nhân nhồi máu não
• Tiêm dưới da liều nhỏ heparin hoặc heparin có trọng lượng phân tử thấp chỉ nên dùng cho những bệnh nhân có nguy cơ bị tắc tĩnh mạch sâu hoặc tắc mạch phổi (Nhóm II).
• Có thể giảm tỷ lệ tắc mạch do huyết khối bằng cách bù nước và vận động sớm, và đi tất chun (Nhóm IV).
• Điều trị nhiễm khuẩn sau nhồi máu não bằng các kháng sinh đặc hiệu.
• Nuôi dưỡng bằng ống thông dạ dày cũng không phòng tránh được viêm phổi do trào ngược.
• Vận động sớm là biện pháp hữu hiệu tránh nhiều biến chứng sau tai biến mạch não như viêm phổi do sặc, huyết khối tĩnh mạch sâu và loét do nằm lâu (Nhóm IV).
• Nên sử dụng thuốc chống co giật để phòng những cơn động kinh đã xuất hiện có thể tái phát (Nhóm III). Tuy nhiên, ở bệnh nhân mới bị tai biến mạch não chưa có cơn động kinh, không nên sử dụng thuốc chống co giật với mục đích đề phòng cơn động kinh (Nhóm IV).

4.7. Hồi phục chức năng sớm

Phục hồi chức năng cần bắt đầu càng sớm càng tốt do có thể làm giảm số bệnh nhân sống lệ thuộc sau nhồi máu não. Hiệu quả của phục hồi thực tế phụ thuộc vào tình trạng của bệnh nhân và Nhóm tàn tật. Nếu phục hồi vận động chủ động không thực hiện được (ví dụ bệnh nhân không tỉnh táo), cần phục hồi thụ động để làm giảm tối thiểu các nguy cơ co rút cơ, đau khớp, loét do nằm lâu và viêm phổi.
Khuyến cáo về hồi phục chức năng ở bệnh nhân nhồi máu não
• Tất cả các bệnh nhân cần được khám xét để chỉ định phục hồi chức năng.
• Sự phục hồi chức năng cần bắt đầu càng sớm càng tốt, ngay sau khi bệnh nhân vào viện (Nhóm I). Các bệnh nhân tàn phế cần được gửi đến các tổ chức, cơ sở chăm sóc riêng.
• Phục hồi chức năng do đội ngũ các cán bộ y tế nhiều chuyên khoa ở đơn vị tai biến mạch não đảm nhận (Nhóm I).
• Cường độ và thời gian của phục hồi chức năng đối với mỗi bệnh nhân nên được làm tối đa; nên áp dụng những phương pháp phục hồi chức năng mới (ví dụ luyện tập nhắc lại nhiều lần, sử dụng lực..), cần nghiên cứu thêm các phương pháp bổ sung khác (Nhóm II).
• Bệnh nhân tai biến mạch não có di chứng trên lâm sàng cần được hỗ trợ ở nơi họ sống. Cụ thể, họ cần được các bác sĩ cơ sở theo dõi, hưởng các dịch vụ phục hồi chức năng ngoại trú, phòng tránh tái phát và hỗ trợ về mặt chức năng tâm lý xã hội (Nhóm II).